治疗便秘动力学分析.doc

pph手术治疗出口梗阻型便秘心理与生物动力学分析
秦震声1张建1 周传文 赵耀 刘业六 周宝祥
(1南京医科大学附属淮安医院胃肠外科，淮安223300)

摘要：目的 探讨出口梗阻型便秘可能的发病机制，为pph手术治疗出口梗阻型便秘寻找理论依据。方法 19例诊断为出口梗阻型便秘的患者为病例组，同时选择9例健康志愿者作为对照组。患者术前及术后、对照组均接受抑郁汉密尔顿抑郁量表(HAMD)、汉密尔顿焦虑量表(HAMA) 和肛门直肠动力学检测。结果 各组肛管功能长度无明显差异; 术后A组（15天）最低感知阈值、最大耐受阈值、直肠排便阈值均明显低于术前及对照组。术后B组（90天）最低感知阈值、最大耐受阈值、直肠排便阈值显著回升。精神评价方面，HAMA及HAMD总分术后均呈现先降后升的改变。结论 出口梗阻性便秘患者存在肛门直肠动力学障碍和精神心理障碍, PPH手术治疗可显著改善上述情况，具体机制不详。
关键词：出口梗阻型便秘；PPH；直肠动力学
Clinical study of the psychological and biomechanical factor for prolapse and hemorrhoids (PPH) in the treatment of outlet obstruct tive constipation
QIN Zhensheng1，ZHANG Jian1，ZHOU Chuanwen2，ZHAO Yao，LIU Yeliu，ZHOU Baoxiang
Department of Gastrointestinal Surgery，Afiliated Re Hospital，Nanjing University School of Medicine，Huaian 2233000，Jiangsu province China
Abstract Objective To study the pathogenesis of outlet obstructive constipation ( OOC) to find the theoretical basis of PPH . Methods 19 patients diagnosed as OOC were patients group . 9 healthy controls lack of symptoms of defecation disorders were control group . All research objects were undergone an examination of anorectalm anometry ( ARM) and Hamilton Scale (HAMD, HAMA). Results There w as no obvious difference in the length of anal canal between patients group and control group. The sensitivity threshold, maximum tolerated threshold, defecation threshold in postoperative group A were lower than those in preoperative group and control group. In postoperative group B, those value rise significantly. In mental evaluation, the scores of HAMA and HAMD showed a rise after the first drop change in postoperative group A. Conclusion Anorectal dynamics disorders and psychological disorders always occur in patients with OOC, which can be improved significantly by pph operation.
Keywords outlet obstructive constipation; PPH; Anorectal dynamics

出口梗阻型便秘( OOC)是最为多见的一类便秘[ 1]，其发病机制尚未完全明确, 目前认为其发生与盆底功能障碍、直肠动力学异常以及社会心理因素等相关[ 2-3]。 Longo根据“肛垫下移”理论将吻合器痔上黏膜环切钉合术( procedure forprolapse and hemorrhoids，PPH) 首先用于治疗脱垂性内痔[ 4]。在此基础上，PPH 手术的适应证逐步扩大至出口梗阻型便秘中的痔、直肠黏膜内脱垂、直肠前突等，并取得一定疗效。但其相关基础及临床研究匮乏，关于手术治疗机制尚无系统的理论支持。我们于2005年开始应用PPH术治疗OOC 19例，取得良好疗效，本项研究运用心理与生物动力学分析对此19例患者进行研究, 分析报告如下：

1 临床资料
男5例，女14例，年龄25～80岁(平均59.7岁)，男女比例1：2. 8。病程1～25年，平均8.7年。均有不同程度的排便困难, 排便不尽感或肛门下坠感、排便阻塞感等。11例患者有手助排便史。直肠前突9例，会阴下降7例, 合并痔15 例。直肠内套叠或直肠黏膜内脱垂19例。合并糖尿病8例，高血压9例。

