实用临床护理“三基”应知应会.pdf

第一章基础护理1.护理程序包括哪几个步骤？护理程序包括评估、诊断、计划、实施和评价五个步骤。2.资料收集的方法有哪些？观察;交谈;体格检查;查阅相关资料。3.病室适宜的温度、湿度应保持在多少？病室温度一般保持在1822为宜。新生儿及老年患者，室 温保持在2224为宜。(2)病室湿度一般保持在50%60%为宜。4.常用卧位有哪几种?各适用于哪些患者？(1)去枕仰卧位:适用于昏迷或全麻未清醒的患者;椎管内麻 醉或脊髓腔穿刺后的患者。(2)中凹卧位:适用于休克患者。(3)屈膝仰卧位:适用于腹部检查或接受导尿、会阴冲洗的 患者。(4)侧卧位:适用于灌肠、肛门检查及配合胃镜、肠镜检查的 患者;臀部肌内注射的患者。(5)半坐卧位:适用于心肺疾病所引起呼吸困难的患者;胸、腹、盆 腔手术后或有炎症的患者;某些面部及颈部手术后的患者;恢复期体 质虚弱的患者。(6)端坐位:适用于心力衰竭、心包积液、支气管哮喘发作的患者。(7)俯卧位:适用于腰背部检杳或配合胰、胆管造影检查时的患者;脊椎手术后或腰、背、臀部有伤口，不能平卧或侧卧的患者;胃肠胀 气导致腹痛的患者。(8)头低足高位:适用于肺部分泌物引流的患者;行十二指肠引流术的 患者;妊娠时胎膜早破的患者;跟骨或胫骨结节牵引的患者。(9)头高足低位:适用于颈椎骨折作颅骨牵引的患者;颅脑手术后的患 者。(10)膝胸卧位:适用于肛门、直肠、乙状结肠镜检查及治疗的患者;需 矫正胎位不正或子宫后倾的患者;促进产后子宫复原。(11)截石位:适用于会阴、肛门部位检查、治疗或手术的患者，产妇分 娩。5.特殊患者更换卧位时有哪些注意事项？(1)对有各种导管或输液装置者，1应先将导管安置妥当，翻 身后仔细检查，保持导管通畅。(2)颈椎或颅骨牵引者，翻身时不可放松牵引，并使头、颈、躯干保持在同一水平位翻动;翻身后注意牵引方向、位置以及牵引力 是否正确。(3)颅脑手术者，应该取健侧卧位或平卧位，在翻身时要注意 头部不可剧烈翻动，以免引起脑疝，压迫脑干，导致患者突然死亡。(4)石膏固定者，应该注意翻身后患处位置及局部肢体的血 运情况，防止受压。(5)一般手术者，翻身时应该先检查敷料是否干燥、有无脱 落，如分泌物浸湿敷料，应先更换敷料并固定妥当后再行翻身,翻身后注意伤口不可受压。6.约束具使用时有哪些注意事项？(1)严格掌握应用指征，注意维护患者自尊。(2)向患者及家属说明使用约束具的目的、操作要点及注意 事项，以取得理解和配合。(3)约束具只能短期使用，并定时松解，协助患者经常更换体 位。(4)使用时肢体处于功能位置;约束带下需垫衬垫，松紧适宜;密切观察约束部位的皮肤颜色,必要时进行局部按摩,促进血液循环。(5)记录使用约束具的原因、时间、观察结果、护理措施及解 除约束的时间。7.疼痛的评估内容有哪些？疼痛的部位;疼痛的时间;疼痛的性质;疼痛的程 度;疼痛的表达方式;影响疼痛的因素;疼痛对患者的影 响，有无伴随症状等。8,常用的疼痛评估工具有哪些？数字式评定法;文字描述式评定法;视觉模拟评定 法;面部表情测量图。9.如何应用05文字描述法评估疼痛？0级无疼痛。1级轻度疼痛:可忍受，能正常生活睡眠。2级中度疼痛:轻度干扰睡眠，需用止痛药。3级.重度疼痛:干扰睡眠，需用麻醉止痛药。4级剧烈疼痛:干扰睡眠较重，伴有其他症状。5级无法忍受:严重千扰睡眠，伴有其他症状或被动体位。10.压疮分为哪几期?简述其发生的原因。依据其严重程度和侵害深度，可以分为四期:淤血红润期;炎性浸润期;浅度溃疡期;坏死溃疡期。发生原因：(1)局部长期受压力、摩擦力或剪切力的作用。(2)局部经常受潮湿或排泄物刺。(3)石膏绷带和夹板使用不当。(4)全身营养不良或水肿。1L简述机体活动能力的分度。0度:完全能独立，可自由活动。1度:需要使用设备或器械(如拐杖、轮椅)。2度:需要他人的帮助、监护和教育。3度:既需要有人帮助，也需要设备和器械。4度:完全不能独立，不能参加活动。12.简述肌力的分级。0级:完全瘫痪，肌力完全丧失。1级:可见肌肉轻微收缩但无肢体运动。2级:可移动位置但不能抬起。3级:肢体能抬离但不能对抗阻力。4级:能做对抗阻力的运动，但肌力减弱。5级:肌力正常。13.如何为脉搏短的患者测量脉率？为脉搏短细患者测量脉率，应由两人同时测量，一人听心率,另一人测脉率，两人同时开始，由听心率者发出“起”“停”口令,计时1分钟。14.测里血压的注意事项有哪些？(1)定期检测、校对血压计。(2)对需密切观察血压者，应做到四定，即定时间、定部位、定体位、定血压计。