烧伤护理查房演示文稿.(初稿)(课堂PPT).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,烧伤病人护理查房,外科：程文婷,1,烧伤的定义,烧伤泛指各种热力、光源、化学腐蚀剂、放射线等因素所致，始于皮肤、由表及里的一种损伤。狭义的烧伤指由热力所引起的组织损伤。,2,烧伤引起的病理变化,局部：,轻度毛细血管扩张、充血而致红肿。,较重毛细血管壁损坏，血浆渗出增多水疱。严重损害达皮肤全层，甚至骨骼炭化。,全身反应：,血容量减少；能量不足和负氮平衡；红细胞丢失；免疫功能降低。,3,头面颈3.3.3,双下肢5.7.13.21,躯干部13.13.1,双上肢5.6.7,4,烧伤深度分类,三度四分法,一度烧伤,二度烧伤：浅二度烧伤,深二度烧伤,三度烧伤,5,烧伤程度分类,轻度烧伤：,。,烧伤面积9%以下,中度烧伤：,。,烧伤面积10%29%或,。,烧伤面积不足10%,重度烧伤：,烧伤总面积30%49%；或,。,烧伤面积,10%19%；或,。,。,烧伤面积虽不到上述,百分比，但已发生休克等并发症、呼吸道,烧伤或有较重的复合伤,特重烧伤：,烧伤总面积50%以上；或,。,烧伤面,积20%以上；或已有严重并发症,6,烧伤的治疗原则,保护烧伤病区，防止和清除外源性污染,防止低血容量休克,预防局部和全身感染,促使创面早日愈合，减少疤痕赠生,防止器官的并发症,7,烧伤的现场急救及装送,迅速脱离热源,抢救生命,预防休克,保护创面,快速转送,8,烧伤的分期,休克期,36-48小时,感染期,2-4周,修复期,9,1急性液体渗出期(休克期）,严重烧伤后，最早的反应是液体渗出,烧伤后大量渗出引起低血容量性休克,烧伤后48小时是休克的危险期,液体疗法是防治烧伤休克最重要的措施,10,休克期的护理要点,静脉补液：,速度：心率影响大，尿量最准确，1ml/kg.h避,免补液过量。心率120C次/分 需注意双,肺底 听诊。,质量：晶胶水，双通道，胶体持续晶水交替，,影响因素：悬浮床、吸入性损伤,有效氧疗：保持呼吸道通畅,神志状态：敏感指标，烦躁多因脑组织缺血缺氧所致,11,2感染期,从水肿回收期开始，持续到创面愈合,感染是烧伤病人死亡的主要原因之一,早期切痂，皮肤移植可减少感染的发生,12,13,感染期护理重点,体温观察于降温措,发热规律、每日发热次数、最高体温，可能的关联因素，有效的降温措施于药物额外的水份补充。,1:发热时心肺保护;降心率治疗，加强雾化吸入治疗。,2:抗生素治疗；给药时2/1、1/12h、3/日，,1/8h两中抗生素交替给药。,14,3:,营养支持的正确方法：鼻饲、肠道益生菌时间。,4:创面护理：涂药、翻身、灯烤,5:环境护理：有意识建立病人昼夜生理节律，夜间环境管理。,15,修复期,炎症反应的同时，组织修复也已开始,1:浅度烧伤多能自行修复,2:深,靠残皮岛融合修复,3:,烧伤常需皮肤移植修复,修复期重点是对创面进行修复，功能锻炼，减少挛缩畸形的发生。,16,17,简要病史：,患者男，朱天林，45,岁。于201,5,年,6,月,5,日,步入病房，主诉,因“,全身多处烧伤1小时”入院。患者诉1小时前不慎被汽油烧伤头面部,、,颈部及双上肢，当时感疼痛，无明显咽部及胸骨后灼痛，无昏迷及恶心呕吐。未治疗，疼痛渐加重，并见局部有水泡形成。