福建省住院医师规范化培训-＜循证医学＞考试题.doc

遵循证据是EBM的核心思想。
EBM的概念：慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究依据制定出病人的治疗措施。
广义EBM：包括一切医疗卫生服务的循证实践。
循证临床实践（EBCP）是临床医生在临床实践中针对具体患者提出和发现问题，并进行查证用证的过程。
EBCP三要素（临床经验/最佳证据/患者）。
证据：医疗决策的依据，依据的优劣决定决策的成败。
证据分类：1、原始研究证据：观察性研究（队列研究，病例-对照研究，横断面调查，描述性研究，病例系列，个案报告）、试验性研究（随机对照试验，非随机同期对照试验，交叉试验，前后对照试验）2、二次研究证据：系统评价，临床实践指南，临床决策分析，卫生技术评估，卫生经济学研究
证据分级：一级：所有随机对照试验的系统评价/Meta-分析
二级：单个的样本量足够的RCT结果
三级：设有对照组但未用随机方法分组
四级：无对照的病例观察 五级：专家意见
最佳证据：系统评价
二分变量（dichotomous)：比值比（Odds Ratio, OR） 危险比（Risk Ratio, RR），或称相对危险度（Relative Risk, RR） 危险差（Risk Reduction, RD），或称绝对危险减少（Absolute Risk Reduction, ARR） 需要治疗的病人数（Number Needed to Treat, NNT）
连续变量（Continuous）：均数差（Mean Difference, MD）
Risk=发生某事件的人数÷观察的总人数 -----实际上指某事件的发生率
odds=发生某事件的人数÷未发生某事件人数
诊断/筛查研究的指标：Sen/Spe/Acc/+PV/-PV
诊断试验 金标准 合计
有病 无病
是 A B A+B
否 C D C+D
合计 A+C B+D A+B+C+D
敏感度：真阳性率，A/(A+C)
特异度：真阴性率，D/(B+D)
准确度：(A+D)/(A+B+C+D)
阳性预测值：全部阳性中真阳性的比例， A/(A+B)
阴性预测值：全部阴性中真阴性的比例， D/(C+D)
受患者集中程度影响：大医院都是阳性的
诊断研究：似然比(LR)
阳性似然比(+LR):真阳性率/假阳性率,阳性时患病与不患病机会之比
阴性似然比(-LR):假阴性率/真阴性率,阴性时患病与不患病机会之比
预后研究的指标：发病率:一定期间人群新发病例频率
患病率:特定时间内新旧病例数/同期平均人口
中位生存时间:50%随访者死亡所需随访时间
生存率:一段时间后存活的病例数/总例数
生存曲线:预后随时间变化的情况
循证临床实践的步骤：问题构建、检索证据、评价证据、应用证据、后效评价
问题的类型：治疗问题，诊断问题，病因问题，预后问题
背景问题：关于疾病的一般知识的问题
前景问题：在诊治患者时遇到的特殊问题
问题的构建（PICO）：患者/人群、干预措施、对照、结果
EBM证据资源的特点：
*根据PICO原则清楚表述临床问题
*纳入标准明确
*严格评价临床研究的质量和可靠性
*对临床问题分级给出推荐处理意见
*以电子版形式推出，检索方便，层次分明，及时更新
Cochrane Library*, UpTodate, EBM Guideline，Tripdatabase，ACP Journal Club, MD consult，PubMed (Medeline)*，Embase，CBM，CNKI，VIP，中华医学会《西文文献全文数据库》
证据检索
根据问题选择文献类型，检索的数据库，检索方法（以PubMed为例，根据PICO选取检索词，MeSH和text word，布尔算子，Clinical Queries）
证据的内部真实性（偏倚bias的概念），证据统计学意义和临床意义（效应值ES及其精确度），临床适用性
偏倚：临床研究在设计、实施或分析环节存在的系统偏差，导致研究结果与真值不同
研究设计类型：系统评价、随机对照试验、非随机对照试验、队列研究、病例系列、专家意见
系统评价：指针对某一具体临床问题，系统、全面地收集所有临床研究，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成(Meta-分析），得出综合可靠的结论。
meta分析：通过综合多个目的相同且相互独立的研究结果，以提供量化结果来回答根据临床情况提出的研究问题，这是目前进行系统评价的一种研究手段和方法。
