医院感染控制工作流程图.doc

医院感染控制工作流程图
一、多重耐药菌监测、汇报、处置流程图
节点
A
B
C
D

A

B

C

D

E

F

G

H

I

J

H
病人（感染性疾病）
病原学送检
细菌阳性
多重耐药菌

检查科出具检查汇报单并标注
细菌培养
细菌阴性
检查科微生物室
非多重耐药菌

解除隔离措施
一般病人诊治
临床科室
实行接触隔离措施
病人标本复查3次阴性

感染管理办指导、监督、检查
填写多重耐药菌监测汇报表

二、中心静脉导管有关血液感染（CR－BSI）监测原则操作流程图
住进ICU有中心静脉插管患者
阳性：涂片，镜检汇报，提供最终药敏鉴定汇报
病程记录，护理记录
阴性：汇报
临床医师根据微生物学监测成果判断与否为CR-BSI
送化验室，室温放置不超过12h
拔除导管
2个外周静脉血、导管尖端5cm或整根
1、手清洁：无明显污染使用3M速干手消毒液
2、血培养瓶口消毒：碘伏消毒一遍，待干（60S）
3、抽血部位皮肤消毒：碘伏，待干（60S）
4、采血量：每瓶10ml
保留导管
外周经脉血静脉1份；中心静脉血1份
医师首先判断导管与否仍有保留的必要性。按导管保留与否分别采用不一样的送检措施
管床护士每4h观测穿刺部位，若发现以上疑似情状况
在患者寒颤或发热时采血
告知医院感染监控专职人员和主管医生，提醒医生填写申请单，ICU护士填写ICU患者日志
1、住进ICU超过48h，转出ICU48h内
2、发热，体温≥38℃，寒颤或低血压，<1岁的患者体温<37℃
3、静脉穿刺部位有脓液、渗出物、弥漫性红斑
4、沿导管皮下走行部位出现疼痛性红斑（排除理化原因）

试验室提供培养成果

1、每天由医院感染监控专职人员记录数据并对数据进行整顿
2、记录中心静脉导管使用率及其有关血液感染率，并与科室进行交流，予以合理提议
医院感染监控专职人员每天安排时间到ICU搜集数据，同步观测与感染有关的原因

N
N
Y
三、呼吸机有关性肺炎监测原则操作流程图
N
Y
标本2h内及时送检防止培养菌浓度下降或死亡，不能及时送检者暂存4℃冰箱，但不得超过24h

应当持续采集3-4次，采集间隔时间>24h

1、晨痰量多，含菌量大，病人刷牙或漱口，除去口腔中细菌，在抗生素使用前采集价值更高
2、深吸气后用力咳出1-2口痰于无菌痰杯中，痰量很少可用45℃10％氯化钠液雾化吸入导痰；
3、如器官切开或气管插管者，戴无菌手套或用无菌镊子取一次性无菌专用吸痰管，一头接电动吸引器，螺旋式抽吸，吸引痰液。
1、每天由感控人员对数据进行整顿，查对并录入汇总表
2、每月小结，找出局限性，及时改正
3、每3个月得出VAP率，并召开座谈会与科室进行交流，予以合理提议
告知感控护士和主管医生提醒医生填写“痰培养申请单”，填写VAP病人记录单
责任护士每4h观测生命体征，若发现以上疑似状况
使用呼吸机超过48h的患者，咳嗽、咳痰或原有下呼吸道感染患者出现咳嗽。咳痰明显加重或痰液性状明显变化，并有下列状况之一者：
1、发热；2白细胞总数及嗜中性粒细胞比例增高；3、痰呈脓性；4、肺部罗音或与入院时比，有明显恶化；5、X线显示肺部有炎症性病变或与入院时比较出现新病变，并排除非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水肿、肺癌等
使用呼吸机>48h的ICU患者和转出ICU<48h的患者
1、经纤维支气管镜和人工气道吸引采集分泌物分离出的细菌成果较为可靠
2、痰液与血液或胸水中分离相似病原体，有诊断意义
3、痰中的病原菌不少于机会致病菌，临床医生根据微生物学监测成果、放射成果及临床体现判断与否为VAP

