温州市区城镇职工基本医疗保险门诊医疗统筹办法.doc

温州市区城镇职工基本医疗保险门诊医疗统筹办法
温政令第115号
　　《温州市区城镇职工基本医疗保险门诊医疗统筹办法》已经市人民政府第32次常务会议审议通过，现予发布，自2010年4月1日起施行。
市长 赵一德
二○一○年一月二十二日
温州市区城镇职工基本医疗保险门诊医疗统筹办法
　　第一条 为完善市区城镇基本医疗保险体系，保障在职、退休人员和灵活就业人员的门诊医疗，根据国家、省、市有关规定，结合温州市区实际，制定本办法。
　　第二条 本办法适用于温州市区范围内已参加城镇职工基本医疗保险住院统筹（以下简称住院统筹）的下列单位和个人：
　　（一）各类企业、事业（不含全额拨款）单位、社会团体、民办非企业单位、个体经济组织（以下统称用人单位）及其职工（含退休、退职人员）。
　　（二）市区户籍的灵活就业人员。
　　第三条 用人单位在职人员参加城镇职工基本医疗保险门诊医疗费统筹（以下简称门诊统筹），门诊医疗保险费由用人单位和职工按照下列规定共同缴纳：
　　（一）用人单位以当月全部在职职工工资总额的3.5%，按月缴纳，缴费基数按住院统筹缴费基数执行。
　　（二）职工以本人上一年度月平均工资的2%，由参保单位在其工资中按月代扣代缴。
　　第四条 法定劳动年龄段的灵活就业人员参加门诊统筹，门诊医疗保险费由本人按上一年度全省职工月平均工资的5.5%，按月缴纳。
　　第五条 本办法实施前已参加市区住院统筹的灵活就业人员可自愿参加门诊统筹。
　　本办法实施后用人单位职工、新参保的灵活就业人员，应当同时参加住院统筹和门诊统筹。
　　第六条 本办法实施前用人单位已退休、退职人员，不再缴纳门诊医疗保险费，按规定到辖区社会保险经办机构办理参保手续后，终身享受门诊统筹待遇。
　　第七条 本办法实施前已办理退休手续的灵活就业人员，门诊医疗保险费由本人按上一年度全省职工月平均工资的3.5%一次性缴纳（其中财政补助50%），终身享受门诊统筹待遇。
　　一次性缴费年限计算标准为：70周岁（含）以下的，按实际年龄计算至75周岁；70周岁以上的，按5年计算。缴费年限超过20年的，按20年计算。
　　第八条 本办法实施后的参保人员达到法定退休年龄时，门诊医疗保险缴费年限不足20年的，在办理退休手续时由所在单位（灵活就业人员由本人）按上一年度全省职工月平均工资的3.5%一次性补足20年，终身享受门诊统筹待遇。
　　第九条 本办法实施前改制企（事）业单位退休、退职人员，不再缴纳门诊医疗保险费，终身享受门诊统筹和住院统筹待遇。门诊医疗包干费不再发放。
　　本办法实施后改制的企（事）业单位职工，在本办法实施前已退休、退职的，按照前款规定执行。
　　第十条 本办法实施后改制的企（事）业单位职工，在本办法实施后退休、退职的，由用人单位按上一年度全省月平均工资的9.5%（其中门诊统筹3.5%，住院统筹6%）一次性缴纳医疗保险费后，方可终身享受门诊统筹和住院统筹待遇。缴费年限不足20年的，一次性补足20年。门诊医疗包干费不再计提发放。
　　第十一条 本办法实施后改制的事业单位“两保”人员，由用人单位按上一年度全省月平均工资的11.5%（其中门诊统筹5.5%，住院统筹6%）一次性缴纳医疗保险费后，方可终身享受门诊统筹和住院统筹待遇。按实际年龄计算至法定退休年龄；缴费年限不足20年的，一次性补足20年。门诊医疗包干费、门诊医疗费不再计提发放。
　　第十二条 本办法实施后企（事）业单位改制时解除劳动关系的人员，由用人单位根据本人相应工龄，按上一年度全省职工月平均工资的11.5%（其中门诊统筹5.5%，住院统筹6%）一次性缴纳住院医疗保险费和门诊医疗保险费，享受相应年限的住院统筹和门诊统筹待遇。门诊医疗费不再计提发放。
　　享受待遇期满后，应按规定继续缴纳住院医疗保险费和门诊医疗保险费，方可继续享受住院统筹和门诊统筹待遇。至法定退休年龄，缴费年限不足20年的，一次性补足20年，终身享受住院统筹和门诊统筹待遇。
　　第十三条 本办法实施后改制的企（事）业单位退休人员补充医疗保险费的提取发放、离休人员医疗保险费的提取，按照本市原政策规定执行。
　　第十四条 门诊医疗保险费由地税部门负责征收。门诊医疗保险费征缴办法，由市地税部门另行制定。
　　门诊医疗保险费纳入城镇职工基本医疗保险基金财政专户实行单独列帐、单独核算、统筹使用管理。
　　城镇职工基本医疗保险基金不足支付时，按照现行财政体制予以解决，由市财政统一划入城镇职工基本医疗保险基金专户。
　　第十五条 个人帐户按照下列规定划建：
　　（一）在职人员、法定劳动年龄段的灵活就业人员，按本人缴费基数2%缴纳的门诊医疗保险费全部按实计入个人帐户。
　　（二）根据不同年龄段，按上一年度全省职工月平均工资的一定比例，从参保单位（灵活就业人员本人）按缴费基数3.5%缴纳的门诊医疗保险费中划入个人帐户。具体比例为：
