感染性休克抢救的程序专家讲座.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,菌毒血症性休克,(septic shock),抢救程序 三步法,感染性休克抢救的程序专家讲座,第1页,菌毒血症性休克严重性,:,是最严重休克之一,美国每年发生感染性休克,10,万人,死亡,5,万,病死率高达,50%,感染性休克抢救的程序专家讲座,第2页,年巴塞罗那宣言,呼吁全球医务人员和他们组织、政府、,卫生机构甚至公众支持,5,年之内将,菌毒血症,(Sepsis),病死率降低,25,感染性休克抢救的程序专家讲座,第3页,这个光荣任务落在包含我们在 内全球危重症医生护士肩上。,我们新疆急诊和危重病分科学会，我们在座急诊和危重病医师护士该怎么办？,我们必须在新疆促进当代化,ICU,建设和一支尤其能战斗高素质专业化危重症医护队伍建立。,感染性休克抢救的程序专家讲座,第4页,感染性休克属分布性休克,低血容量性休克 循环容量丢失,心源性休克 泵功效衰竭,梗阻性休克 血流主要通道受阻,分布性休克 血管舒缩调整功效异常,感染性休克属分布性休克,也有些人认为感染性休克属混合性休克,(,低血容量性休克合并分布性休克,),感染性休克抢救的程序专家讲座,第5页,菌毒血症性休克抢救是综合性,关键点,生命支持,1.,维护以循环为重点器官、系统功效,2.,保持内环境平衡,抗感抗炎,1.,抗生素应用,2.,外科切开引流,3.,抗炎症治疗,感染性休克抢救的程序专家讲座,第6页,菌毒血症性休克（,septic shock,）,抢救程序,三步法,感染性休克抢救的程序专家讲座,第7页,第一步 入院,2h,内抢救,1.,执行,VIPANO,方案,V,良好通气,I,快速灌注,P,加强心泵,A,抗生素,N,纳洛酮,O,奥美拉唑,感染性休克抢救的程序专家讲座,第8页,1.1,良好通气,(V),体位 平卧,/V,体位,呼吸道通畅,吸氧,其后,若有呼衰低氧血症存在则应尽早施行气管插管和机械通气小潮气量（,6ml/kg)+PEEP,感染性休克抢救的程序专家讲座,第9页,气管插管和机械通气指征,低氧血症 面罩吸氧不能确保高,FiO,2,可加上,PEEP,呼吸衰竭 确保,CO,2,去除，,（过高,PaCO,2,纠正通气不足低氧血症，,呼吸肌疲劳征象,),预防呼吸骤停,主要器官低灌注 休息呼吸肌（令心输出用于其它,低灌注主要器官）,反应低下 保护气道通畅,感染性休克抢救的程序专家讲座,第10页,1.2,快速灌注（,I,）,感染性休克时，都有血容量不足,输液种类和次序,第一根,V,第二根,V,首液（,5%NaHCO,3,250ml,）低右,500ml,续液,NS/,平衡液,500ml NS/5%GNS 500ml,本方特点,:,晶胶 含钠 高渗 纠酸 抗凝,普通不用纯糖水,感染性休克抢救的程序专家讲座,第11页,年指南,:,液体复苏包含使用天然或人工合成胶体或晶体液，没有循征学证据支持哪一个比另一个好。,感染性休克抢救的程序专家讲座,第12页,碳酸氢钠治疗,指南：对于低灌注引发，,pH,7.15,乳酸酸中毒，不推荐用碳酸氢钠来改进血流动力学或降低升压药用量。但更低,pH,使用碳酸氢钠来纠正改进血流动力学或降低升压药用量效果还没有研究过，同时也没相关于在任何,pH,值时使用碳酸氢钠对临床治疗效果影响研究。,感染性休克抢救的程序专家讲座,第13页,葡萄糖应用,20,世纪,90,年代对葡萄糖进了很多研究。人体当严重感染时，葡萄糖利用率显著增加，并远远超出代谢率所增加比率。而狗试验性内毒素性休克时可产生低血糖。临床上亦常见于低血容量休克应用高渗葡萄糖后，病人血压及脉压升高。所以，对感染性休克病人应注意观察其血糖改变。并及时应用高渗葡萄糖治疗其并发低血糖。,感染性休克抢救的程序专家讲座,第14页,输液速度,无心肺等脏器功效不全者,本步要求进液：,1000ml/h,或以上,若以,15,滴,/ml,计,2-3,瓶滴数之和应在,250,滴,/min,以上。,有心、肺、肾、脑等脏器功效功效不全者应限量或在,CVP,监护下输液。维持血压另找它法。,感染性休克抢救的程序专家讲座,第15页,“,指南”,:,对怀疑有血容量不足病人,(,怀疑动脉灌注不足,),进行液体冲击疗法时，可先以,500,1000ml,晶体液或,300,500ml,胶体液在长于,30,分钟时间输入，然后依据反应（血压升高和尿量增加）或患者承受力（血容量过多证据）决定是否重复。