急诊来我院，门诊拟“面部颈部两前壁烧伤”收住院，病程中无胸闷心慌、无恶性呕吐、无昏迷及二便失禁.,18,病情介绍,入院时神志清楚,，,T:37.0C、P88/分、R20次/分，BP220/130mmHg,既往有高血压病史。,查体：面部及颈面部浅,烧伤，伴有水泡形成，烧伤面积约4.5%，心率88次/分，律不齐，腹部外形正常，未触及包块，全腹无压痛及反跳痛。双前臂及双手臂浅,烧伤，伴有水泡形成，烧伤面积约8.5%。,积极完善相关检查，予以局部清创、降压、预防感染、补液、减轻组织水肿等对症治疗，注意观察患者呼吸情况及生命体征变化。,19,辅助检查,20,目前诊断：,1.,全身多处烧伤(浅,烧伤面积月13%),；,2.,高血压病,；,21,疼痛,体温过高,血压过高,体液不足,恐惧焦虑,护理,诊断,皮肤受损,22,护理,诊断,知识的缺乏,自我形象的紊乱,睡眠形态的紊乱,潜在并发症,自理缺陷,23,护理诊断,6月5日 15:20,p1疼痛皮肤烧伤有关,Ia遵医嘱予以哌替啶75mg肌注。,Ib保持情绪稳定，焦虑的情绪易加深疼痛。,Ic转移注意力，陪患者聊天分散注意力。,Id为病人提供安静、舒适的休息环境.,Ie控制感染，遵医嘱合理使用抗生素。,O15:50患者诉疼痛有所缓解。,24,护理诊断,6月5日15:20,P2血压过高与高血压病史、疼痛有关,Ia遵医嘱予以硝苯地平片10mg舍下含服。,Ib遵医嘱予以哌替啶75mg肌注.,Ic 遵医嘱予以生理盐水50ml+乌拉地尔100mg静脉微泵输入。,Id 缓解其紧张情绪,配合治疗。,6月6日8:00患者血压正常。,25,护理诊断,6月5日15:20,P,3 皮肤受损与烧伤导致皮肤破环有关,Ia清创。,Ib湿润烧伤膏涂抹。,Ic凡士林纱布包扎。,O6月15日伤口处于修复期,26,护理诊断,6月5日15:20,P4体液不足与烧伤后体液大量丢失有关,Ia静脉补液遵循先晶后胶、先盐后糖、先快后慢的补液原则。,Ib观察液体复苏效果观察指标，尿量、心率、精神。,O6月10日患者生命体征平稳，电解质平稳。,27,护理诊断,6月13日18:00,P5体温过高与创面感染有关,Ia给予物理降温，温水擦温，指导其多饮水。,Ib遵医嘱用药，双氯芬酸钠一枚那肛。,Ic合理使用抗生素。,Id严密监测体温变化，及时记录，如有异常及时报告医生。,IO6月14日19:00患者体温正常。,28,护理诊断,6月5日15:20,P6焦虑、恐惧与疾病环境陌生有关,Ia评估病人焦虑的原因及程度，给予安慰。,Ib告知注意事项，介绍成功案列。,Ic护理动作要轻柔，态度和蔼，保护性医疗制度。,Id满足病人合理需求，进行相关知识宣教。,Ie多与病人聊天，了解心理动态，及时给予安慰。,If向家属宣教，得到家属支持。,O6月6日10:00消除焦虑 情绪。,29,护理诊断,6月5日15:20,P7知识的缺乏与患者及家属缺乏住院治疗配合的相关知识有关。,Ia热情接待患者，介绍病区环境，医院有关的规章制度，介绍临床医生及责任护士。,Ib向病人介绍药物的作用，各种器具的使用。（呼叫器、便盆）,Ic讲解相关检查的必要性及及如何配合。,O6月6日14:00患者及家属对住院注意事项有所了解，能主动配合完成各项检查。,30,护理诊断,6月5日15:20,P8自我形象的紊乱与烧伤后毁容、肢体残障及功能障碍有关,Ia让病人认同自我，稳定情绪，敢于面对伤后的自我形象，能逐渐适应生活及现状，能配合治疗和护理。