1、感染办专职人员每天到ICU搜集登记VAP病人登记表和平常登记表，观测与感染有关的原因
2、ICU通过培训的责任护士协助感染办人员进行数据的登记
标本采集措施

标本合格，进行培养
试验室痰涂片成果：
鳞状上皮细胞<10个/LF，WBC>25个/LF
试验室数据分析和质量控制
否
是
口咽部污染，退回重留

四、导尿管有关泌尿道感染（CA-UTI）监测原则操作流程图
感染管理办
流程编号
临床科室
感染管理办
A
B
记录导尿管使用率及其有关感染率，并将监控成果反馈给ICU，并及时与临床沟通，予以合理提议。

1、住进ICU超过48h，转出ICU48h内。
2、感染前7d内留置了导尿管。
3、出现了泌尿道感染症状和体征，如发热，体温≥38℃，寒颤，血白细胞升高，出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症。
4、留置导尿管无泌尿道感染的症状和体征。

假如判断为泌尿道感染：
1、病程记录，根据药敏成果用药。
2、汇报医院感染监控专职人员。

根据临床症状、体征与试验室汇报判断与否为泌尿道感染。

尿培养采集措施：
1、中段尿：使用肥皂、清水清洗外阴，撑开外阴或翻转包皮，搜集中段尿10-15ml。
2、留置导尿管患者：碘伏消毒导尿管（接头上端近会阴部）两端，待干，用无菌注射器抽取导管尿10ml。

临床医生填写检查申请单，包括尿常规检查，尿培养，尿涂片检查；ICU护士填写ICU患者日志

住进ICU留有导尿管患者

医院感染监控专职人员每周到ICU搜集数据，同步观测与感染有关的原因。

记录导尿管使用率及其有关感染率，并将监控成果反馈给ICU，并及时与临床沟通，予以合理提议。

五、医院感染病例监测处理流程图
1、按传染病有关规定处理
2、做好消毒隔离工作

按医院感染突发事件应急预案处理
非医院感染
反馈临
床科室

汇报医院领导
追踪科室对提出措施及方案的执行状况

专职人员搜集资料

属传染病类
1、有关专家会诊并会同感染管理办共同实行病原学调查、查找感染源、切断感染途径并指导执行。
2、指导科室做好特殊耐药菌病人隔离、设置隔离标识、注意个人防护及做好对应消毒工作。
特殊
耐药菌
常规敏感菌感染
（非传染病）
医院感染爆发流行
按医院感染爆发流行应急预案处理
散发病例
突发公共卫生事件
确诊医院感染病历。
疑似病例
资料记录
追踪
临床科室
对症处理
填写医院感染病例登记表
各病区
1、 查阅每日的体温表
2、 查阅多种药物治疗单
3、 查阅检查汇报阳性的病历
4、 查阅医护交班本
5、 查阅病历
6、 与病房医护人员沟通，理解病人与感染有关资料
7、 实际观测病人（尤其是切口）感染病人
病房或病案室提供病人动态月报表
来自各科的
感染报表卡
查阅每日微生物
阳性成果
其他途径获得
感染汇报

六、手术部位感染监测规范及操作流程
目的监测人群-接受如下手术的住院患者：
1.胆囊切除或和胆管手术 2.疝手术 3。剖腹产

手术结束后，医院感染监控人员到病房填写手术病人登记表，观测切口状况，查阅病历、问询医师，观测换药状况
登记线索：交班本、手术记录、
医嘱单、麻醉单

住院期间无感染症状
发热T＞38℃；切口发红，有分泌物；切口敷料有脓液、脓血渗透；提前拆线引流；术后24小时后仍用抗菌药物；医生诊断切口感染（临床诊断）

术后随访30天（有植入物者
手术随访1年）

标本采样（涂片、培养）

找到病原菌

未找到病原菌
怀疑感染
无切口感染
随访成果

涂片白细胞-
告知医院感染
监控专职人员
涂片白细胞+
到医院就诊
试验室诊断
阴性

做好记录

阳性

a．医院感染监控专职人员每日安排固定期间到目的监测病房搜集登记数据，与科室负责监测工作的医护人员进行交流，并亲密观测与感染有关的原因：体温、敷料、切口外观、应用抗菌药物、切口引流。
b．目的监测科室负责护士协助提供手术患者的状况、手术数据的登记、患者入出院宣传教育。
c.患者入院时登记出院后的联络方式，手术后填写登记表时查对电话号码并告知出院后注意事项，手术后一月左右电话问询切口愈合状况。
d.随时干预监测中存在的问题，对出院病历资料进行完善。