　　1.45周岁以下的，按1%划入；
　　2.45周岁（含）以上至退休（退职）前的，按1.3%划入；
　　3.退休（退职）后至70周岁以下的，按2%划入；
　　4.70周岁（含）以上的，按2.3%划入。
　　第十六条 门诊统筹基金用于支付符合基本医疗保险范围的应由门诊统筹基金负担部分的门诊医疗费用。
　　第十七条 个人帐户用于下列门诊医疗费：
　　（一）个人帐户当年资金，用于支付符合基本医疗保险规定的在定点医疗机构就医的门诊医疗费和在定点零售药店购买药品的费用。
　　（二）个人帐户历年结余资金，用于支付符合基本医疗保险规定的在定点医疗机构就医的门诊医疗费和在定点零售药店购买药品的费用以及按规定应由个人自理和自负的医疗费用。
　　第十八条 个人帐户按照下列规定管理：
　　（一）个人帐户年初预划，当年全部资金可以在本年度（医疗保险年度，下同）内调剂使用。
　　（二）一个年度内，参保人员年龄段发生变化的，当年个人帐户划入比例不变，从下一年度起予以调整。
　　（三）参保人员死亡后，个人帐户余额可由其法定继承人依法继承。
　　（四）参保人员出国（境）定居的，个人帐户余额一次性发还本人。
　　（五）参保人员工作调动的，个人帐户余额可予以转移到调入地；调入地未实行门诊统筹的，其个人帐户余额可一次性发还本人；当年度个人帐户有透支的，应当结清透支的医疗费。
　　（六）异地转入的参保人员，根据转入当月的年龄，预划当年剩余月份的个人帐户。
　　（七）参保人员个人帐户中当年划入额不计息，上年末个人帐户余额按银行同期居民储蓄活期存款利率计息，每年度计息一次。
　　第十九条 用人单位及其职工、灵活就业人员参加门诊统筹并按规定缴纳门诊医疗保险费的，参保人员在缴费当月即可享受门诊统筹待遇。
　　第二十条 参保人员个人帐户当年资金支付完毕后，门诊统筹基金起付标准为：在职人员1000元，退休人员800元。
　　参保人员由在职转为退休的，当年度门诊起付标准不变，从下一年度起予以调整。
　　第二十一条 医疗保险年度内，参保人员符合基本医疗保险规定的门诊医疗费，个人帐户当年资金不足支付的，按照下列规定支付：
　　（一）门诊医疗费在起付标准（含）以下部分，由参保人员个人自负。
　　（二）门诊医疗费在起付标准以上至最高限额4000元（含）以下的部分，由门诊统筹基金和参保人员按照下列比例负担：
　　1.在三级及相应医疗机构就医的，门诊统筹基金支付50%，个人自负50%；
　　2.在二级及相应医疗机构就医或者在急救车内抢救的，门诊统筹基金支付60%，个人自负40%；
　　3.在一级及相应医疗机构、零售药店就医购药的，门诊统筹基金支付70%，个人自负30%；
　　4.在社区卫生服务机构就医的，门诊统筹基金支付80%，个人自负20%。
　　（三）超过最高限额4000元的门诊医疗费用，门诊统筹基金不予支付。
　　第二十二条 市劳动保障部门应当对定点医疗机构、零售药店实施信用等级（A级、B级、C级）评定。定点医疗机构、零售药店被评定为A级的，门诊统筹基金支付比例在原档次上浮10%，但最高不得超过80%；评定为C级的，门诊统筹基金支付比例在原档次下浮10%，但最低不得低于50%；拒不参加信用等级评定或者信用等级评定不合格的，暂停或者取消定点资格。
　　温州市基本医疗保险定点单位信用等级评定管理办法，由市劳动保障部门另行制定。
　　第二十三条 企（事）业单位的市级以上劳动模范，其符合范围的门诊医疗费个人帐户支付后的自负部分，由用人单位按温政发[2004]49号文件规定给予补助；但改制企（事）业单位的市级以上劳动模范，门诊医疗费已按温政发[2004]49号文件规定给予补助的，其自负部分不再予以补助。
　　建国前参加革命的老工人，其符合范围的门诊医疗费个人帐户支付后的自负部分，由用人单位予以补助50%；但改制企（事）业单位的建国前参加革命的老工人，门诊医疗费已按温政办发[2001]30号文件规定给予补助的，其自负部分不再予以补助。
　　第二十四条 用人单位不按规定参保或者缴纳门诊医疗保险费的，其职工（含退休、退职人员）发生的门诊医疗费，门诊统筹基金不予支付，由用人单位承担。
　　用人单位中断缴费后重新缴纳并补缴中断期间的门诊医疗保险费和滞纳金后，其职工（含退休、退职人员）可在单位补缴后继续享受中断期间的门诊统筹待遇。
　　灵活就业人员中断缴费的，停止享受门诊统筹待遇。中断缴费后重新缴纳门诊医疗保险费的，缴费当月即可享受门诊统筹待遇；中断缴费后补缴中断期间的门诊医疗保险费和滞纳金的，可享受中断期间的门诊统筹待遇。
　　第二十五条 市劳动保障部门应当根据方便就诊、合理布局和积极发展社区卫生服务的原则，确定门诊定点医疗机构、零售药店，并予以公布。
　　医保经办机构应当与门诊定点医疗机构、零售药店签订门诊医疗服务合同，明确双方的权利、义务和违约责任。

