大米食品生产许可证申请书.doc

食品生产许可证申请书

□食品    □食品添加剂

     □首次   □变更    ☑延续

申请人名称：
（签字或盖章）
申请日期：2016 年12 月01 日  

声     明

  按照《中华人民共和国食品安全法》及《食品生产许可管理办 法》要求，本申请人提出食品生产许可申请。所填写申请书及其他 申请材料内容真实、有效（复印件与原件相符）。
  特此说明。

一、申请人基本情况
申请人名称

法定代表人
（负责人）

食品生产许可证
编号

营业执照注册号

社会信用代码
（身份证号码）

住    所

生产地址

联 系 人

联系电话

传   真

电子邮件

变更事项
（变更、延续申请时填写）
变更项目
变更前情况
变更后情况

备注

二、食品安全管理及专业技术人员
序号
姓名
身份证号
职务
文化程度、专业
1

总经理（质量负责人）
高中
2

质检科长（化验员）
高中
3

生产科长
（兼车间主任、计量、包装工序操作工）
高中
4

供销科长
高中
5

化验员（产品检验、原辅料验收）
高中
6

库管员
高中

三、产品信息表
序号
食品、食品添加剂类别
类别编号
类别名称
品种明细
 1
 大米
 0102
 大米
大米（分装）:大米(GB 1354)

四、食品生产加工场所信息表
序号
生产场点、工艺、工序名称
生产场点、工艺、工序所在地
 1

 2

 3

注：本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求。　

食品生产许可其他申请材料清单

   根据《食品生产许可管理办法》，申请食品生产许可，申请人还需提交材料如下：
1.营业执照复印件；
2.食品生产加工场所及其周围环境平面图；
3.食品生产加工场所各功能区间布局平面图；
4.工艺设备布局图；
5.食品生产工艺流程图；
6.食品生产主要设备、设施清单；
7.保证食品安全的规章制度清单；
8.其他材料。

        食品生产主要设备、设施清单 
设备、设施
序号
名称
规格/型号
数量
 1
 不锈钢挑选台
 1800*700mm
1
 2
 不锈钢包装台
 1000*700mm
2
 3
 真空包装机
 ACS-30
1
 4
 包装封口机
 520型
1
 5
 恒温型直热式色带手动码机
 DY-6B
1

检验仪器
序号
检验仪器名称
型号规格
精度等级
数量
 1
 电子天平
 FA1004B
0.1㎎
1
 2
 电子天平
 电子天平
0.1g
1
 3
 标准筛
 200型
0.1mm
1
 4
 台式恒温干燥箱
 202-0
0.1℃
1
 5
 分样板
 150*150mm
/
1
 6
 放大镜
 Φ75mm
10倍
2
 7
 黑玻璃
 250*250mm
/
2

                               食品安全管理制度清单
序号
管理制度名称
文本编号
1
生产过程控制管理制度
  HZSY/ZD-2016-002
2
出厂检验记录管理制度
  HZSY/ZD-2016-003
3
不安全食品召回管理制度
  HZSY/ZD-2016-006
4
食品安全事故处置管理制度
  HZSY/ZD-2016-007
5
进货查验记录管理制度
  HZSY/ZD-2016-001
6
食品安全自查管理制度
  HZSY/ZD-2016-004
7
从业人员健康管理制度
  HZSY/ZD-2016-005