七、洗手流程图
用水打湿双手 取适量洗手液涂抹双手所有皮肤 掌心对掌心揉搓
手指交叉，掌心对手背揉搓 手指交叉，掌心对掌心揉搓 手指互握，一手手指背部放于另一只手手掌中，揉搓手指

拇指在掌中揉搓 指尖在掌心中揉搓 用水冲洗
用一次性毛巾彻底擦干 用毛巾关水龙头 你的手是安全的手
八、手消毒流程图

取适量产品于于掌心中 并涂抹双手至所有皮肤 掌心对掌心揉搓

手指交叉，掌心对手背揉搓 手指交叉，掌心对掌心揉搓 手指互握，一手手指背部放于另一只手手掌中，揉搓手指

拇指在掌中揉搓 指尖在掌心中揉搓 一旦干燥，你的手是安全的

九、ICU呼吸机有关肺炎监测流程图
1、住ICU超过48小时，转出ICU48h小时内
2、有呼吸道感染症状，如咳嗽、咳脓痰、痰多、肺部听诊有罗音
3、有全身感染的症状，如体温上升，白细胞上升或下降
住进ICU使用了呼吸机的患者

临床医师填写有关检查和检查申请，如痰培养、胸部X线检查、血常规或血培养，并做好病程记录。ICU护士填写ICU患者日志

痰培养采集措施：ICU护士戴无菌手套，按吸痰措施将痰吸入无菌集痰器内，加盖送检，或是按照吸痰法无菌抽吸痰液送检

临床医师根据患者症状、体征、试验室汇报及胸部X线检查成果判断与否为呼吸机有关肺炎（VAP）

假如是VAP，根据微生物学监测成果选择用抗菌药物，并告知医院感染监控专职人员，做好病程记录

1～2位医院感染监控专职人员每周2～3次到ICU搜集登记数据，同步观测与感染有关的原因

每3个月小结，得出呼吸机使用率及其有关肺炎感染率，找出局限性及时改正，并召开座谈会与科室进行交流，予以合理提议

十、ICU导尿管有关泌尿道感染监测流程图
住进ICU有导尿管插管者

住ICU超过48小时，转出ICU48小时内
1、 感染前七天内留置了导尿管
2、 出现了泌尿道感染体征和症状，如发热，体温≥38℃，寒颤，白细胞升高，出现尿频、尿急、尿痛等泌尿道刺激征
3、 留置导尿管无泌尿道感染的症状和体征

1、有呼吸道感染症状，如咳嗽、咳浓痰、痰多、肺部听诊有罗音
3、静脉穿刺部位有脓液/渗出物/弥漫性红斑
4、沿导管的皮下走形部位出现疼痛性红斑（排出理化原因）

临床医师填写检查检查申请单，包括尿常规检查，尿培养、尿涂片检查。ICU护士填写ICU患者日志

根据患者症状、体征、试验室汇报判断与否为泌尿道感染（CA-UTI）
假如判断为泌尿道感染，做好病程记录，并汇报医院感染监控专职人员，根据药敏成果选择用抗菌药物
根据微生物学监测成果选择用抗菌药物
每3个月小结，得出导尿管使用率及其有关感染率，找出局限性，及时改正，并将监测成果反馈给ICU，定期或不定期召开座谈会，与科室进行交流，予以合理提议

尿培养采集措施：
1、 中段尿：使用肥皂、清水清洗外阴、撑开外阴或翻转包皮，搜集中段尿10～15ml
2、 留置导尿患者：碘伏消毒导尿管（接头上端近会阴部）两遍、待干，用无菌注射器抽取导尿管10ml送检