　　第二十六条 参保人员可在门诊定点医疗机构、零售药店，持医疗证、社会保障卡选择就医。
　　参保人员在门诊定点医疗机构、零售药店发生的符合基本医疗保险规定范围的门诊医疗费，个人承担的部分直接向门诊定点医疗机构、零售药店支付，门诊统筹基金或者个人帐户支付的部分由门诊定点医疗机构、零售药店按规定记帐。
　　参保人员确因病情需要到外地诊治的，须由门诊定点三级医疗机构开具转诊证明。
　　第二十七条 常驻外地工作或者退休异地安置1年以上的参保人员，本人应当向所辖医保经办机构提出异地安置申请，经医保经办机构登记备案后，可选择3家当地基本医疗保险定点医疗机构作为本人的门诊定点医疗机构（门诊定点医疗机构应当与住院相同）,医疗费回所辖医保经办机构结算。
　　第二十八条 参保人员经登记备案后在外地发生的门诊医疗费，在办理报销手续时，按其就诊医疗机构的等级标准承担应当由个人承担的医疗费。不能提供就诊医疗机构等级证明的，按照医保经办机构查实的等级标准报销。
　　第二十九条 参保人员因下列情形发生的门诊医疗费，门诊统筹基金不予支付：
　　（一）未经批准在本人门诊定点医疗机构、零售药店以外的医疗机构、零售药店发生的非急诊医疗费。
　　（二）住院期间发生的门诊医疗费。
　　（三）其他不属基本医疗保险支付范围的医疗费。
　　第三十条 门诊医疗费结算办法，由市劳动保障部门另行制定。
　　门诊医疗保险的就医管理、服务监督、责任追究，本办法未作规定的，按照《温州市城镇医疗保险办法》执行。
　　第三十一条 市劳动保障部门可以会同财政、地税等部门根据经济发展和基金收支平衡情况，制订门诊统筹缴费标准和待遇水平的调整方案，报市人民政府批准后公布执行。
第三十二条 本办法自2010年4月1日起施行。

