省厅监理工作基本表式.doc

A1—1
工 程 开 工 报 审 表

工程名称： 编号：A1-1
致： （监理单位）
我方承担的 工程，已完成了以下各项工作，具备了开工条件，特此申请施工，请核查并签发开工指令。
1、 施工许可证已办理； □
2、 现场管理人员已到位，专职管理人员和特种作业人员已取得资格证、
上岗证； □
3、 施工现场质量管理检查记录已经检查确认； □
4、 进场道路及水、电、通讯等已满足开工要求； □
5、 质量、安全、技术管理制度已建立、组织机构已落实。 □
附件：1、开工报告；
2、相关证明材料。

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：

审查意见：

项目监理机构（章）：

总监理工程师：

日 期：

本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

A1-2
复 工 报 审 表

工程名称： 编号：A1-2
致： （监理单位）

鉴于 工程按第 号工程暂停令已进行整改，

经检查后具备复工条件，请核查并签发复工指令。

附件：具备复工条件的情况说明

承包单位（章）

项目经理：

日 期：

审查意见：
□具备复工条件，同意 工程于 年 月 日 时复工。

□不具备复工条件，暂不同意复工。

项目监理机构（章）：

总监理工程师：

日 期：

本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

A2
施工组织设计（专项施工方案）报审表

工程名称： 编号：A2
致： （监理单位）

我方已根据施工合同的有关规定完成了 工程施

工组织设计（专项施工方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。

附件：施工组织设计（专项施工方案）

承包单位（章）

项目经理：

日 期：

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：

日 期：
总监理工程师审核意见：

项目监理机构（章）：

总监理工程师：

日 期：
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

A3
分 包 单 位 资 格 报 审 表

工程名称： 编号：A3
致： （监理单位）
经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。
附件：1、分包单位资质材料；
2、分包单位业绩材料；
3、分包单位专职管理人员和特种作业人员的资格证、上岗证。
分包工程名称（部位）
工程数量
拟分包工程合同额
分包工程占全部工程

合计

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：

日 期 ：
总监理工程师审核意见：

项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日 期：
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

A4
承 包 单 位 通 知 单

工程名称： 编号：A4
致： （监理单位）

事由：

内容：

承包单位（章）：
项目经理 ：
日 期 ：
签收意见：
年 月 日 时收到。
□ 同意于 年 月 日 时前进行
（工程部位） 监理工作。
□ 不同意进行 （工程部位） 监理工作。

项目监理机构（章）：

总/专业监理工程师：
日 期：

本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

A5
承 包 单 位 报 审 表（通用）

工程名称： 编号：A5

致： （监理单位）

事由：

内容：

承包单位（章）：
项目经理 ：
日 期 ：

审查意见：

项目监理机构（章）：

总/专业监理工程师：
日 期：

本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

A5-1
主要施工机械设备报审表

工程名称： 编号：A5-1

致： （监理单位）

下列施工机械设备已按施工组织设计（专项施工方案）要求进场，请核查并准予使用。

设备名称
规格型号
数量
进场日期
检查（检测）验收情况
备注

附件：1、检查验收记录； □
2、检测报告。 □

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：

审查意见：

项目监理机构（章）：
专业监理工程师：
日 期 ：

本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

A5-2
施工测量放线报验申请表

工程名称： 编号：A5-2

致： （监理单位）

我单位已完成了 （工程或部位）的放线工作，经自检合格，清单如下，请予查验。

附件：测量放线依据材料及放线成果
工程或部位名称
放线内容
备注

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：

审查意见：

□ 查验合格

□ 纠正差错后再报

项目监理机构（章）：
专业监理工程师 ：
日 期 ：

本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

A5-3
工程报验申请表

工程名称： 编号：A5-3

致： （监理单位）
我单位已完成了 工程，按设计文件及有关规范进行了自检，质量合格，请予以审查和验收。
附件：1、工程质量控制资料 □
2、安全和功能检验（检测）报告 □
3、观感质量验收记录 □
4、隐蔽工程验收记录 □
5、 质量验收记录 □
承包单位（章）：
项目经理：
日 期：

审查意见：
□ 所报隐蔽工程的技术资料 □齐全/□不齐全，且□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□合格/□不合格，□同意/□不同意隐蔽。
□ 所报检验批的技术资料□齐全/□不齐全，且□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□合格/□不合格，□同意/□不同意进行下道工序。
□ 检验批的技术资料基本齐全，且基本符合要求，因□砂浆/□混凝土试块强度试验报告未出具，暂同意进行下道工序施工，待□砂浆/□混凝土试块试验报告补报后，予以质量认定。
□ 所报分项工程的各检验批的验收资料□完整/□不完整，且□全部/□未全部达到合格要求，经现场检测、核查□合格/□不合格。
□ 所分部（子分部）工程的技术资料□齐全/□不齐全，且□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□合格/□不合格。
□ 纠正差错后再报。

项目监理机构（章）：
总/专业监理工程师：
日 期：

本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

A6
工 程 款 支 付 申 请 表

工程名称： 编号：A6

致： （监理单位）

我方已完成了
工作，按施工合同规定，建设单位应在 年 月 日前支付该项工程款共（大写） （小写： ）。现报上 工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。