临床意义：系统评价可以用、也可以不用meta分析，标以meta分析的文献可能做过系统全面的检索（此时可以说是系统评价），也可能没有。
临床实践指南：最好的研究证据付诸临床实践的桥梁
由官方机构或学术团体组织制作
针对某一种常见的疾病或临床问题，通过全面收集并严格评估现有各种诊疗 措施的研究证据，提出指导性的建议
在深入研究证据的基础上提出的，因此也称为循证指南
需要各方面的专家，工作量大
不做证据说明的指南只能算专家意见，可靠性差
证据和推荐强度的分级：
Ⅰa 从随机对照试验的Meta分析获得的证据
Ⅰb 从至少一项随机对照试验获得的证据
Ⅱa 从至少一项设计很好的非随机对照试验获得的证据，包括Ⅱ期临床试验和病例-对照研究
Ⅱb 证据来自至少一项其他类型设计很好的准试验研究，即研究中没有安排好的干预措施，包括观察研究
Ⅲ 证据来自很好设计的非试验的描述性研究
证据来自随机对照试验的Meta分析或Ⅱ期临床试验，但这些证据只有文摘的形式发表
Ⅳ 证据来自专家委员会的报告或意见 和/或 有名望权威的临床经验
BCSH 指南: 建议级别
A 级建议：证据水平Ⅰa、Ⅰb 建议的依据是：至少一项针对特定问题所做的随机对照试验，试验的质量高，而且结果一致
B 级建议：证据水平Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ 建议的依据是：针对建议主题做的、完成较好的临床试验，但不是随机对照试验
C 级建议：证据水平Ⅳ 证据来自专家委员会的报告 和/或 有名望权威的临床经验
系统评价的制作过程：
选题，拟定纳入标准和排除标准，检索，确定纳入的试验，评价纳入试验的方法学质量，抽取试验的结果数据，汇总分析，讨论总结
Cochrane系统评价：国际性的非盈利机构，减少有关的利益冲突
专业制作、保存、传播系统评价
多学科协作完成（临床专业人员、临床流行病学家、统计学家、信息学家）
统一的制作程序和标准
定期更新
具有权威性，被广泛应用（包括临床医生、政府部门和医药厂家）
国际Cochrane 协作网：以英国已故著名流行病学家和内科医师Archie Cochrane 命名，是一个非赢利性的国际组织，制作、更新、保存和传播干预措施的系统评价，网址：www.cochrane.org
1. 循证医学:慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究依据制定出病人的治疗措施。
2. 遵循证据是EBM的核心思想。
3. 狭义EBM：循证临床实践；广义EBM：包括一切医疗卫生服务的循证实践。
4. 循证临床实践（EBCP）三要素：患者意愿、临床医生地专业知识和研究证据。
5. 临床研究作为医学证据（按研究内容分类）：
a关于病因的临床研究；b关于诊断或筛查的临床研究；
c关于治疗或干预的临床研究；d关于预后的临床研究。
6. 证据的分类：原始研究证据、二次研究证据
7. 二次研究证据：系统评价，临床实践指南，临床决策分析，卫生技术评估，
卫生经济学研究
8. 证据分级（干预的临床研究）
一级：所有随机对照试验的系统评价/Meta-分析
二级：单个的样本量足够的RCT结果
三级：设有对照组但未用随机方法分组
四级：无对照的病例观察
五级：临床经验，专家意见
9. 研究设计（依证据级别）
治疗性实验
诊断
病因
预后
系统评价
随机对照试验
非随机的对照试验
队列研究（观察）
无对照的病例系列
个案报告
系统评价
队列研究
系统评价
随机对照试验
队列研究
病例-对照研究
系统评价
队列研究
病例-对照研究
10. 系统评价是最高级别的证据。
11. 需要治疗的病人数（Number Needed to Treat, NNT）：指获得（或避免）1个事件需要治疗的病人数。NNT越大，效应值越小
12.循证临床实践的步骤方法:A.发现和提出临床问题；B.检索相关研究证据；C.对证据的真实性和重要性进行评价；D.应用当前最佳证据指导具体患者的临床决策;E.决策效果评估。
13.临床问题的类型：治疗问题、诊断问题、病因问题、预后问题。
14.证据来源：a、PubMed 或 Medline ；b、EMBASE；
c、Cochrane Library即（Cochrane临床试验中心登记库）；
d、中国期刊数据库：中国医院知识仓库（CHKD）、维普资讯、中国生物医学文献数据库光盘版（CBMdisc ）

15.
