1、
食品生产许可证申请书
□食品 □食品添加剂
□首次 □变更 ☑延续
申请人名称：
（签字或盖章）
申请日期：2016 年12 月01 日
声 明
按照《中华人民共和国食品安全法》及《食品生产许可管理办 法》要求
2、本申请人提出食品生产许可申请。所填写申请书及其他 申请材料内容真实、有效（复印件与原件相符）。
特此说明。
一、申请人基本情况
申请人名称
法定代表人
（负责人）
食品生产许可证
编号
营业执照注册号
社会信用代码
（身份证号码）
住 所
生产地址
联 系 人
联系电话
传 真
电子邮件
变更事项
（变更、延续申请时填写）
变更项目
变更前情况
变更后情况
3、
备注
二、食品安全管理及专业技术人员
序号
姓名
身份证号
职务
文化程度、专业
1
总经理（质量负责人）
高中
2
质检科长（化验员）
高中
3
生产科长
（兼车间主任、计量、包装工序操作工）
高中
4
供销科长
高中
5
化验员（产品检验、原辅料验收）
高中
6
库管员
高中
三、产品信息表
序号
食品、食品添加剂类别
类别编号
类别名称
品种明细
1
大米
0102
大米
大米
4、分装）:大米(GB 1354)
四、食品生产加工场所信息表
序号
生产场点、工艺、工序名称
生产场点、工艺、工序所在地
1
2
3
注：本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求。
食品生产许可其他申请材料清单
根据《食品生产许可管理办法》，申请食品生产许可，申请人还需提交材料如下：
1.营业执照复印件；
2.食品生产加工场所及其周围环境平面图；
3.食品生产加工场所各功能区间布局平面图；
4.工艺设备布局图；
5.食品生产工艺流程图；
6.食品生产主要设备、设施清单；
7.保
5、证食品安全的规章制度清单；
8.其他材料。
食品生产主要设备、设施清单
设备、设施
序号
名称
规格/型号
数量
1
不锈钢挑选台
1800*700mm
1
2
不锈钢包装台
1000*700mm
2
3
真空包装机
ACS-30
1
4
包装封口机
520型
1
5
恒温型直热式色带手动码机
DY-6B
1
检验仪器
序号
检验仪器名称
型号规格
6、
精度等级
数量
1
电子天平
FA1004B
0.1㎎
1
2
电子天平
电子天平
0.1g
1
3
标准筛
200型
0.1mm
1
4
台式恒温干燥箱
202-0
0.1℃
1
5
分样板
150*150mm
/
1
6
放大镜
Φ75mm
10倍
2
7
黑玻璃
250*250mm
/
2
食品安全管理制度清单
序号
管理制度名称
文本编号
1
生产过程控制管理制度
HZSY/ZD-2016-002
2
出厂检验记录管理制度
HZSY/ZD-2016-003
3
不安全食品召回管理制度
HZSY/ZD-2016-006
4
食品安全事故处置管理制度
HZSY/ZD-2016-007
5
进货查验记录管理制度
HZSY/ZD-2016-001
6
食品安全自查管理制度
HZSY/ZD-2016-004
7
从业人员健康管理制度
HZSY/ZD-2016-005
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