(3)发现血压听不清或异常，应重测。(4)注意测压装置(血压计、听诊器)、测量者、受检者、测量 环境等因素引起血压测量的误差，以保证测量血压的准确性。15.测最血压时袖带缠得过松和过紧对血压有何影响？(1)袖带缠得过松，可使气袋呈气球状，有效的测量面积变窄,测得的血压值偏高。(2)袖带缠得过紧，可使血管在未注气前已受压，测得的血压 值偏低。16.何谓潮式呼吸？潮式呼吸是指呼吸由浅慢到深快，然后再由深快到浅慢，经 过一段时间的呼吸暂停(5人-3。秒)，又重复以上的周期性呼吸，周 而复始似潮水起伏。17.冷疗的禁忌部位有哪些?为什么?(1)枕后、耳廓、阴囊处:以防冻伤。(2)心前区:以防引起反射性心率减慢、心房纤颤或房室传导 阻滞。(3)腹部:以防腹泻0(4)足底:以防反射性末梢血管收缩而影响散热或引起一过性 冠状动脉收缩。18.热疗的禁忌证有哪些？(1)未明确诊断的急性腹痛。(2)面部危险三角区的感染。(3)各种脏器出血。(4)软组织损伤或扭伤的初期(48 h内)。(5)皮肤湿疹。(6)急性炎症反应，如牙跟炎、中耳炎、结膜炎。(7)金属移植物部位。(8)恶性病变部位。19.鼻饲前应评估的内容有哪些？(1)胃管是否在胃内且通畅，确定胃管在胃内后方可注入。(2)有无胃储留的现象，若抽出的胃内容物100ml,则暂停 鼻饲。20.正常人24 h尿量是多少?何谓多尿、少尿、无尿？正常人24 h尿量约1 000 2 000 ml,平均1500 ml.多尿:指24h尿量经常超过2 500ml.少尿:指24 h尿量少于400 ml或每小时尿量少于17 ml.无尿:也称尿闭，指24 h尿量少于100 ml或12 h内无尿。21.简述24 h尿标本的采集方法。晨7点排空膀胧，此后的尿液全部收集于一个大的清洁容器内(如 干净的痰孟)，至次日晨7点，将最后一次尿液排人容器内，测量总 量并记于化验单上。(2)将全部标本混合均匀，从中取出20 ml左右的标本，放在洁净干 燥的容器内尽快送检。(3)某些特殊化验，需视具体情况添加防腐剂。22.临床上常见的病理性尿色变化有哪些？(1)血尿:颜色的深浅与尿液中所含红细胞量的多少有关，含 红细胞量多时呈洗肉水色。(2)血红蛋白尿:大量红细胞在血管内破坏，呈浓茶色、酱油样 色。(3)胆红素尿:尿呈深黄色或黄褐色，振荡尿液后泡沫也呈 黄色。(4)乳糜尿:尿液中含有淋巴液，呈乳白色。(5)脓尿:尿液中含有脓液，呈白色絮状浑浊并可见到所含 脓丝。23.急性尿储留的护理措施有哪些?(1)解除原因。(2)促进排尿:对于术后尿储留病人给予诱导排尿，必要时在 无菌操作下导尿，并做好尿管和尿道口的护理。对行耻骨上膀胱 穿刺或行耻骨上膀胱造痿术者，做好膀胱造痿管的护理并保持 通畅。(3)避免膀恍出血:一次放尿量不可超过1000ml,以免引起 膀胱出血。24.尿失禁患者的皮肤护理要点有哪些？(1)保持床单清沽、平整、干燥。(2)及时清洁会阴部皮肤，保持清洁干爽，必要时涂皮肤保护 剂。(3)根据病情采取相应的保护措施，男性患者可采用尿套，女 性患者可采用尿垫、集尿器或留置尿管。25.给药时应遵循哪些原则？(1)按医嘱要求准确给药:严格执行医嘱,对有疑的医嘱应了解 清楚后方可给药，避免盲目执行。(2)严格执行“三查七对”制度。(3)安全正确给药:合理掌握给药时间、方法，药物备好后及 时分发使用。给药前解释并给予用药指导。对易发生过敏反应的 药物，使用前了解过敏史。(4)观察用药反应:药物疗效、不良反应、病人病情变化、对药 物的依赖性、情绪反应等。26.口服给药时，注意事项有哪些?(1)需吞服的药物通常用40 60温开水服下，不要用茶水服药。(2)对牙步有腐蚀作用的药物，如酸类和铁剂，应用吸管吸服 后漱口以保护牙齿。(3)缓释片、肠溶片、胶囊吞服时不可嚼碎。(4)舌下含片应放于舌下或两颊郭膜与牙齿之间待其溶化。(5)抗生素及磺胺类药物应准时服药，以保证有效的血药 浓度。(6)服用对呼吸道黏膜起安抚作用的药物后不宜立即饮水。(7)某些磺胺类药物经肾脏排出，尿少时易析出结晶堵塞肾 小管，服药后要多饮水。(8)一般情况下，健胃药宜在饭前服，助消化药及对胃黏膜有 刺激的药物宜在饭后服，催眠药在睡前服。27。口服铁剂治疗的注意事项有哪些？(1)为减少胃肠道反应，可在饭后或餐中服用，从小剂量开 始，逐渐加至足量。(2)液体铁剂可使牙齿染黑，可用吸管或滴管服之。(3)铁剂可与维生素C;、果汁等同服，以利于吸收;忌与抑制 铁吸收的食物同服。(4)服用铁剂后，大便变黑或呈柏油样。停药后恢复，应向患者说明原因，消除顾虑。