诊断试验
金标准

合计
有病
无病
是
A
B
A+B
否
C
D
C+D
合计
A+C
B+D
A+B+C+D
敏感度：真阳性率，A/(A+C)
特异度：真阴性率，D/(B+D)
准确度：(A+D)/(A+B+C+D)
阳性预测值：全部阳性中真阳性的比例， A/(A+B)
阴性预测值：全部阴性中真阴性的比例， D/(C+D)
阳性似然比(+LR):真阳性率/假阳性率,阳性时患病与不患病机会之比
阴性似然比(-LR):假阴性率/真阴性率,阴性时患病与不患病机会之比
16.查找文献——检索词及其应用：MeSH ：美国国立图书馆索引用的标准词、文本词：text word，实际在文献中出现的词、Boolean Operator（布尔算子）
17.在哪里检索文献 ：Cochrane Library 、PubMed Clinical Queries 、Clinical Evidence ()、ACPJC (www.acpjc.org)、Bandolier (www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/)、Centre for Evidence Based Medicine ()。
18.PICO ： P: Patients / Participants 患者/人群；
I: Intervention / Exposure 干预/暴露因素；
C: Comparison 对照；
O: Outcome 结果。
19.评价过程——三个问题 ：
① 值得看研究结果吗（可靠性）？
② 如果是，那么研究结果是什么（效应值及其精确度）？
③ 这些结果适合于你的病人吗？
20.关于偏倚: ① 偏倚与抽样误差不同，不能通过增加样本量而减少
②它是临床研究在设计、实施或分析环节存在的系统偏差，导致研究结果与真值不同
③偏倚可能夸大或者低估干预措施的效果、某种危险因子的作用以及某种关系的程度

21.效应值（effect size): 相对危险度（relative risk, RR），95% 可信区间（CI）、需要治疗的病人数（Number needed to treat, NNT）、均数差（Mean difference, MD），95% CI。
22．研究设计类型：系统评价、随机对照试验、非随机对照试验，队列研究、病例系列、专家意见。

23.偏倚的类型：选择偏倚、执行偏倚、脱漏偏倚、检测偏倚。
24．二分变量：
Ø 比值比（Odds Ratio, OR）
Ø 危险比（Risk Ratio, RR），或称相对危险度（Relative Risk, RR）
Ø 危险差（Risk Reduction, RD），或称绝对危险减少（Absolute Risk Reduction, ARR）
Ø 需要治疗的病人数（Number Needed to Treat, NNT）
连续变量：均数差（Mean Difference, MD）
25.作为病因的标准：①暴露在前，结果在后；②有量效关系；
③去暴露和再暴露研究；④其他研究的情况；
⑤生物学解释。

26.系统评价的概念: 指针对某一具体临床问题，系统、全面地收集所有临床研究，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成(Meta-分析），得出综合可靠的结论。
27.Meta-分析的概念：通过综合多个目的相同且相互独立的研究结果，以提供量化结果来回答根据临床情况提出的研究问题，这是目前进行系统评价的一种研究手段和方法。
28.为什么做系统评价？
①解决信息多、时间少的问题；对RCT的质量和结果有评价，结论可靠性增加；经过meta分析，有综合的结果。
②综合多个样本量较小的试验结果，使权重增加。