,感染性休克抢救的程序专家讲座,第16页,1.3,加强心泵,(P),有试验证实，在应用内毒素,57,小时后，左心室舒张期终末压显著升高和心肌收缩力减弱，显示有心力衰竭存在。在临床上，感染性休克后期都显示不一样程度心力衰竭。,应用强心剂可预防和纠正心衰，有利于休克补液顺利进行。尤其在采取本法,快速扩容情况下更需使用强心剂。,西地兰,0.4mg,感染性休克抢救的程序专家讲座,第17页,1.4,抗生素,(A),一,.,经验治疗 因病情危重,(,时间就是生命,),抗生素选择又是生死决定性原因之一,在病原菌未明确前不能等候,马上开始应用。有教授认为早期进行适当抗菌素治疗比取得药敏结果后给药更主要。经验治疗依据,:,是小区感染还是院内感染、临床表现和感染部位推断病原菌,用药策略 选杀菌剂,全方面覆盖,重拳出击,一步到位。普通以,G,阴性杆菌为主,兼顾,G,阳性球菌和厌氧菌。,感染性休克抢救的程序专家讲座,第18页,详细参考方案有,:,氧哌嗪青霉素,+,邻氯青霉素,;,一个头孢三代类,;,亚胺配能,;,氨曲南,+,万古霉素。,必要时尚可在以上任一处方上加用一个氨基糖甙类,(,在评定肾功后,),。,注意,确保药品到达感染部位；,时间依赖性；,浓度依赖性。,感染性休克抢救的程序专家讲座,第19页,二,.,其后,(48-72h),依据所取得病原学证据和药敏结果作出调整,换为针对性目标抗生素 。尤其注意耐药 菌株,(,如,MRSA,MRSE,ESBLs,等选药,),。,感染性休克抢救的程序专家讲座,第20页,病灶源头控制,感染灶评定,病灶源头控制：,引流,清创,移除装置,终决控制,感染性休克抢救的程序专家讲座,第21页,1.5,纳洛酮,(N),内源性鸦片样物质有各种,主要是,-,内啡呔多分布于下丘脑、垂体、大脑皮层、脑干及脑脊液,血液中,-EP,主要由垂体释放。它在镇痛、内分泌、神经精神及呼吸循环系统起着主要调整作用。,许多危重症在应激状态,-EP,大量释放,造成血压下降、呼吸抑制、神志昏迷等。,感染性休克抢救的程序专家讲座,第22页,纳洛酮是,-EP,特异拮抗剂,可阻断,-EP,降压作用使血压回升,同时还有稳定细胞膜、降低心肌抑制因子作用使心排血量增加。剂量,0.4mg 2mg,静注,其后,2mg-8mg+5%GNS 250ml,静滴。,感染性休克抢救的程序专家讲座,第23页,1.6,奥美拉唑（,O,）,预防应激性溃疡,感染性休克抢救的程序专家讲座,第24页,2.,本步要求,:,2.1,程序要求,:,先生命后系统,边诊疗边治疗,在诊疗中治疗,在治疗中诊疗,感染性休克抢救的程序专家讲座,第25页,2.2,诊疗要求,:,确定休克程度,提出初步诊疗,预计感染部位,了解主要器官系统功效,监测血气、血糖、电解质、,BUN,、,Cr,等。,感染性休克抢救的程序专家讲座,第26页,2.3,治疗要求,:,做好,VIPAN,五项工作,重点要抓输液,输液要分分钟地落实。力争在本步内纠正休克,或为下一步处理创造条件。,感染性休克抢救的程序专家讲座,第27页,2.4,观察要求,:,专员负责,观察要细,统计要准,1,次,/0.5h,感染性休克抢救的程序专家讲座,第28页,笫二步 入院,3-6h,抢救,总结对第一步治疗反应,据以决议第二步处理。,感染性休克抢救的程序专家讲座,第29页,1.,对 反应佳患者第二步：,反应佳指标,:,脉搏有力,血压回升至正常水平,脉压增宽,中心静脉压正常,肢端温暖,神志转清,尿量,30,毫升,/,小时,亦即休克症状基本解除,治疗能够进入维持阶段,感染性休克抢救的程序专家讲座,第30页,2.,对反应有但欠佳患者第二步：,对第一步处理有反应，但未达上述指标，可按原速再进生理盐水（或糖盐水,平衡液）,1000-,毫升，到达疗效后及时转入维持输液阶段,。,感染性休克抢救的程序专家讲座,第31页,3.,对 无反应者第二步：,3.1,继续快速输液（,CVP,监控下）。,3.2 5%,碳酸氢钠,250,毫升（或依据血气分析结果计量）,感染性休克抢救的程序专家讲座,第32页,3,3,皮质激素：,普通可用氢化可松,200-600mg,或地塞米松,20-40mg,静脉滴入。,大剂量皮质激素：有些人主张大剂量、短时间。氢化可松,150mg/kg,或地塞米松,6mg/kg,，如用药,2-4,小时后效果不显著，,4-9,小时后再用半量，可重复使用,3-4,次。甲基强松龙药效最优,30mg/kg,。