按剂量、疗程服药，定期复查相关实验室检查。28.常用的口腔护理溶液有哪几种?各有何作用？生理盐水清洁口腔，顶防感染；1%3%过氧化氢溶液防腐、防 臭，适用于口腔感染有溃烂、坏死组织者1%4%碳酸氢钠溶液碱性溶液，适用于真菌感染0.02%洗必泰溶液清洁口腔，广谱抗菌0.02%吠喃西林溶液清洁口腔，广谱抗菌0.1%醋酸溶液适用于绿脓杆菌感染2%3%n硼酸溶液酸性防腐剂，抑菌0.08%甲硝噢溶液适用于厌氧菌感染29.氧疗分为哪几种类型?各适用于哪类患者？(1)低浓度氧疗:吸氧浓度40%。适用里:低氧血症伴二氧 化碳储留的患者，如慢性阻塞性肺疾病等。(2)中等浓度氧疗:吸氧浓度为40%60%0适用于有明显 通气/灌流比例失调或显著弥散障碍的患者,如肺水肿、心肌梗死、休克等。(3)高浓度氧疗:吸氧浓度60%以上。适用于单纯缺氧而 无二氧化碳储留的患者，如成人呼吸窘迫综合征、心肺复苏后的 生命支持阶段。(4)高压氧疗:指在特殊的加压舱内，以23 kg/平方厘米”的 压力给予100%的氧吸入，如一氧化碳中毒、气性坏疽等。30.简述氧疗的注意事项。(1)重视病因。(2)保持呼吸道通畅。(3)选择合适的氧疗方式。(4)注意湿化和加温。(5)定时更换和清沾消毒，防止污染和导管堵塞。(6)氧疗效果评价。(7)防止爆炸与火灾。31.氧气浓度与氧流量如何进行换算？氧气浓度()=21+4*氧流量(L/min)32,氧气雾化吸入的注意事项有哪些？(1)拍正确使用供氧装置，注意用氧安全，氧气湿化瓶内勿盛 水，以免药液被稀释影响疗效。(2)雾化时指导患者用嘴深长吸气后屏气1-2秒，用鼻呼 气，氧气流量68 L/min.(3)注意观察患者痰液排出情况，雾化后协助患者清洁口腔。33.青霉素过敏性休克的临床表现有哪些？(1)呼吸道阻塞症状:表现为胸闷、气促伴濒死感。(2)循环衰竭症状:表现为面色苍白、冷汗、发给、脉细弱、血 压下降、烦躁不安等。(3)中枢神经系统症状:表现为头晕眼花、面部及四肢麻木、意识丧失、抽搐、大小便失禁等。(4)其他过敏反应表现:可有尊麻疹、恶心、呕吐、腹痛与腹泻等。34.简述青霉素过敏性休克的急救护理措施。(1)立即停药，使患者就地平卧。(z)立即皮下注射0.1%盐酸肾上腺素。0.51mL患者酌减。如症状不缓解，可每隔30min皮下或静脉注射该药0.5ml.(3)氧气吸入。当呼吸受抑制时，应立即进行口对口人工呼吸,并肌内注射呼吸兴奋剂。喉头水肿影响呼吸时，应立即准备气管插管 或配合施行气管切开。(4)抗过敏.(5)纠正酸中毒和遵医嘱给子抗组胺类药物。(6)如发生心搏骤停，立即行心肺复苏。(7)密切观察生命体征、尿量及其他病情变化，注意保暖，并 做好病情动态记录。患者未脱离危险期前不宜搬动。35.静脉穿刺工具如何分类？根据导管置人的血管类型可分为:外周静脉导管、中心静脉 导管。根据导管的长度可分为:短导管、中等长度导管、长导管。36.静脉留置导管如何进行冲管及封管？(1)冲管方法:冲管液通常为生理盐水，采用脉冲式冲洗方 法。外周留置针可使用5 ml注射器进行冲管;picc导管应用 10 ml以上的注射器进行冲管。冲管液的最小量应为导管和附加 装置容量的2倍。(2)封管方法:钢针方法:将针尖留在肝素帽内少许，脉冲式推注封管液剩0.51 ml时，一边推封管液，一边拔针头(推液 速度大于拔针速度)，确保留置导管内充满封管液，使导管内无药 液或血液。无针接头方法:冲管后拔除注射器前将小夹子尽量 靠近穿刺点，夹毕小夹子拔除注射器。37.常见输液反应的临床表现有哪些？(1)发热反应:多发生厂输液后数分钟至1小时。表现为发冷、寒战、发热。轻者体温在38左右，停止输液后数小时内可自行恢 复正常;严重者初起寒战，继之高热，体温可达40以上，并伴有头 痛、恶心、呕吐、脉速等全身症状。(2)急性肺水肿:患者突然出现呼吸困难、胸闷、咳嗽、咳粉红 色泡沫样痰，严重时痰液可从口、鼻腔涌出。听诊肺部布满湿锣 音，心率快且节律不齐。(3)静脉炎:沿静脉走向出现条索状红线，局部组织发红、肿 胀、灼热、疼痛，有时伴有畏寒、发热等全身症状。(4)空气栓塞:患者感到胸部异常不适或有胸骨后疼痛.随即发 生呼吸困难和严重的发给，并伴有濒死感。听诊心前区可闻及响亮的、持续的“水泡音”。38.简述输液中发生急性肺水肿的原因及处理措施。原因：(1)输液速度过快，短时间内输人过多液体，使循环血容量急 剧增加，心脏负荷过重引起。(2)患者原有心肺功能不良。处理措施：(1)立即停止输液并通知医生，进行紧急处理。