医院感染监控专职人员每周2～3次到ICU搜集登记数据，同步观测与感染有关的原因

十一、暴露级别的评估流程图

暴露物与否是传染性物质，如血液、含血体液、其他传染性物质或被其污染的器械

否
是

血液或含血液体
其他潜在传染性物质

不需防止性治疗

暴 露 的 类 型

刺、割伤皮肤
只沾染完整的皮肤
粘膜或也许有损伤的皮肤

危险度

不需PEP*×
暴露量

量大
暴露时间长
高危 如：伤口较深、仪器上可见血液等
低危 如：表皮
擦伤、针刺等
量小
暴露时间短

3 级暴露
2 级暴露
2 级暴露
1 级暴露

病人TP（+）
（活动期）
如发现阳性及时治疗

暴露后六个月、一年，追踪

暴露后三个月追踪TP
暴露后三个月、六个月、九个月、一年定期追踪肝功、Anti-HCV
继续追踪肝功能
24小时内注射HBIG并继续完毕疫苗注射
24小时内注射HBIG，并补一剂疫苗
24小时内注射HBIG并一周后接受HBV疫苗注射
不需要注射疫苗或HBIG
医务人员防止注射长期有效青霉素
医务人员Anti-HCV
(-)
医务人员AntiHCV(+)
医务人员HbsAg(-)
Anti-HBs(-)正接受疫苗注射未产生

医务人员HbsAg(-)
Anti-HBs(-)已完毕疫苗注射未产生
医务人员HbsAg
(-)
Anti-HBs(-)未注射疫苗
医务人员HbsAg(+)
或Anti-HBs
(+)
暴露后一种月、三个月、六个月、一年定期追踪
医务人员抽血检查Auti-HIV可先服用双汰芝
病人Anti-HCV(+)
病人HBV Mark阳性
病人HIV(+)
Anti-HIV、HBV Mark、Anti-HCV、TP
核算病人带病状况，暴露者必要时检查对应的抗原及抗体
向科室负责人及感染管理办汇报并填写职业暴露登记表
2、用肥皂和流动水清洗伤口，之后用75%乙醇或者0.5%碘伏消毒，包扎
皂液和流动水清洗污染皮肤，用生理盐水冲洗粘膜
1、立即在伤口旁轻轻挤压，尽量挤出损伤处的血液
皮肤或粘膜接触病人的血液、体液时
被针头或锐器刺伤时
十二、职业暴露后的应急处理汇报流程图

十三、确定HIV暴露源头严重程度流程图
（分为轻度、重度和不明）
暴露源的HIV状况

暴露源不明
HIV阴性

HIV阳性

HIV暴露源级别不明
无需PEP

暴露源的HIV滴度高（有症状、CD4计数低）
暴露源的HIV滴度低（无症状、CD4计数高）

HIV暴露源级别1（轻度）
HIV暴露源级别2（重度）

根据暴露级别和暴露源病毒载量水平防止性用药的推荐处理方案（表）
表 职业暴露后防止性用药的处理方案
暴露级别
暴露源级别
防止性用药推荐处理方案
1
１
不一定使用PEP，可由职业暴露者本人根据利害比较作出决定
1
2
使用基本用药程序（1）
2
1
使用基本用药程序
2
2
使用强化用药程序（2）
3
1或2
使用强化用药程序
不明
暴露源级别不明
使用基本用药程序
*PEP:HIV/AIDS的职业暴露后防止（Postexposure Prophylaxis，PEP）应包括急救、对暴露级别的评估、暴露源严重程度的评估、防止性用药的推荐处理方案、汇报与保密。
注:（1）基本用药程序：两种逆转录酶制剂，使用常规治疗剂量，AZT（每次200mg，每日3次，或每次300mg，每日2次）+拉米夫定（每次150mg每日2次），持续使用28d。或双汰芝（AZT与3TC联合制剂）300mg/次，每日2次。（2）强化用药程序：基本用药程序加一种蛋白酶克制剂，茚地那韦（800mg，tid，饭前1h及饭后2h服用），均使用常规治疗剂量。
如病人无血源性传染病，则不需要进行任何处理，仅亲密观测。
十四、锐器伤处理操作流程图