关于实施《温州市区城镇职工基本医疗保险门诊医疗统筹办法》有关事宜的通知

《温州市区城镇职工基本医疗保险门诊医疗统筹办法》已经市人民政府审议通过，自2010年4月1日起施行。为使参保人员能及时享受到门诊医疗统筹待遇，现将有关事宜通知如下：

一、参保登记

(一)用人单位。自2010年3月3日起，携带《社会保险登记证》、《温州市区用人单位参加门诊医疗统筹申报表》（下载地址：）到所辖社保经办机构办理参保登记申报手续。已参加城镇职工基本医疗保险住院统筹（以下简称"住院统筹"）的用人单位应在2010年3月20日前申报。

(二) 法定劳动年龄段的灵活就业人员。从2010年3月3日开始携带本人身份证或社会保障卡到所辖社保经办机构办理参保申报手续。

(三)已退休的灵活就业人员。市区户籍的灵活就业退休人员待2010年度缴费标准确定后，携带身份证或社会保障卡到所属社保经办机构办理一次性缴费手续，具体时间另行通知。

2010年4月1日前已参加市区住院统筹的灵活就业人员可自愿选择参加门诊统筹。用人单位职工和新参保的灵活就业人员，应当同时参加住院统筹和门诊统筹。

二、申报缴费

市区门诊医疗保险费由市地税部门负责征收。门诊医疗保险费征缴办法，由市地税部门另行制定。

三、缴费标准

(一)用人单位人员

用人单位在职人员门诊医疗保险费由单位和职工共同缴纳，其中单位以当月全部在职职工工资总额的3.5%，缴费基数按住院统筹缴费基数执行。根据《浙江省社会保险费征缴办法》（浙江省政府令第188号）第十五条规定，“缴费单位应当按月缴纳上月的社会保险费。”

在职职工个人按上一年度全省职工月平均工资的2%，由参保单位在工资中按月代扣代缴。

用人单位2010年4月1日前已办理退休、退职手续的人员，不再缴纳门诊医疗保险费；2010年4月1日后到达法定退休年龄的人员，其门诊医疗保险缴费年限不足20 年的，在办理退休手续时由所在单位按上一年度全省职工月平均工资的3.5%一次性补足20 年。

(二)灵活就业人员：

法定劳动年龄段的灵活就业人员，按上一年度全省职工月平均工资的5.5%，委托银行从本人办理的代扣代缴卡中按月扣缴。

在2010年4月1日前已办理退休手续的灵活就业人员，由本人按上一年度全省职工月平均工资的3.5%一次性缴纳（其中财政补助50%）。一次性缴费年限计算标准为：70 周岁（含）以下的，按实际年龄计算至75 周岁；70 周岁以上的，按5 年计算；缴费年限超过20 年的，按20 年计算。

在2010年4月1日后到达法定退休年龄的灵活就业人员，门诊医疗保险缴费年限不足20 年的，在办理退休手续时按上一年度全省职工月平均工资的3.5%一次性补足20年。

四、待遇享受

从2010年4月1日开始，已参保且实际缴费的人员，凭本人《医疗保险专用证历》和社会保障卡，到门诊定点医疗机构、零售药店就医或购药，其按规定由门诊统筹基金支付的费用，可直接通过定点医疗机构刷社会保障卡支付。人、证、卡不符的，定点医疗机构、零售药店不予支付。具体享受时间和标准如下：

（一）待遇享受时间

1、参保单位人员：在职人员在实际缴费当月即可享受门诊统筹待遇；在2010年4月1日前退休、退职人员，自2010年4月1日起终身享受门诊统筹待遇；在2010年4月1日后到达法定退休年龄的参保人员，由所在单位一次性补足20 年门诊医疗保险缴费年限后，方可终身享受门诊统筹待遇。