如病情允许 可使患者端坐，双腿下垂，以减少下肢静脉回流，减轻心脏负担。(2)给子高流量氧气吸人，一般氧流量为68L/min.同时 湿化瓶内加入20%-30%的乙醇溶液。(3)遵医嘱给予镇静、平喘、强心、利尿和扩血管药物。(4)必要时进行四肢轮扎。用橡胶止血带或血压计袖带适当 加压以阻断静脉血流，每510 min轮流放松一个肢体上的止血 带，可有效减少静脉回心血量。症状缓解后，逐渐解除止血带。39.输液中发生空气栓塞时患者应采取何种体位?为什么？应将患者置于左侧卧位，并保持头低足高位。该体位有利于 气体浮向右心室尖部，避开肺动脉人口，随着心脏舒缩，将空气混成 泡沫，分次少量进人肺动脉内，逐渐被吸收。40.甘露醇使用中的注意事项有哪些？严禁作肌内或皮下注射，避免药物外漏引起皮下水肿或 组织坏死。(2)不能与其他药物混合静滴.(3)静脉滴注时,宜用大号针头,250 ml液体应在20 30 min 内静滴完毕。(4)在应用脱水剂的过程中，应密切观察出人量、血压、脉搏、呼吸，做好记录。可使血容量迅速增加，心功能不全及急性肺水肿患者禁用。41.根据红细胞膜上抗原的种类.血型分为哪几种？(1)A型:红细胞膜上只有A抗原者。(2)B型:红细胞膜上只有B抗原者。(3)AB型:红细胞膜上有A,B两种抗原者。(4)o型:红细胞膜上既无A抗原，也无B抗原者。42.成分输血的注意事项有哪些？(1)某些成分血，如白细胞、血小板等(红细胞除外)，存活 期短，以新鲜血为宜，必须在24 h内输入体内(从采血开始 计时)。(2)除血浆和白蛋白制剂外，其他各种成分血在输人前均需 进行交叉配血试验。(3)输血前根据医嘱给予抗过敏药物。(4)如患者在输成分血的同时，还需输全血.则应先输成分 血，后输全血，以保证成分血能发挥最好的效果。43.常见的输血反应有哪些？发热反应;过敏反应;溶血反应;大量输血反应；细菌污染反应;疾病感染等。44.输血中发生过敏反应如何处理？(1)轻度过敏反应，减慢输血速度，给予抗过敏药物。(2)中、重度过敏反应，应立即停止输血，皮下注射0.1%肾上腺素。0.5-1 ml,静脉注射地塞米松等抗过敏药物。(3)呼吸困难者给予氧气吸入，严重喉头水肿行气管切开。(4)循环衰竭者给予抗休克治疗。45.输血中发生溶血反应的原因有哪些?如何处理？原因：(1)输入了异型血。(2)输入了变质血。(3)Rh因子所致溶血。处理措施：(1)立即停止输血，并通知医生。(2)给予氧气吸入，建立静脉通道，遵医嘱给予升压药或其他 药物治疗。(3)将余血、患者血标本和尿标木送化验室进行检验。(4)双侧腰部封闭，并用热水袋热敷双侧肾区，解除肾小管痉 挛，保护肾脏。(5)碱化尿液:静脉注射碳酸氢钠溶液。(6)严密观察生命体征和尿量，插入导尿管，检测每小时尿 量，做好记录。(7)若出现休克症状，应进行抗休克治疗。(8)心理护理:安慰患者，消除其紧张、恐惧心理。46.病情观察主要包括哪些内容？(1)一般情况的观察:发育与体型、饮食与营养状态、面容与表情、体位、姿势与步态、皮肤与黏膜等。(2)生命体征的观察。(3)意识状态的观察。(4)瞳孔的观察。(5)心理状态的观察。(6)特殊检查或药物治疗的观察。(7)分泌物、排泄物及呕吐物的观察。47.如何判断不同程度的意识障碍？(1)嗜睡:最轻程度的意识障碍。患汽者处于持续睡眠状态，但 能被言语或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题,但反应迟钝，停止刺激后又很快人睡。(2)意识模糊:其程度较嗜睡深。表现为定向力障碍，思维和 语言不连贯，可有错觉、幻觉、躁动不安、澹语或精神错乱。(3)昏睡:患者处于熟睡状态，不易唤醒。但能被压迫眶上神 经、摇动身体等强刺激唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺 激后又进入熟睡状态。(4)浅昏迷:意识大部分丧失，无自主活动，对光、声刺激无反 应，对疼痛刺激可有痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。(5)深昏迷:意识完全丧失，对各种刺激均无反应。48.如何判断瞳孔大小？自然光线下，瞳孔直径为2-5 mm,平均为3-4 mm.病理情况下，瞳孔直径小于2 mm为瞳孔缩小，小于I mm为针尖样瞳孔。瞳孔直径大于5 mm为瞳孔散大。49.下肢深静脉血栓形成的临床表现有哪些?如何预防？临床表现：(1)患肢肿胀，伴皮温升高。(2)局部剧痛或压痛。(3)Humans征阳性，作跺关节过度背屈试验可致小腿剧痛。