附件：1、工程量、工作量清单；
2、计算方法。

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

A7
监 理 工 程 师 通 知 回 复 单

工程名称： 编号：A7

致： （监理单位）

我方接到编号为 的监理工程师通知单后，已按要求完成了
工作，现报上，请予以复查。
详细内容：

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
复查意见：

项目监理机构（章）：

总/专业监理工程师：

日 期：
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
A8
工 程 临 时 延 期 申 请 表

工程名称： 编号：A8

致： （监理单位）

根据施工合同条款 条的规定，由于 原因，我方申请工程延期 日历天，请予以批准。

附件：
1、工程延期的依据及工期计算：

合同竣工日期：
申请延长竣工日期：
2、证明材料。

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

A9
费 用 索 赔 申 请 表

工程名称： 编号：A9

致： （监理单位）

根据施工合同条款 条的规定，由于 原因，我方要求索赔金额（大写） ，请予以批准。

附件：
1、工程延期的依据及工期计算：

合同竣工日期：
申请延长竣工日期：
2、证明材料。

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

A10
工程材料/构配件/设备报审表

工程名称： 编号：A10

致： 西南交通大学工程建设 （监理单位）

我方于 2008 年 3 月 12 日进场的工程□材料/□构配件/□设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位： GQF-E-80 CXF-120 桥梁伸缩缝 桥面系 ，请予以审核。

附件：1、数量清单；
2、质量证明文件；
3、自检结果。

承包单位（章）：
项目经理：
日 期： 2008-3-13
复查意见：
经检查上述工程□材料/□构配件/□设备，□符合/□不符合设计文件和规范要求，□准许/□不准许进场，□同意/□不同意使用于拟定部位。

项目监理机构（章）：

总/专业监理工程师：

日 期：
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
A11
工 程 竣 工 报 验 单

工程名称： 编号：A11

致： （监理单位）

我方按合同要求完成了 工程，经自检
合格，请予以检查和验收。

附件：

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
审查意见：
经初步验收，该工程
1、□符合/□不符合我国现行法律、法规要求；
2、□符合/□不符合我国现行工程建设标准；
3、□符合/□不符合设计文件要求；
4、□符合/□不符合施工合同要求。
综上所述，该工程初步验收□合格/□不合格，□可以/□不可以组织正式验收。

项目监理机构（章）：

总/专业监理工程师：

日 期：
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

A12
第 周拟实施工程项目报告单

工程名称： 编号：A12
致： （监理单位）

现呈报 工程第 周拟定实施的工程内容（如下表所示），请予以审核。

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
项目序号
工作范围
图号
图中位置
估计
工程量
估计
工作量
工人
数量
监理工程师
答复
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

审核意见：

项目监理机构（章）：
总/专业监理工程师：
日 期：

本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
A13
第 周完成施工程项目报告单

工程名称： 编号：A13
致： （监理单位）

现呈报上周工程内容完成情况（如下表所示），请予以审核。

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
项目序号
上周工作范围
图号
图中位置

工程量
实际
完成量
未完成原因
监理工程师
答复
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

审核意见：

项目监理机构（章）：
总/专业监理工程师：
日 期：

本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
A14
工程质量/安全问题（事故）报告单

工程名称： 编号：A14

致： （监理单位）

年 月 日 时，在

（部位）发生

的工程□质量/□安全问题（事故），现报告如下：
1、原因：（初步调查结果及现场情况报告）

2、性质或类型：

3、造成损失：

4、应急措施：

5、初步处理意见：

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：

抄报：

项目监理机构签收：

项目监理机构（章）：
总/专业监理工程师：
日 期：
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

A15
工程质量/安全问题（事故）技术处理方案报审表

工程名称： 编号：A15

致： （监理单位）
我方于 年 月 日提出的发生龙活虎
的□质量/□安全问题（事故）的报告，经认真研究后，现提出处理方案，请予审批。

附件：1、工程质量/安全问题（事故）详细报告
2、工程质量/安全问题（事故）技术处理方案。

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
设计单位审查意见：

项目设计单位（章）：
结构工程师
或建筑师：
日期：
项目监理机构审查意见：

项目监理机构（章）：
总/专业监理
工 程 师：
日 期：
有关部门意见：

有关部门（章）：

代表：
日期：
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

A16
价 格 调 整 报 审 表

工程名称： 编号：A16
致： （监理单位）
根据施工合同条款 条规定，依据 ，
现报上 年 月部分项目价格调整表，请予以审核批准。
附件：1、价格调整计算表；
2、有关证明文件（复印件）。
承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
项目名称
单位
原单价（元）
调整后单价（元）
单价差（元）
本期调价总额（元）
进货凭证号

合 计

经审核： □ 同意价格调整总计 元。
□ 重新计算后再报。
□ 不符合合同规定，调整依据不充分，不同意调价。

注：本次批准的调价总额为承包商申请付款的依据。

项目监理机构（章）：
总/专业监理工程师：
日 期：

本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

A17
工程变更、洽商费用报审表

工程名称： 编号：A17
致： （监理单位）
依据工程变更、洽商记录， 年 月 日第 号的变更，申请费用如下表，请予以审核批准。

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
项目名称
变更前
变更后
工程款
增（+）减（-）
工程量
单价（元）
合价（元）
工程量
单价（元）
合价（元）

审核意见：

项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日 期：
审定意见：

建设单位（章）：
建设单位代表：
日 期：
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

B1
监 理 工 程 师 通 知 单

工程名称： 编号：B1

致：
事由：

内容：

项目监理机构（章）：
总/专业监理工程师：