阳泉市中小学生基本信息变更申请表 (2).doc

阳泉市中小学生基本信息变更申请表
学校名称
西烟联校南头小学
学校标识码
2114003174
学生资料
姓名： 南彩铃 性别 女 年级 四年级 班级
学籍号： L140322200504170081 身份证号：14032220050417092X
申请变更内容
信息名称
变更前信息
变更后信息
姓名错误
南彩铃
南彩玲

附佐证材料
序号
佐证材料名称
1
户籍证明
2

3

4

说明
学生基本信息变更后填写此表，并于佐证材料（复印件）同时永久保存到学生个人纸质学籍档案里。

申请人（或监护人）签字： 南建永 学籍员签字 尹素生
变更时间： 2015 年1 月 29 日