(4)浅静脉扩张。预防措施：(1)适当运动，促进静脉回流。长期卧床和制动患者，加强床 上运动;术后患者早期下床活动;血液处于高凝状态者，可预防性 应用抗凝药物。(.2)保护静脉:长期输液者，应尽量保护静脉，避免在同一部 位反复穿刺。尽量避免在下肢静脉输液。(3)戒烟。(4)进食低脂、高纤维饮食，保持大便通畅。50.护理文件记录应遵循哪些基本原则？(1)及时:护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记、错记，以保证记录的时效性。如因抢救未能及时记录的，应当在 抢救结束后6h内据实补记，并注明抢救完成时问和补记时间。(2)准确:内容真实、无误，记录的时间应为实际给药、治疗、护理的时间。(3)完整:眉栏、页码须填写完整。记录连续，不留空自。每项记录后签全名。(4)简要:重点突出、简洁、流畅，使用医学术语和公认的 缩写。(5)清晰:按要求分别使用红、蓝笔书写，字迹清楚，字体端 正，保持整洁，不得涂改、剪贴和滥用简化字。第二章急诊科L护理人员如何对成批伤员进行快速分诊？常用颜色分诊法，一般分红、黄、绿、黑4种等级。(1)第一优先(红色标志):伤员有生命危险，需立即处理。(2)第二优先(黄色标志):伤员可能有生命危险，需尽早 处理。(3)第三优先(绿色标志):伤员有轻微的损伤，能行走。(4)第四优先(黑色标志):伤员已死亡。2.心脏骤停的临床表现是什么？(1)意识突然丧失或伴有短暂抽搐。(2)大动脉搏动消失。(3)呼吸呈叹息样或断断续续，常发生在心脏骤停后的30秒 内，随后即呼吸停止。(4)心音消失。(5)瞳孔散大。(6)皮肤灰白、发常。3.抢救心脏骤停者的生存链包括哪些？立即识别心脏骤停并启动急救系统。(2)尽早进行心肺复苏，着重胸外按压。(3)快速除颤。(4)有效的高级生命支持。(5)综合的心脏骤停后治疗。4.实施高质量的心肺复苏应包括哪几点？(1)按压速率至少为100次/分。(2)成人按压幅度至少为5 cm;儿童和婴儿的按压幅度至少为胸部前后径的1/3(儿童大约为5cm,婴儿大约为4 cm)(3)保证每次按压后胸部回弹。(4)尽可能减少胸外按压的中断(4 J/kg,但不超过10J/kg或成人最大剂量。6.复苏时常用的药物及给药途径有哪些？常用的药物:血管加压剂，常用肾上腺素、血管加压素和阿 托品;抗心律失常剂，如胺碘酮、利多卡因和硫酸镁;碳酸 氢钠。给药途径:外周静脉途径;骨髓腔途径;气管导管途 径;中心静脉途径。7.急性心肌梗死患者在急诊常规实施的4项处理是什么？(1)给氧，如果氧合血红蛋白饱和度94%,则无需为没有呼 吸窘迫症状的患者补充氧气。(2)硝酸甘油舌下含服、喷雾或静脉滴注。(3)阿司匹林300 mg嚼服。(4)吗啡静注，可镇静止痛，对于发生不稳定型心绞痛的患 者，应谨慎给予吗啡。8.如何对急诊创伤患者进行初始评估？初始评估遵循ABCDE原则。A:固定颈椎及维持呼吸道通 畅.B:维持呼吸及换气功能;C:维持循环及控制出血;D:意识；E:暴露身体检查及控制环境(避免低温)。9.如何实施多发伤的急救护理？多发伤的急救和护理应遵循“先救命，后治伤”的原则，实 施VIPCO程序。V:保持呼吸道通畅和充分给氧;I:输液、输血，扩充 血容量及细胞外液;P：对心泵功能的监测，尽早发现和处理心源性休 克;C:控制出血;O:急诊手术治疗。10.简述电击伤的急救护理措施。(1)立即脱离电源。(2)如心跳呼吸停止，立即心肺复苏。(3)心电监护，及时发现心律失常和高钾血症。(4)局部治疗，创面严格消毒、包扎。(5)预防感染，纠正水、电解质失衡，防治并发症。11.重症中暑患者的紧急降温护理措施是什么？主张物理降温与药物降温联合进行，通常应在lh内使直肠温 度降至38左右。(1)物理降温措施包括:控制室温在22,-250C.o 头部冰枕、冰帽降温。全身降温:冰袋、冰毯,4。生理盐水灌肠、酒精擦浴、静脉输人4液体。(2)药物降温包括:人工冬眠治疗;口服解热剂或使用消炎痛栓;静脉滴注氢化可的松或地塞米松。12.急性中毒的急救原则是什么？(1)立即终止毒物的接触和吸收。(2)清除尚未吸收的毒物。(3)促进已吸收毒物排出。(4)特异性解毒剂的应用。(5)对症治疗。13.治疗有机磷农药中毒患者时如何判断已达到阿托品化？病人表现为：瞳孔扩大且不再缩小。(2)口干，皮肤黏膜干燥。(3)颜面潮红。(4)心率增快，但120次/分。(5)肺部锣音减少或消失。14.解除成人气道异物梗阻的方法有哪些？(1)自救法:自主咳嗽、自行腹部冲击法。