,Ib包扎尽量美观、简单，易于活动。,Ic给予安慰和开导，使期正确面对现实，减轻心理压力，促进康复。,O6月7日病人情绪稳定，能正确面对现实。,31,护理诊断,6月5日15:20,P9自理缺陷与烧伤后活动受到限制有关,Ia协助患者生活自理，如床上洗漱、床上用餐等。,Ib将病人用物放置在病人周围。,Ic向病人及家属宣教呼叫器的使用，以便得到护士的帮助。,O6月6日病人的生活需要基本得到满足。,32,护理诊断,6月5日15:20,P10睡眠形态的紊乱与疾病带来生体不适、环境陌生有关。,Ia为患者尽可能的提供良好的睡眠环境。,Ib尽可能的集中护理操作，避免反复打扰患者。,Ic夜间巡视病房动作要轻，离开时关好门，防止风寒。,Id心理护理，满足患者睡眠习惯。,O6月6日21:00睡眠情况良好。,33,护理诊断,P11潜在并发症感染、,Ia严格消毒隔离制度，保持病室空气流通，定时进行室内空气消毒，每日用紫外线消毒照射2次，接触病人要洗手，防止发生医院内感染。,Ib加强观察和创面护理，若病人出现寒战、高热和脉搏加快，创面出现脓性分泌物、坏死和异味，外周白细胞计数和中性粒细胞计数明显升高，应警体是否并发感染，遵医嘱合理使用抗生素，及时更换创面敷料，保持创面清洁和干燥。,Ic预防压疮，定时翻身，避免骨突出部位因长时间受压而发生感染。,Id加强营养支持护理，对应用肠内或肠外营养支持的病人，加强导管的固定和护理，保持鼻饲和导管的通畅，避免因鼻饲管滑出而导致的误吸和吸入性肺炎，以及导管性感染或败血症。,34,护理诊断,潜在并发症应激性溃疡,Ia胃肠减压,留置胃肠减压管，及时吸出胃内容物，经胃管以冷生理盐水洗胃。,Ib体位：平卧病人，嘱其呕吐时头偏向一边，以免误吸。,Ic用药护理，遵医嘱使用抑制胃酸分泌，保护胃黏膜，防止应激性溃疡出血。,Id手术前准备。对经药物治疗无效或合并穿孔的病人，应立即做好腹部手术的常规准备。,O患者未发生并发症或得到及时控制。,35,健康指导,1提供防火、灭火和自救等安全教育知识。,2鼓励病人恢复自信心，提高生活质量。,3指导其避免使用刺激性过大的肥皂，避免接触过热的水，不能骚抓初愈的皮肤，在愈合创面涂抹润滑剂，穿棉质衣，1年内避免烧伤皮肤太阳暴晒。,4及时指导病人进行正确的功能锻炼。,36,出院指导,1继续加强营养，增加机体抵抗力。,2功能锻炼：整个治疗过程中注意保持各关节功能位，先行各关节被动活动，逐步过渡到主动活动。初愈合创面皮肤弹性差、静脉回流障碍，进行功能锻炼时，应注意运动强度；待无静脉回流障碍后，练习下床站立、行走，以逐步恢复肢体功能。,3保护新生皮肤：新生皮肤薄、缺乏韧性、弹性，磨擦后易发生小水泡或造成水泡破溃，应避免摩擦、抓挠，每日清洗局部，防止感染。,4尽量避免日光照射，日光照射可促进皮肤黑色素合成而使皮肤色素沉着。,5减少疤痕挛缩畸形：深二度、三度创面愈合后，可形成疤痕，除功能锻炼外，应坚持外涂抑制疤痕增生药物、使用弹力绷带持续加压包扎局部等辅助措施半年到一年，以减少疤痕增生。遗留疤痕增生、挛缩畸形，影响功能和容貌时，可于六个月后行整形手术。,37,创面护理要点,抬高患肢,观察肢端血运,保持关节功能位,保持敷料干燥,38,一般烧伤的急救措施,39,40,41,42,谢谢！,43,