防止性用药方案，2h内实行，不超过24 h
当日、4周、8周、12周及第6、12月随访征询询询询
记录整个过程，分析原因并提出改善措施

发生锐器伤
伤口紧急处理
汇报部门负责人
汇报感染管理办
针刺伤员工抽血并化验
有关科、院感办紧急评估其级别
锐器无污染乙肝、丙肝、HIV病毒
抽血，亲密观测随访
锐器污染或也许污染乙肝、丙肝、HIV病毒
暴露源
HIV阳性
暴露源
HBsAg阳性
24小时内注射HBIG并注射疫苗
当日、第3月、6月随访和征询
暴露源
抗HCV阳性
当日、第3、6月随访和征询

1、每天由医院感染监控专职人员记录数据进行整顿。
2、每3个月小结，找出局限性，及时改正。
3、每3个月得出中心静脉导管使用率及其有关血流感染率，
并召开座谈会与科室进行交流，予以合理提议。

医院感染监控专职人员每天安排固定期间到ICU搜集登记数据，同步观测与感染有关的原因

病程记录、护理记录

告知医院感染监控专职人员和主管医师，提醒医师填写培养申请，ICU护士填写ICU患者日志

住ICU超过48小时，转出ICU48小时内
1、 发热，体温≥38℃，寒颤和/或低血压，＜1岁的患者体温＜37℃
2、 静脉穿刺部位有脓液/渗出物/弥漫性红斑
3、 沿导管的皮下走形部位出现疼痛性红斑（排出理化原因）
阴性汇报
阳性，涂片，镜检汇报；提供最终鉴定药敏汇报

临床医师根据微生物学监测成果判断与否为CR-BSI

住进ICU有中心静脉插管者

试验室提供培养成果
送化验，室温放置不超过12小时

十五、中心静脉导管有关血流感染监测流程图

医师首先判断导管与否有保留的必要性，按导管保留与否分别采用不一样的送检措施

保留导管
外周静脉血1份
中心静脉血1份

1、手清洁：无明显污染时，使用速干乙醇消毒液消毒双手
2、血培养瓶口消毒：75%乙醇消毒一遍，待干60秒
3、抽血部位皮肤消毒：安尔碘（络合碘），待干60秒
4、采血量：每瓶10毫升

拔除导管：2个外周静脉血，导管尖端5cm或整根

十六、医院感染监测指标体系流程图

医院感染病例监测
环境卫生学监测
医务人员手及物表监测
职业防护监测

使用中的消毒剂、灭菌剂

多种消毒灭菌后的内窥镜监测
多种消毒后的物品及呼吸机管路监测
医院感染监测指标体系

目的性监测

全院综合性监测

现患率调查

消毒、灭菌设备监测及无菌物品的监测

ICU目的性监测（呼吸机有关性肺炎、尿管置管泌尿系统感染、血管置管有关血流感染
耐药菌有关监测
手术部位切口感染监测
抗菌药物有关监测
重点环节、重点人群、高危险原因监测
医院感染患病率
实查率

十七、医疗废物管理应急处理流程图
采用对应措施
按（传染病防治法）及有关规定汇报
2小时内报师宗县卫健局
传染病传播事故
医疗废物管理不妥致3人以上死亡，3人以上健康损害
医疗废物管理不妥致1人死亡，3人以上健康损害
一般医疗废物
明确医疗废物的类别、数量、发生时间、影响范围及严重程度
上报医疗废物领导小组
感染管理办：5755504
上报医疗废物管理专职人员

发生流失、泄露、扩散、意外事故

对应紧急处理措施与现场救护
12小时内报师宗县卫健局
对应紧急处理措施与现场救治及有关规定汇报
48小时报师宗县先卫健局和环境保护行政主管部门

十八、医疗废物处置流程图
试验室
设备科
放射科
换药室 检查科
手术室
临床科室

治疗室
注射科
急诊科

由产生废物的各科室负责分类、暂存

感染性废物
病理性废物
药物性废物
化学性废物
损伤性废物

1、被病人污染的多种废弃标本，病理组织标本、蜡块、使用后的一次性医疗用品及医疗器械；
2、病原体的培养基标本、菌种、HIV、HBV、HCV、梅毒等标本（在科内压力灭菌）
1、医用锐器，如：缝合针、刀片。2、截玻片、玻璃试管、安瓶。
一次性注射器、输液器针头
一次性注射针器、针筒、一次性输液管路
1、医学影像室、试验室的化学制剂；2、废弃的过氧乙酸、戊二醛等消毒剂。
3、废弃的测血压计、温度计。
过期淘汰变质、或被污染的废弃的药物
如：抗菌药物、致癌性药物、免疫克制剂、废弃物疫苗、血液制品等