(2)膈下腹部冲击法。(3)胸部冲击法。(4)病人昏迷或转为昏迷时启动急救系统并开始CPR.35.气管插管的途径及置入深度？气管插管的途径有:经口气管插管和经鼻气竹插管。气管插管的深度为:经口气管插管;导管尖端至门齿的距 离，通常成人为22 cm 士 2 cm;经鼻气管插管:导管尖端至鼻尖 的距离，通常成人为27 cm 2 cm.第三章内科一、循环系统1.心力衰竭的诱发因素有哪些？(1)感染，以呼吸道感染最常见。(2)心律失常。(3)生理或心理压力过大，如劳累过度、情绪激动等。(4)妊娠和分娩。(5)血容量增加，如钠盐摄入过多，输液或输血过快、过多。(6)其他:治疗不当，风湿性心脏瓣膜病出现风湿活动，合并甲状腺功能亢进或贫血等。2.如何根据患者自觉活动能力判断心功能？(1)心功能1级:患有心脏病，但平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难、心绞痛等症状。(2)心功能2级:体力活动轻度受限。休息时无自觉症状，但 平时一般活动可出现上述症状，休息后很快缓解。(3)心功能3级:体力活动明显受限。休息时无症状，低于平 时一般活动量时即可引起上述症状，休息较长时间后症状方可 缓解。(4)心功能4级:不能从事任何体力活动。休息时亦有心力 衰竭的症状，体力活动后加重。3.简述高血压的诊断和分级标准。高血压的诊断标准：在未服用降压药的情况卜，收缩 压140mmHg和(或)舒张压妻90 mmHg根据血压升高的水平，高血压可分为1,2,3级。高血压1级:收缩压140159 mmHg和(或)舒张压90-99 mmHg;高血压2级:收缩压160179 mmHg和(或)舒张压100109 mmHg;高血压3级:收缩压180 mmHg和(或)舒张压110 mmHg.4.高血压患者日常生活中应注意哪些问题？控制体重。(2)限制钠盆摄入，6g/d,限制高钠食物。(3)补充钙和钾盐。(4)的减少脂肪摄人。(5)戒烟、限酒。(6)适当运动。5.简述典型心绞痛患者发作性胸痛的特点。(1)疼痛主要位于胸骨体上段或中段之后，可波及心前区，常 放射至左肩、左臂内侧、无名指和小指。(2)常为压榨、发闷、紧缩样疼痛。(3)诱因:休力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷、吸烟、心动过速、用力排便等。(4)一般持续 35 mino(5)休息或含服硝酸甘油可以缓解。6.简述心绞痛患者胸痛发作时的护理要点。(1)立即停止活动，卧床休息。(2)给予中等流量氧气吸人。(3)向医生汇报，遵医嘱给予硝酸甘油等药物。(4)安慰患者，解除紧张焦虑心理。(5)观察疼痛特征，必要时描记心电图、心电监护、抽血查 心肌标记物，警惕急性心肌梗死。7.简述华法林抗凝治疗期间的护理要点。(1)严格按医嘱用药，一般侮晚服用1次。(2)富含维生素的食物(如深色蔬菜、蛋黄、猪肝等)将影响华法林的作用，应保持摄入量相对平衡。(3)尽量避免应用增强或减弱抗凝作用的药物，如阿司匹林 等。(4)定期抽血监测国际标准化比值(INR)o(5)自我观察有无出血副作用，如皮下瘀斑瘀点、血尿、便血 等，出现异常及时就诊。8.高血压患者预防直立性低血压的措施有哪些？(1)告诉患者直立性低血压的表现为头晕、乏力、心悸、出汗、恶心、呕吐等，在联合用药、服首剂药物或加量时应特别注意。(2)指导患者预防直立性低血压的方法:避免长时间站立;改变 姿势，特别是从卧、坐位起立时动作宜缓慢;服药时间可选在平静休 息时，服药后继续休息一段时间再下床活动;避免用过热的水洗澡或 蒸汽浴;不宜大量饮酒。(3)指导患者在直立性低血压发生时应采取头低足高位平 臣卜，可抬高下肢超过头部，以促进下肢血液回流。9.简述冠心病患者的二级预防措施。包括五个方面：(1)指服用阿司匹林等抗血小板聚集的药物和抗心绞痛治疗。(2)应用日受体阻滞剂和控制血压。(3)控制血脂水平和戒 烟。(4)控制饮食和治疗糖尿病。(5)患者及家属教育和体育锻炼。10.简述心脏介入术后病人的一般护理措施。(1)饮食:给予清淡易消化饮食，避免生冷及产气食物。(2)制动:卧床休息，保持穿刺侧肢体制动624 h(3)卧床期间做好生活护理与基础护理。(4)观察伤口及末梢循环 状况。(5)观察体温变化，必要时遵医嘱使用抗生素。(6)观察有无尿储留、腰酸、腹胀等负性效应，给予对症处理。二、呼吸系统1.简述采集痰标本的方法。(1)自然咳痰法:最常用，一般清晨醒后用清水漱口数次，用 力咳出深部第一口痰盛于无菌容器中，也可采用生理盐水雾化吸 人或口服祛痰剂，以协助排痰。