2 方法
肛门直肠动力学检查使用Laborie公司肛肠力学检测仪( AquariusTT). 所有受试者均于检查前2小时排空大便, 排便有困难者可使用开塞露协助排便，测压前停用所有影响肠道动力的药物。测定指标有：肛管功能长度( cm )、最低感知阈值( ml )、最大耐受阈值( ml )、直肠排便阈值( ml )。精神心理因素评价采用采用汉米尔顿抑郁量表(HAMD)和汉米尔顿焦虑量表(HAMA)，这是评定抑郁和焦虑状态时用的较为普遍的量表,两个量表均由受试对象自行填写, 在填写前应弄懂每个问题的确切涵义, 再作出独立的自我评定。两个量表测试人员由本科医护人员担任，分数总和统计学处理两组间比较采用Χ检验。

3 结果
3.1 肛门直肠动力学检查结果
各组肛管功能长度均无显著差别(P>0.05)，最低感知阈值、最大耐受阈值、直肠排便阈值术后均呈现先降低后升高的改变。其中术前与术后A（15天）最大耐受阈值比较有显著差异（P＜0.05），术后A（15天）与术后b（90天）最大耐受阈值比较亦有显著差异（P＜0.05）;直肠排便阈值方面，术前与术后A（15天）比较有显著差异（P＜0.05），除术后A（15天）组，其它各组与对照组比较均有显著差别;最低感知阈值方面,术后A（15天）显著降低与术前比较有显著降低（P＜0.05），其它各时段组之间无显著差异(表1-1、1-2 )。
3.2 问卷测评比较
治疗前，OOC患者的HAMD 及HAMA积分均偏高，术前组与对照组比较HAMA及HAMD评分均有显著差异（P＜0.05）。手术治疗后，两组积分均降低，术前组与术后A组（15天）相比HAMA积分有显著性差异（P＜0.05），HAMD积分无显著差异。随着术后时间的增加，患者HAMA及HAMD评分显著回升，接近术前，术后B组（90天）与术前的HAMA及HAMD评分比较无显著差异(P>0.05)( 表2-1、2-2 )。

4 讨 论
目前对于出口梗阻型便秘的研究集中于直肠肛管及盆底结构和功能异常研究，这些功能和结构异常其实是疾病理机制的某一环节，始发因素和各因素之间的相关关系尚未研究清楚[ 5-8]，这一领域目前尚缺乏细致可靠的基础研究工作。直肠前突及黏膜松弛是出口梗阻型便秘最为多见的病因，多数研究提示该区域的组织结构异常, 其坚韧性和严密性受到破坏, 过去对于这类手术方法采用修补及内固定术较为多见, 在局部出血多、肛门扩张欠佳的情况下暴露不清, 这些手术方法难度较大。切开直肠黏膜时, 黏膜下血管丛难免会损伤, 导致出血,视野不清, 且手术后局部感染, 血肿等并发症较多，效果亦不理想[ 9]。PPH 手术方法是近年来提出的借助医疗器械治疗痔的一个新方法[10]。我们借助PPH 医疗器械给直肠前突及直肠黏膜松弛的便秘患者施行直肠下端黏膜、黏膜下肌层的环形切除术, 其理论依据是切除直肠多余的组织, 提高直肠黏膜表面的基础张力,改善排便时组织堆积情况，使粪便通过时直肠肛管更倾向于保持具有一定弹性、末端带有“阀门”的管状组织的理想结构。同时再叠加局部手术导致物理、化学局部刺激作用，强化了利便机制。本项研究也证实术后A组（15天）组为综合疗效最佳时段，术后B组(90天)机体适应性重建逐步完善，疗效也显著下降。
近年来，多数的研究显认为消化道是精神心理异常的首要受损靶系统, 便秘患者具有极高的精神心理障碍发生率[11], 在19例患者中, 12例存在抑郁性心理障碍, 15例存在焦虑性心理障碍,各时期病例组HAMA及HAMD评分均显著高于对照组，与文献报道的便秘患者在抑郁、焦虑、疑病症和综合心理痛苦等方面有密切相关性相符，提示精神心理因素是便秘发生的重要参与因素。精神和结构功能因素互为因果，形成恶性循环。本项研究中pph手术后15天（术后A组）内患者的HAMA及HAMD评分明显的到改善，这可能与患者对手术结果的强烈期待及肛管手术创伤所致局部高感状态有关，然而术后中长期组（术后90天组）各项评分显著回升，接近术前水平，据相关报道通过抗抑郁药物或精神心理治疗并不能使动力学异常得到纠正, 治疗便秘患者的精神心理障碍的效果也较差[12]，由此可见精神因素可能并不是便秘的始发因素，它可能在便秘的维持与发展方面有着更重要的作用，具体作用机制有待有待进一步研究。
综上所述pph手术可以从精神及结构动力学方面显著改善OOC患者的症状，有着稳定的疗效，这也从侧面部分的揭示了OOC的发病机制。我们认为OOC治疗的关键在于明确始发机制，积极控制维持因素，从而提高疗效。