委托医疗废物处置中心转运集中处理（保留转运三联单）
医院医疗废物暂存点（贮存时间不超过两天）
每日由医疗废物处理专职人员负责搜集与运送（有标识、填写交接登记本）
黄色包装袋
黄色包装袋
1、大批量者，与药剂科联络，由专业部门回收处理。
2、少许可随感染性废物处理。

黄色利器包装盒

十九、医院感染突发事件应急处理组织体系工作流程
后勤保卫设备科
防保科科
消毒、隔离、防护、药物、设备等的协调
法定传染病及爆发事件的上报
应急领导小组
指挥协调应急事件处理
立即开展流行病学调查证明流行或爆发

值班院领导
分管院领导
协助事件发生科室
做好病人救治
医务科
组织专家会诊
制定诊断方案
医院感染
管理办
防止医疗纠纷
临床科室医护人员
医技科室医护人员

医院感染专职人员
护理部
消毒隔离防控措施的贯彻

布置应急处理工作
发现医院感染流行或爆发线索
防止控制工作信息反馈、流行病学评价

二十、医院感染爆发汇报、应急处置流程
专职人员前瞻性监测
临床医务人员监测
微生物室人员监测
发现医院感染爆发或
疑似爆发
1h内汇报院感办
院感办抵达现场调查、核算
1．进行流行病学调查，对病例的三间分布进行描述，推测也许的传染源、传播途径及感染原因。
2．对感染病例进行病原学检测；对也许的传染源及传播途径进行微生物检测
3．制定控制措施，初步对感染者、可疑感染者及有关接触者进行隔离
4．分析调查资料，尽快制定贯彻针对性的消毒、隔离措施
1小时内汇报有关领导，组织人员调查
确认爆发，启动预案
汇报县卫健委、疾控防止控制中心
亲密配合卫生行政部门进行调查、控制工作：包括调查采样、现场问询、患者隔离、后勤保障等
感染控制，预案终止；
写出调查汇报、制定下一步防控措施
总结经验教训，进行成果反馈
小组组员及有关科室亲密配合，积极进行调查、分析、控制
1、12h内汇报：5例以上的医院感染爆发；由于医院感染爆发直接导致患者死亡；由于医院感染爆发导致3人以上人身损害后果。
2、2h内汇报：10例以上的医院感染爆发；发生特殊或新发病原体的医院感染；也许导致重大公共影响或严重后果的医院感染疑似爆发。

二十一、医院院内感染爆发处理流程图

临床科室在病区短时间内发现多种症状相似的病原菌感染的病例现象（3例以上）
临床科室发现感染病例

汇报感控办

对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率明显高于本院或科室历年医院感染一般水平，则证明有流行或爆发

院感办核算流行或爆发

发生如下情形时应当按照《国家突发公共卫生事件有关信息汇报管理工作规范（试行）》的规定进行汇报
·10例以上的医院感染爆发事件
·发生特殊病原体或新发病原体的医院感染
·也许导致重大公共影响或严重后果的医院感染

发生如下情形时逐层上报：
·5例以上医院感染爆发
·由于医院感染爆发直接导致患者死亡
·由于医院感染爆发导致3人以上人身损害后果
汇报院领导和有关上级部门

同步查找感染源
对感染病人、接触者、可疑传染源环境、物品、医护人员及陪护人员等进行病源学检查

隔离病人

查找引起感染源的原因
对感染病人周围人群进行详细的流行病学调查
对病例的科室分布、人群分布和时间进行描述。分析流行或爆发的原因，推测也许的传染源、感染途径或感染原因，结合试验室检查成果和采用控制措施的效果综合作出判断

制定控制措施

包括对病人进行合适治疗，进行对的的消毒无菌处理，隔离病人，停止接受新病人，医护人员自身防护，免疫接种或投药等

分析调查资料

写出调查汇报，总结经验，制定防备措施

二十二、医院消毒隔离流程