(2)环甲膜穿刺法。(3)经纤维支气管镜用防污染法采样。(4)气管切开病人可直接经气管切开处吸取痰标本。2.简述痰液观察的内容。(1)痰量:每日痰量超过100 ml为大量痰，提示肺内有慢性 炎症或空腔性化脓性病变。(2)颜色及性状:正常人偶有少量白色痰或灰白色黏痰;黄脓 痰提示化脓性感染;红色或红棕色痰常因含血液或血红蛋白所致，常见于咯血;铁锈色痰多因血红蛋白变性所致，常见于肺炎球菌性 肺炎;棕褐色痰见于阿米巴肺脓肿;粉红色泡沫痰提示急性左心衰 竭；烂桃样痰见于肺吸虫病;灰黑色痰因吸人大量煤炭粉末或长期 吸烟所致。(3)气味:痰液恶臭提示有厌氧菌感染。3.简述体位引流的概念和适应证。体位引流是利用重力作用使肺、支气管内分泌物排出体外，因而又称为重力引流。适用于支气管扩张、肺脓肿等有大量痰液而 排出不畅者。4.咯血窒息先兆的护理要点是什么？(1)一旦出现窒息先兆征象，应立即取头低脚高俯卧位，面部 侧向一边.轻拍背部，迅速排出在气道和口咽部的血块，或直接刺 激咽部以咳出血块。(2)必要时用吸痰管进行机械吸引，并高浓度氧疗。(3)做好气管插管或气管切开的准备工作，以解除呼吸道 阻塞。5.简述缓解支气管哮喘急性发作的药物。缓解支气管哮喘急性发作的药物有:B受体激动剂、茶碱类和 抗胆碱类药。6.简述支气管哮喘定量气雾剂的使用方法。(1)打开盖子，摇匀药液。(2)深呼气至不能再呼时张口用双唇将咬口包住。(3)深慢的方式经口吸气，同时以手指按压喷药。(4)吸气末屏气10秒，然后缓慢呼气。(5)如重复使用，需休息1-3 min后使用;如药物内含有激素，使用后需漱口。7.简述1型呼吸衰竭和II型呼吸衰竭的给氧原则。(1)I型呼吸衰竭可给子高浓度(35%)吸氧。(2)II型呼吸衰竭应给予低浓度(35%)吸氧。8.简述慢性阻塞性肺疾病并有肺动脉高压患者的家庭氧疗。(1)患者了解家庭氧疗的目的、必要性及注意事项。(2)鼻导管持续低流量吸氧，吸氧流量1-2 L/min,每天吸 氧15h以上。(3)注意安全:防火。(4)氧疗装置定期清洁、消毒。9.简述慢性阻塞性肺疾病患者缩唇呼吸的要点。(1)闭嘴经鼻吸气。(2)缩唇(吹口哨样)缓慢呼气(3)吸气与呼气时间比1:2或1:3(4)呼气流量以能使距口唇15-20 cm处并与口唇等高的蜡 烛火焰微微倾斜而不熄灭为宜。10.简述结素的纯蛋白衍化物实验结果的判断方法。通常取纯蛋白衍化物稀释液在前臂掌侧做皮内注射，注射后 48-72 h测皮肤硬结直径，如硬结直径毛20mm或局部有水泡和淋巴管炎为 强阳性。三、消化系统1.简述肝性脑病的诱发因素。高蛋白饮食，上消化道出血，快速利尿，大量放腹水，感染,其他如大量输液、便秘、镇静催眠药、低血糖、麻醉和手术等。2.减少肝性脑病患者肠内毒物的生成和吸收的措施有哪些？(1)饮食:开始数天内禁食蛋白质，食物以碳水化合物为主，供 给足量的维生素。神志清楚后可逐渐增加蛋白质。(2)灌肠或导泻;可用生理盐水或弱酸性溶液灌肠，或口服硫 酸镁等导泻，以清除肠内积食、积血和其他含氮物。(3)抑制肠道细菌生长:口服新霉素或甲硝哇等。3.简述肝硬化腹水的护理。(1)功体位:卧床休息，抬高下肢，大量腹水者可取半卧位。(2)避免腹内压骤增:如剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等。(3)限制水钠摄入:低盆或无盐饮食，钠限制在每天500-800 mg,进水量限制在每天1000 ml左右。(4)用药护理:使用利尿剂时注意维持水、电解质和酸碱平衡。利尿速度不宜过快，以每天体重减轻不超过0.5kg为宜。(5)病情观察:观察腹水和下肢水肿的消长，准确记录出入量,测量腹围、体重。监测血清电解质和酸碱度的变化。(6)皮肤护理;保持皮肤清洁,水肿部位交替使用气垫,勤翻身;皮肤痰痒者可用硼酸水涂擦，剪短病人指甲，防止抓伤;保持床铺的 干燥平整，防止擦伤。(7)腹水量大需要腹腔穿刺放腹水的患者应做好放腹水的护理。4.减少胰腺外分泌的措施是什么?(1)禁食及胃肠减压。(2)抗胆碱药，如阿托品山葭若碱等。(3)H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。(4)胰升糖素、降钙素和生长抑素。5.简述消化道出血病人出血量的估计。(1)大便隐血实验阳性提示每天出血量大于5-10 mlo(2)出现黑便表明出血量在5070 ml以上。(3)胃内积血量达250-300 ml时可引起呕血。