③前人工作的总结——为进一步的研究提供线索
29.国际Cochrane 协作网:制作、更新、保存和传播干预措施的系统评价, www.cochrane.org
30.95% CI 指对每一项研究估计的效应值的分布范围，人们有95%的把握认为效应真值是在此区间之内。
31.可信区间是指真实的效应值所分布的范围，范围越小，说明对真实效应值的估计越精确。
32. 危险度：结局事件的发生概率。
相对危险度（RR）：病因暴露组的发病率与未暴露组发病率的比值，或治疗组与对照组不良反应的发生率之比。
比值比（OR）：病例组研究因素的暴露比值与对照组的暴露比值之比。
归因危险度（AR）：病因暴露组的发病率减去非暴露组的发病率所得的差值，表明这一部分患者发病是除了对照组本身发病率后，为被研究的病因引起疾病的净效应，亦称之为绝对危险度。
可信区间（CI）：判断所设计的临床观察指标的真实范围，常计算95%可信区间。
精确度：可信区间的宽度，为可信区间的上限与下限的差值，宽度越小则精确度越高。
事件发生率：药物不良反应率、发病率、患病率等。试验组事件发生率（EER）对照组事件发生率（CER）
绝对危险度增加率（ARI）：试验组对药物不良反应或严重事件发生率的绝对差值。
相对危险度增加率（RRI）：
出现一例不良反应需要处理的病例数（NNH）：一定的时间内，对患者用某种防治措施，相对于对照组来说，出现一例不良反应需要处理的病例数。
敏感度（Sen）：标准诊断方法确诊的病例组中经诊断性试验查出阳性人数的比例，即真阳性率。
特异度（Spe）:指标准诊断方法确诊无病的对照组中经诊断试验检出阴性结果的人数比例，即真阴性率。
准确度Acc：诊断性试验的全部真阳性者和真阴性者占受试对象总和和比例。
阳性预测值+PV：诊断性试验的全部阳性例数中真阳性所占的比例。
阴性预测值-PV：诊断性试验的全部阴性例数中真阴性所占的比例。
患病率Prev：特定的时间点、某一人群中，患某种疾病的人的比例。
似然比LR：诊断性试验综合评价的理想指标，综合了敏感度与特异度的临床意义，用于计算阳性或阴性试验结果的患病概率。
阳性似然比+LR：出现在金标准确定有病的受试者阳性试验结果与出现在无病受试者阳性试验结果的比值，即真阳性率与假阳性率之比值。
阴性似然比-LR：
实验组的发生率EER：实验组中某事件的发生率，对照组发生率：对照组中某事件的发生率。
相对危险度降低率CER：与对照组相比，治疗组结局时间发生减少的百分比。
绝对危险度降低率ARR：治疗组和对照组结局事件发生概率的绝对差值。
需要治疗的患者数NNT：为挽救一例患者免于发生严重不良反应结局事件，需要治疗的患者总数。
中位生存时间：研究中50%患者死亡所需随访的时间。
生存率：从疾病临床过程的某一点开始，一段时间后存活的病例数占观察例数的百分比。
33. 临床证据、临床资源的共同点：1.根据PICO原则清楚表述临床问题；2.纳入标准明确，文献检索全面；3.严格评价临床研究的质量和可靠性；4.对临床问题，分级给出推荐处理意见；5.以电子版形式推出，检索方便，层次分明，及时更新。
34. 循证防治的临床实践步骤：1.根据患者情况，提出临床防治性问题并转换成可以回答的问题；2.用恰当的主题词进行相关防治性研究证据的检索；3.单个防治研究证据的结果是否真实可靠？；4.单个防治研究证据结果是什么？；5.如何将单个防治性研究证据结果用于自己的患者？
35. 评价证据：1.证据的内部真实性；2.证据统计学意义和临床意义：效应性、精确性；3.临床适用性。
36. 意向性治疗分析ITT：是指在最后资料分析中包括所有纳入随机分配的患者，不管是否最终接受研究最初分配给他的治疗。
37. 病因和不良反应研究的设计类型：1.随机对照试验RCT；2.队列研究；3.病例-对照研究。