2、灵活就业人员：法定劳动年龄段的人员，实际缴费当月即可享受门诊统筹待遇；2010年4月1日前已退休的人员，按规定一次性缴费后，在缴费当月即可享受门诊统筹待遇。2010年4月1日后到达法定退休年龄的人员，一次性补足20 年门诊医疗保险缴费年限后，方可终身享受门诊统筹待遇。

3、原享受门诊医疗包干费的退休（退职）人员：在2010年4月1日前改制单位的退休、退职人员不再缴纳门诊医疗保险费，其门诊医疗包干费从2010年4月份开始不再发放，直接转为终身享受门诊统筹待遇。

（二）待遇享受标准

在一个医疗保险年度（每年的4月1日至次年的3月31日）内，参保人员符合基本医疗保险规定的门诊医疗费用，通过刷社会保障卡，先从参保人员当年个人账户支付，当年个人账户支付完毕后，在起付标准以下部分，先由参保人员个人自负，起付标准以上至4000元（含）以下的部分，由门诊统筹基金按规定支付，超过最高限额4000元部分的，门诊统筹基金不予支付。

1、门诊统筹基金起付标准：在职人员1000元，退休人员800元。起付标准以下部分，参保人须在定点医疗机构和定点零售药店刷卡，以便统一结算。

2、起付标准以上部分至最高限额4000元以下部分，按不同医疗机构级别，参保人员个人承担不同比例。具体标准为：

（1）在三级及相应医疗机构就医的，门诊统筹基金支付50%，个人自负50%；

（2）在二级及相应医疗机构就医或者在急救车内抢救的，门诊统筹基金支付60%，个人自负40%；

（3）在一级及相应医疗机构、零售药店就医购药的，门诊统筹基金支付70%，个人自负30%；

（4）在社区卫生服务机构就医的，门诊统筹基金支付80%，个人自负20%。

3、超过年度内最高限额4000元的门诊医疗费用，门诊统筹基金不予支付。

4、参保人员因下列情况发生的门诊医疗费用，门诊统筹基金不予支付：

（1）未经批准在门诊定点医疗机构、零售药店以外的医疗机构、零售药店发生的非急诊医疗费；

（2）住院期间发生的门诊医疗费；

（3）其他不属基本医疗保险支付范围的医疗费。

（三）个人帐户

参保人员个人帐户按不同年龄段和缴费基数实行年初预划，年末结算。个人帐户在医保年度内未使用完的，次年转为历年个人帐户，个人帐户历年结余资金可以用于支付符合基本医疗保险规定的在定点医疗机构就医的门诊医疗费和在定点零售药店购买药品的费用以及按规定应由个人自理和自负的医疗费用。

五、医疗证历领取

(一) 参保单位:

单位经办人员凭《社会保险登记证》或单位介绍信统一到所属医保经办机构领取医疗保险专用证历。

(二) 灵活就业人员:

参保并实际缴费后凭参保申报表或缴费单、身份证（原件或复印件）、社会保障卡、近期2寸彩照一张直接到所属医保经办机构领取医疗保险专用证历。

六、温馨提示

参保人员到门诊定点医疗机构及定点零售药店就医购药，人、证、卡必须相符。所有符合医保政策的门诊医疗费用，必须通过刷社会保障卡，医保基金才予支付。自己负担的起付标准部分，也必须刷社会保障卡，符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，才可以累计计算，否则发生的医疗费用不予报销。

七、市区社保经办机构地点、联系电话

（一）温州市社会保险管理中心（黎明西路307弄12号，88861157、88861161）

（二）温州市医疗保险管理中心（黎明西路307弄18号，88861163）

（三）鹿城社保分局（车站大道泰安大厦C幢二楼，黎明立交桥旁边，88129815、88129816）

（四）1、瓯海社保分局直属所、瓯海社保分局三溪管理所（兴海路1号联众大厦四楼，88533580、88524715）

2、瓯海社保分局梧田管理所（瓯海大道158号，86760590、86788901）

（五）龙湾社保分局（永中街道高新大道166号,龙湾中学斜对面，85987021、85987011、85987020）

（六）开发区社保分局（经济技术开发区雁荡西路350号，开发区大厦一楼，88913796、88916708）

温州市劳动和社会保障局

温州市财政局

温州市地方税务局

二○一○年二月二十五日