(4)1次出血量在400 ml以下一般不引起全身症状。(5)出血量超过400500 ml可出现头晕、心悸、乏力等 症状。(6)出血量超过1 000 rnl,临床即出现急性周围循环衰竭的 表现，严重者引起失血性休克。6.简述消化性溃疡的主要临床表现特点及并发症。临床特点:多数消化性溃疡有慢性过程、周期性发作和节律性 上腹痛的特点。并发症:出血、穿孔、幽门梗阻、癌变。7.简述经内镜逆行胰胆管造影术(FRCP)术后并发症的观察。(1)急性胰腺炎:行ERCP术后出现血清淀粉酶升高，超过正 常值3倍且伴有急性胰腺炎的临床表现，如腹痛、恶心、呕吐、白胞 数升高等。(2)出血:分为即时性出血和迟发性出血，即时性出血是ERCP术中的出血;迟发性出血是术后24 h或数天甚至数周发生 出血。(3)穿孔:行ERCP的患者如果出现剧烈腹痛、大汗淋漓、面 色苍自等症状，应警惕穿孔的可能。(4)胆道感染:发生感染的患者可表现为高热、血象升高等 症状。四、泌尿系统1.简述经皮肾脏穿刺活检术术后护理。(1)术后常规按压穿刺部位5 min,穿刺点贴无菌敷料，腹带 加压包扎。(2)协助患者仰卧硬板床，腰部制动6-8 h,卧床休息24 h.(3)密切观察有无腹痛、腰痛，监测生命体征及尿色。(4)嘱患者多饮水，以免血块堵塞尿路。并留取第一次尿液 送检。(5)必要时应用止血药和抗生素，防止出血和感染。(6)指导患者1个月内避免剧烈运动或负重。2.简述优质低蛋白饮食的原则。慢性肾脏疾病患者肾小球滤过率(GFR)50 ml/min时，应给予优质低蛋白饮食，蛋白质摄入量低于0.8g/(kg.d),其中50%60%为富含必需氨基酸的动物蛋白，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼肉等。(2)随GFR下降，蛋白质摄人量相应减少。GFR 20-50 ml/min,蛋白质摄入量为 0.6 0.8 g/(kg.d);GFR 20 ml/min,蛋白质摄入量为 0.40.6 g/(kg.d).(3)此外，要注意尽量减少食用植物蛋白如花生、豆类等，米 面中的植物蛋白设法去除，如部分采用麦淀粉作为主食。3.简述急性肾炎患者的休息与活动指导。(1)急性期绝对卧床休息，症状比较明显者卧床休息4 一 6 周.待水肿消退、肉眼血尿消失、血压恢复正常后，方可逐渐增加 活动量。(2)病情稳定后从事轻体力活动。(3)1-2年内避免重体力活动和劳累。4.简述慢性肾衰竭患者的饮食原则。(1)供给足够的热量，以减少体内蛋白质的消耗。每天供应 的总热量为126 kJ/Kg,并主要由碳水化合物和脂肪供给。(2)根据GFR(肾小球滤过率)凋整蛋白质的摄入量。GFR 50 ml/min时即应子以优质低蛋自饮食。(3)注意供给富含维生素C和B族维生素的食物。(4)膳食中无机盐的供给要随病情变化及时调整，出现浮肿 及高血压要适当限制食盆的摄入量，一般应低于3g/d。血钾升 高、尿量减少(:左锁骨巾线剑突水平处;胸导(C):胸 骨左缘第4肋问。2.应用心电监护导联的注意事项有哪些？入ICU后即行12导联常规心电图记录，作为综合分析心 脏电位变化的基础。(2)放置监护导联电极时，必须留出并暴露一定范围的心前 区，以不影响做常规导联监测和除颤时放置电极板。(3)放置电极前应清洁局部皮肤，以免影响心电监测效果。(4)应选择最佳的监护导联，以获得清晰的心电图波形。(5)注意避免各种干扰所致的伪差。3.心电监护仪心电波形的观察要点有哪些？(1)观察心电图是否有P波,P波是否规则出现，形态、高度和 宽度有无异常。(2)观察QRS波形是否正常，有无漏搏。(3)观察ST段有无抬高或者降低，如有异常发现及时行床边 心电图检查以明确有无心肌缺血或心肌梗死的发生。(4)观察T波是否正常。(5)注意有无异常波形出现。(6)根据病情需要设置报警范围，出现报警时需及时明确原 因，及时处理。4.使用血管活性药物的注意事项有哪些?(1)使用血管活性药物需用微量注射泵。(2)严密监测生命体征。根据血压、心率等参数的变化，随时 调整血管活性药物的输入速度和浓度。(3)血管活性药物应尽量从中心静脉输入。(4)不要与测量中心静脉压及其他静脉补液在同一静脉 管路。(5)加强对输注部位的观察，避免药液渗漏至血管外。(6)同时使用多种药物时，应注意药物的配伍禁忌。5.如何预防和处理人工气道的意外拔管？(1)正确地固定气管插管和气管切开管，每日检查，并及时更 换固定胶布或固定带，气管一切开管固定带应系方结，固定节应 系紧，与颈部的间隙不应