鹅湖中学留守学生问卷调查课题专页.doc

鹅湖中学留守学生问卷调查课题专页
 你是   年级学生,你现在的家庭成员有父亲、母亲、爷爷、奶奶、哥哥、姐姐、弟弟、妹妹.(把不是的划去)
以下问题,只能选一个答案,请你按真实意愿选择.
家长外出基本情况
1.你父母现在是否外出打工或经商（       ） (A)是   (B)不是
2.你父母外出情况是（       ）
 (A)父亲外出      (B)母亲外出      (C)父亲和母亲都外出
3你父母外出打工的地点是（      ）(A)  知道    B 不知道
4.你现在是随（       ）生活
 (A)父亲  (B)母亲  (C)爷爷奶奶  (D)其他亲戚  （E）独立生活
5.你父母外出后回家情况（       ）
 (A)经常回家   (B)一年回来一次    (C)一年以上才回家
6.你与外出父母联络的方式是（      ）     (A)电话   (B)写信   (C) 其它方式
7.你与外出父母的联系情况是（      ）
 (A)经常联系     (B)偶尔（极少）联系    (C)不联系
8.你与外出父母联系的主要目的是为了（       ）
 (A)想对他们倾述     (B) 想他们   (C) 叫他们给零用钱
9.你犯错误时受到的教育方式是（      ）
 (A)说服教育    (B)经常挨打受骂   (C)偶尔挨打受骂
对家长外出态度
10.你对父母外出打工（经商）所持的态度是（       ） (A)赞成    (B)反对    (C)无所谓
11.你认为父母外出打工（经商）可以（       ）
 (A)增加家庭收入     (B)父母不我更自由    (C)父母不在，会给更多的零花钱
12.你认为父母外出打工经商对你的健康成长（      ）
 (A)有利      (B)不利     (C)影响不大
13.你犯错误时受到的教育主要来自于（      ）
 (A)老师   (B)父母   (C)现监护人   (D)其他人
14.你与外出刚归来的父母见面时交流的感觉是（      ）
 (A)有点困难    (B)很困难   (C)没有变化
心理及行为情况
15.你遇到困难时经常（       ）倾吐。
 (A) 找父母    (B) 找同学   (C) 找老师   (D) 找照顾自己的人   (E)不找人
16.你遇到困难或不顺心事时的处理办法是（      ）
 (A)经常说给别人听     (B)偶尔说给别人听    (C)不说给别人听
17.你认为你自己现在的生活（       ）   (A)快乐   (B)一般    (C)不快乐
18.当你受到别人的欺负时，你解决的办法是（       ）
 (A)找老师或监护人帮助解决    (B)用自己的方式解决    (C)无所谓
19.当你犯错误受到老师批评时，你是（      ）
 (A)向老师承认错误    (B)向父母打电话倾述   (C)记恨老师
20.当你被老师误解时，你是（      ）
 (A)主动找老师消除误解    (B)保持沉默    (C)觉得老师不公平，不再理老师
21.父母外出后，很久不来信或电话，你的感觉是（      ）
 (A)不负责任    (B)为了节约    (C)无所谓，反正都习惯了
理想及学习态度情况
22.你对将来的生活（      ）
 (A)有较完整的目标    (B)从来没有设想过   (C)能怎样过就怎样过不过多追求
23.你认为现在读书是（       ）
 (A)为自己将来    (B)为父母    (C)为社会     (D)没意思
24.你的理想是（       ）
 (A)努力学习考上大学    (B)初中毕业后外出打工或经商    (C)还没想好
25.你对老师布置适量的家庭作业你所持的态度是（      ）
 (A)赞成      (B)反对     (C)无所谓
26.你对老师布置的作业完成情况是（      ）
 (A)独立地认真完成     (B)经常不完成    (C)完不成时就照抄
27.你认为你的性格是属于（      ）
 (A)活泼开朗      (B)内向孤僻     (C)偏激、固执
28你认为你的成绩属于（      ）(A)优秀     (B)一般     (C)较差
29.当你成绩下降时，你所持的态度是（      ）
 (A)难受，但没有办法改变    (B)自我反省，信心投入      (C)无所谓
行为规范情况
30你对教师或家长的教育所持的态度是（      ）
 (A)虚心接受    (B)表面上接受，但心里有看法    (C)一般不接受，因为有自己的见解
31.你每天放学回家后的时间主要是用于（       ）
 (A)看电视     (B)做作业可看书       (C)约同学朋友外出玩耍
32.你的零用钱主要用于（       ）
 (A)存起来购买学习用品  (B)吃零食   (C)进电子游戏室、网吧或卖其它东西
33.对电子游戏厅或网吧你是（      ）
 (A)经常进去        (B)偶尔进去       (C)根本不去
34.你认为进电子游戏厅或网吧可以（       ）
 (A)增长知识    (B)好玩    (C)对身体和学习都没有好处
35.你认为中学生吸烟、喝酒（       ）
 (A)是一种不良行为     (B)很潇洒     (C)无所谓
36.你认为中学生谈恋爱是（       ）
 (A)很正常      (B)不该的事      (C)只要不影响学习也无所谓
37.你有过旷课和夜不归宿的行为吗？（       ）(A)有     (B)没有
38.当你与同学发生矛盾时你常用的解决办法是（     ）
(A)不报就单独较量  (B)告诉老师，请他们帮助解决  (C)找朋友采用各种办法帮助解决
39、如果你父母现在都在外打工或经商而无时间与你一齐生活，你最想对他们说的话是什么？你最想对老师们说的话又是什么？