38. 病因研究的评价：1.研究开始时，试验组和对照组是否具有相似的预后？①两组人群中，与预后相关的暴露因素是否相似？在分析中是否进行了校正？②如果该研究为病例-对照研究，则两组人群的暴露因素的测定方法是否相同？2.研究开始后，试验组和对照组的预后是否仍然具有一致性？①两组对于结局的测量方法是否一致？是否采取了盲法？②是否有足够的对象完成了随访？
39. 诊断研究的评价：诊断性试验结果是否真实？1.诊断试验是否包括了适当的疾病谱？与临床实际相似吗？2.诊断试验是否与金标准进行了独立的盲法比较？3.是否每个被检者都经过金标准检查？
40. 预后因素包括：1.人口统计学特色、年龄、性别；2.疾病相关性、病理分型、疾病分期等；3.并发症。
41.预后研究的设计类型：队列研究、病例-对照研究。
42. 预后研究的评价：预后性研究结果是否真实：1.样本人群是否具有代表性？2.观察样本是否具有同质性？3.随访的病例数是否完全？4.终点判断是否客观？有无偏移？
43. 临床实践指南的制定过程：1.明确目的和意义；2.成立指南制定小组；3.检索证据；4.证据分级，制定不同的推荐强度，形成指南；5.对指南草案进行评审；6.发表与执行；7.周期性地回顾和更新指南。

循证医学：慎重、准确和明智地应用当前最佳的临床研究证据，对患者的医疗作出临床决策。
广义循证医学：包括一切医疗卫生服务的循证实践。
循证医学的三大要素：患者意愿、临床医生地专业知识和研究证据。
证据分类：研究作为医学证据按研究内容分类：
1.关于病因的临床研究；2.关于诊断与筛查的临床研究3.关于治疗与干预的临床研究4.关于预后的临床研究。
证据分级：老5级ⅠⅡⅢⅣⅤ；新5级12345级。
1.基于RCT的系统评价或meta分析是最高级别证据
2.单个RCT
3.设计良好的观察性研究（前瞻性研究的证据强度大于回顾性研究）
4.基础研究，包括实验室指标，动物研究或者人体生理学研究
5.临床经验
1a同质性RCT的系统评价
1b就可信区间窄的单个RCT
1c观察结果全或无
2a同性质的队列研究系统评价
2b单个队列研究
2c结局性研究
3.对照研究
4.系列病例报告
5.缺乏严格评价的专家意见
危险度：结局事件的发生概率。
相对危险度（RR）：病因暴露组的发病率与未暴露组发病率的比值，或治疗组与对照组不良反应的发生率之比。
比值比（OR）：病例组研究因素的暴露比值与对照组的暴露比值之比。
归因危险度（AR）：病因暴露组的发病率减去非暴露组的发病率所得的差值，表明这一部分患者发病是除了对照组本身发病率后，为被研究的病因引起疾病的净效应，亦称之为绝对危险度。
可信区间（CI）：判断所设计的临床观察指标的真实范围，常计算95%可信区间。
精确度：可信区间的宽度，为可信区间的上限与下限的差值，宽度越小则精确度越高。
事件发生率：药物不良反应率、发病率、患病率等。试验组事件发生率（EER）对照组事件发生率（CER）
绝对危险度增加率（ARI）：试验组对药物不良反应或严重事件发生率的绝对差值。
相对危险度增加率（RRI）：
出现一例不良反应需要处理的病例数（NNH）：一定的时间内，对患者用某种防治措施，相对于对照组来说，出现一例不良反应需要处理的病例数。
敏感度（Sen）：标准诊断方法确诊的病例组中经诊断性试验查出阳性人数的比例，即真阳性率。
特异度（Spe）:指标准诊断方法确诊无病的对照组中经诊断试验检出阴性结果的人数比例，即真阴性率。
准确度Acc：诊断性试验的全部真阳性者和真阴性者占受试对象总和和比例。
阳性预测值+PV：诊断性试验的全部阳性例数中真阳性所占的比例。
阴性预测值-PV：诊断性试验的全部阴性例数中真阴性所占的比例。
患病率Prev：特定的时间点、某一人群中，患某种疾病的人的比例。