本法并不能改进感染性休克 病人预后。,最近“相对性肾上腺皮质功效不全”概念建立和应激剂量糖皮质激素补充性治疗提出，,主张小剂量较长时间补充皮质激素，氢考,200,300mg.7d,。,有利于本征恢复和可能降低病死率。,感染性休克抢救的程序专家讲座,第33页,3.4,血管活性剂：,在感染性休克治疗中，有缩,/,扩血管药可供选取。普通认为扩血管药利多弊少。缩、扩两药适用则可兴利除弊,多为临床实际所采取。,感染性休克抢救的程序专家讲座,第34页,血管扩张剂,:,普通内脏血液供给与血压、血管内径,4,次方成正比,(Q Pr4),若血压不变,血管内径加倍时,可使血流增加,16,倍。,感染性休克抢救的程序专家讲座,第35页,故用血管扩张剂后虽短期内血压 未见上升,但组织血流灌注却增加。普通认为血管扩张剂尤其是药 力强者,应在扩容基础上方可使用。,补充血容量与使用血管扩张药二者 是相辅相成，补充血容量时给予血管扩张剂，可增加输液安全性，有利于预防和控制肺水肿及心衰。而使用血管扩张剂，又必需补足血容量，以免血压下降。,感染性休克抢救的程序专家讲座,第36页,目标,:,要升高动脉压,;,更要改进内脏器官血流灌注。,感染性休克抢救的程序专家讲座,第37页,指征,:,“,指南”：当适当液体冲击疗法不能维持正常血压和足够器官灌注，就应开始使用升压药品。在一个严重危胁生命低血压，即使正在进行液体冲击治疗和血容量还未纠正时，还是能够考虑暂短使用升压药。,经主动液体复苏,血容量恢复正常,(CVP 11cm,H,2,O,）,而,MAP,仍低,60mmHg,尽管主动液体复苏,血容量难以快速复苏,MAP60mmHg;,即使血压已正常,但仍存在内脏器官组织缺氧。,感染性休克抢救的程序专家讲座,第38页,选择,:,首选取药,:,去甲肾,对内脏灌注不足或心排出量降低者,:,去甲肾,+,多巴酚丁胺或去甲肾,+,多培沙明,血压正常,但内脏灌注不足者,:,应用多巴酚丁胺或多培沙明,有些人提出不考虑应用多巴胺和肾上腺素，,但多巴胺在指南中“去甲肾或多巴胺是作为纠正菌毒血症性休克病人低血压首选药品,(D,级,)”,在适当液体复苏和高剂量升压药也不能纠正难治性休克能够考虑使用垂体后叶素。,感染性休克抢救的程序专家讲座,第39页,去甲肾上腺素,主要激动,受体、轻度激动,受体。收缩小动脉和小静脉,升高血压,;,改进心肌抑制,增加冠脉血流,增加或不影响心排出量,;,提升肾脏灌注压,改进肾脏灌注,;,提升肠道灌注显著优于多巴胺和肾上腺素。,感染性休克抢救的程序专家讲座,第40页,多培沙明,多培沙明（,dopexamine,）,是肾上腺素能,2,受体强烈激动剂，是多巴胺,1,和多巴胺,2,受体及,1,受体弱激动剂。对,受体无直接效应。含有强心、扩血管，尤其是舒张内脏血管作用。,感染性休克抢救的程序专家讲座,第41页,剂量,:,去甲基肾上腺素,2-200g/min,多巴酚丁胺,2-20g/kg.min,多培沙明,2-20g/kg.min,垂体后叶素,0.01-0.04U/min,感染性休克抢救的程序专家讲座,第42页,3.5,抗炎症治疗：,感染性休克又称菌,(,脓,),毒性休克，是在菌毒症基础上产生。,菌毒症,(Septis)=,感染,+,全身炎症反应,(SIRS),感染性休克抢救的程序专家讲座,第43页,近年有些人认为,:,除了用抗菌素治疗细菌感染外，需对炎症反应进行抗炎治疗，以消除或拮抗炎症介质。,感染性休克抢救的程序专家讲座,第44页,正在临床试验有,:,内毒素单克隆抗体；,肿瘤坏死因子单克隆抗体；,白介素,-1,受体拮抗剂；,血小板活化因子受体拮抗剂；,缓激肽拮抗剂；,环氧酶拮抗剂；,重组人活性旦白,(rhAPC),血液净化治疗。,感染性休克抢救的程序专家讲座,第45页,3.6,自由基去除剂,超氧化合物歧化酶,(SOD),过氧化氢酶,(CAT),谷胱肽过氧化物酶,(GHS-PX),等。,感染性休克抢救的程序专家讲座,第46页,第三步 入院,6,小时后抢救,经上述二步处理仍无效者，多属难治性休克，死亡率可高达,90%,抢救者应坚持努力，力争起死回生,。,感染性休克抢救的程序专家讲座,第47页,冷静周密思索以下问题：,MODS,有没有？那些脏器,/,系统受损,?,受损程度,?,内环境,平衡？水、电解质、酸碱、和渗透 压失衡纠正否？,感染、炎症,控制怎样？,进行必要监测和检验,进行正确对应整体统筹处理在矛盾中求平衡,感染性休克抢救的程序专家讲座,第48页,