40果你的父母都外出而不与你一起生活，你认为对你的健康成长会带来哪些后果？（好与坏都可以写）

骆驼城中学留守学生问卷调查表
1     父母外出务工情况      （      ）    
A  都外出     B  父外出   C  母外出
2     临时监护人            （      ）   
 A  爷爷奶奶B    姥爷姥姥C    其他亲属      
3     和外出父母联系方式 （      ）              
 A  电话   B     书信   C       不联系
4     联系时说的内容         （      ）        
A  学习  B   身体C    让我听话      
5     在学习之外做家务情况   （      ）        
A  常做 B     一般     C   不做
6     放假时安排学习情况       （      ）   
 A   安排       B   做一点  C  不安排
7     每天看电视时间       （      ）        
A   3小时  B   2个小时   C      1个小时  D        不看
8     有人监管你看电视吗    （      ）       
 A   有人   B     管一点 C       没有
9     学习成绩在班里位置    （      ）       
A  上等  B  中等        C  下等
10    和临时监护人说心里话       （      ）  
 A  愿意      B 说一点       C  不愿意
11    和临时监护人说的内容       （      ）   
A   学习      B  吃穿、     C  闲聊
12    和老师说心里话        （      ）     
A  愿意   B   说一点           C  不愿意    
13    是否想念外出打工的父母（      ）     
 A   想        B  无所谓          C  不想
14    愿意他们出去打工吗    （      ）       
 A  理解    B    愿意   C  不愿意      
15    性 格      （      ）                
A   开朗      B  暴躁        C  柔弱
16    学习态度       （      ）
A   积极好学   B      厌学      C  逃课
17    人际关系情况       （      ）
A  爱和同学交往  B         和不良青年交往    C       不爱交往孤僻      
18    父母打工影响       （      ）
A   起好作用      B  起坏作用        C  没有影响

骆驼城中学留守学生情况统计表
      学生总数： 人   留守学生人数： 人 (男  人  女  人)
序号
内　容
在所选项后面的括号内填百分率
备注
1
父母外出务工情况
都外出（　％）
父外出（　％）
母外出（　％）

2
临时监护人
爷爷奶奶（　％）
姥爷姥姥（　％）
其他亲属（　％）

3
和外出父母联系方式
电话（　％）
书信（　％）
不联系（　％）

4
联系时说的内容
学习（　％）
身体（　％）
让我听话（　％）

5
在学习之外做家务情况
常做（　％）
一般（　％）
不做（  %）

6
放假时安排学习情况
安排（  %）
做一点（   %）
不安排（  %）

7
每天看电视时间
3小时（  %）
2个小时（  %）
1个小时（  %）
不看
8
有人监管你看电视吗
有人（  %）
管一点（   %）
没有（  %）

9
学习成绩在班里位置
上等（  %）
中等（  %）
下等（  %）

10
和临时监护人说心里话
愿意（  %）
说一点（  %）
不愿意（  %）

11
和临时监护人说的内容
学习（  %）
吃穿（  %）
闲聊（  %）

12
和老师说心里话
愿意（  %）
说一点（  %）
不愿意（  %）

13
是否想念外出打工的父母
想（  %）
无所谓（  %）
不想（  %）

14
愿意他们出去打工吗
理解（  %）
愿意（  %）
不愿意（  %）

15
性    格
开朗（  %）
暴躁（  %）
柔弱（   %）

16
学习态度
积极好学（  %）
厌学（  %）
逃课（  %）

17
人际关系情况
爱和同学交往
（   %）
和不良青年交往（    %）
不爱交往孤僻（     %）

18
父母打工影响
起好作用（  %）
起坏作用（　％）
没有影响（　％）

个案
说明

班主任对留守学生评价表

班级人数
人
留守学生
人
  个案举例               
性格开朗
人
性格暴躁
人

性格柔弱
人
积极好学
人
厌    学
人
有时逃课
人
爱和同学交往
人
爱和社会
不良青年交往
人
不爱交往孤僻
人
父母打工
起好作用
人
父母打工
起坏作用
人
父母打工
没有变化
人
任课教师对
教育留守
学生的
思考和建议
（针对家
长、学校、
教师、班级等
方面）

班主任老师对
留守儿童
教育情况的
思考和建议
（针对乡
镇、村组、
家长、学校）

说明：请班主任老师结合实际情况填写。