参考文献：
1 Higgins PD, Johanson JP. Epidemiolog y of constipation in North America: a systematic review [ J] . Am J Gastr oentero l, 2004, 99: 750-759..
2 Drossman DA.The functional gastrointestinal discords and the RomeⅡprocess.Gut 1999;45(suppl 2):111-5.
3 Rao SS. Dyssynerg ic defecatio n[ J] . Gast roenterol Clin North Am, 2001, 30: 97-114..
4 Longo A. Obstructed defecation because of r ectal atholog ies. Novel surg ical tr eatment: stapled transanal r ectal resection ( STARR) [ G] . Pr esented at the int ernatio nal Color ect al Disease Symposium, For t Lauderdale, FL, 2008-11-7.
5 Sloots CE, Felt-Bersma RJ. Rectal sensorimotor characteristicsin female patients with idiopathic constipation with or with-out paradoxical sphincter contraction. Neurogastroenterol Motil2003;15:187-193.
6 Dykes S, Smilgin-Humphreys S, Bass C. Chronic idiopathic constipation: a psychological enquiry. Eur Gastroenterol Hepatol 2001;13:39-44
7 Kaur G, Gardiner A, Duthie GS. Rectoanal reflex parameters in incontinence and constipation. Dis Colon Rectum 2002;45:928-933
8 Karlbom U, Graf W, Nilsson S, Pahlman L. The accuracy of clinical examination in the diagnosis of rectal intussusception. Dis Colon Rectum 2004;47:1533-1538.
9 傅传刚, 便秘的手术治疗指征和手术方式选择[ J] , 中华胃肠外科杂志, 2007, 10( 2) : 109-110.
10 胡良胜, 杨德群. PPH 并肛门括约肌松解术治疗直肠前突的临床观察[ J] . 湖北中医学院学报, 2006, 8( 2) :25-26..
11 Portincasa P, Moscbetta A, Baldassarre G, Altomare DF,Palasciano G. Pan-enteric dysmotility, impaired quality ot life and alexithymia in a large group of patients meeting ROME II criteria for irritable bowel syndrome. World J GastroenteroI 2003;9:2293-229.
12 A stegiano M, Pell icano R, Sguazzin i C, et a.l 2008 Clinical approach to irritable bowel syndrome [ J] . Minerva GastroenterolDieto,l2008, 54( 3) : 252-257.

图表：

表1-1 直肠动力学比较（X士S)
组别
n
肛管功能长度( cm )
最低感知阈值
最大耐受阈值
直肠排便阈值
治疗组

术前
19
20.2±4.1
33.1±17.6
132.1±49.0
81.0±16.3
术后A
19
22.4±6.7
27.04±9.9
73.3±33.1
60.1±29.1

术后B
19
19.1±7.2
32.04±15.2
113.2±36.5
68.6±30.2
对照组

9
21.4±3.0
31.04±10.1
93.0±20.3
53.5±11.7
表1-2

表2-1 HAMA及HAMD评分（X士S)
组别
n
HAMA总分
HAMD总分
治疗组

术前
19
18.42±9.8
19.8±9.6
术后A
19
11.3±5.2
15.1±4.3

术后B
19
16.4±7.6
17.1±7.9
对照组

9
5.7±4.6
8.1±3.2

表2-2