似然比LR：诊断性试验综合评价的理想指标，综合了敏感度与特异度的临床意义，用于计算阳性或阴性试验结果的患病概率。
阳性似然比+LR：出现在金标准确定有病的受试者阳性试验结果与出现在无病受试者阳性试验结果的比值，即真阳性率与假阳性率之比值。
阴性似然比-LR：
实验组的发生率EER：实验组中某事件的发生率，对照组发生率：对照组中某事件的发生率。
相对危险度降低率CER：与对照组相比，治疗组结局时间发生减少的百分比。
绝对危险度降低率ARR：治疗组和对照组结局事件发生概率的绝对差值。
需要治疗的患者数NNT：为挽救一例患者免于发生严重不良反应结局事件，需要治疗的患者总数。
中位生存时间：研究中50%患者死亡所需随访的时间。
生存率：从疾病临床过程的某一点开始，一段时间后存活的病例数占观察例数的百分比。
循证临床实践的步骤：1.发现和提出临床问题；2.检索相关研究证据；3.对证据的真实性和重要性进行评价；4.应用当前最佳证据指导具体患者的临床决策。5.决策效果评估。
初始问题的构建
临床问题常常被分解为4各部分：PICO：P:患者/人群；I：干预措施或暴露因素；C：对照；O：结果。
临床问题包括：1.病因问题；2.诊断问题；3.防治问题；4.预后问题。
临床证据、临床资源的共同点：1.根据PICO原则清楚表述临床问题；2.纳入标准明确，文献检索全面；3.严格评价临床研究的质量和可靠性；4.对临床问题，分级给出推荐处理意见；5.以电子版形式推出，检索方便，层次分明，及时更新。
循证防治的临床实践步骤：1.根据患者情况，提出临床防治性问题并转换成可以回答的问题；2.用恰当的主题词进行相关防治性研究证据的检索；3.单个防治研究证据的结果是否真实可靠？；4.单个防治研究证据结果是什么？；5.如何将单个防治性研究证据结果用于自己的患者？。
评价证据：1.证据的内部真实性；2.证据统计学意义和临床意义：效应性、精确性；3.临床适用性。评价过程：1.值得看研究结果吗？2.如果是，那么研究结果是什么？3.这些结果适用于你的病人吗？
意向性治疗分析ITT：是指在最后资料分析中包括所有纳入随机分配的患者，不管是否最终接受研究最初分配给他的治疗。
方案分析PP示通过将研究对象限定于那些完全遵循医嘱者来确定最终资料进入分析的人数。
病因和不良反应研究的设计类型：1.随机对照试验RCT；2.队列研究；3.病例-对照研究。
病因研究的评价：1.研究开始时，试验组和对照组是否具有相似的预后？①两组人群中，与预后相关的暴露因素是否相似？在分析中是否进行了校正？②如果该研究为病例-对照研究，则两组人群的暴露因素的测定方法是否相同？2.研究开始后，试验组和对照组的预后是否仍然具有一致性？①两组对于结局的测量方法是否一致？是否采取了盲法？②是否有足够的对象完成了随访？
诊断研究的评价：诊断性试验结果是否真实？1.诊断试验是否包括了适当的疾病谱？与临床实际相似吗？2.诊断试验是否与金标准进行了独立的盲法比较？3.是否每个被检者都经过金标准检查？
诊断研究的设计类型：队列研究。
预后因素包括：1.人口统计学特色、年龄、性别；2.疾病相关性、病理分型、疾病分期等；3.并发症。预后研究的设计类型：队列研究、病例-对照研究。
预后研究的评价：预后性研究结果是否真实：1.样本人群是否具有代表性？2.观察样本是否具有同质性？3.随访的病例数是否完全？4.终点判断是否客观？有无偏移？
系统评价：针对具体临床问题系统全面的收集所有临床研究，对其方法学进行严格评价，在此基础上进行定性分析或定量合成有综合可靠性的结论。
临床实践指南的制定过程：1.明确目的和意义；2.成立指南制定小组；3.检索证据；4.证据分级，制定不同的推荐强度，形成指南；5.对指南草案进行评审；6.发表与执行；7.周期性地回顾和更新指南。