资源描述
留守儿童调查问卷
同学们：
你们好！下列问卷是为了解并增进你自己的身心健康而设计的,对问题的回答无对错之分，并且所有的回答都将被保密，请放心作答。感谢你们的合作！
基本信息：
姓名： 性别： 年龄： 年级：
家庭所在地： 市 县 镇
1在家里谁主要负责照顾你的日常生活（可多选）？
a 爸爸妈妈 b爷爷奶奶或姥姥姥爷 c姑叔姨舅 d邻居 e老师 f其他
2你父母是否在外打工？
a是 b不是
如果不是，请直接做第3题；如果是，请继续回答下列问题
（1）他们打工的地方是：
a省外（a 北京 b上海 c 湖南 d 深圳 e广州 f其他＿＿＿）
b省内（ａ青岛 b 临沂 c济南 d 烟台 e威海 f其他＿＿＿）
（2）父母在你几岁时开始外出打工？
（3）父母不在身边，你的感受是：
a 对父母理解并赞同 b 稍有怨言 c无所谓 d 埋怨 e 很不赞同
3 想父母了你通常会怎么办？
a 打电话给父母 b 和好朋友聊天倾诉 c闷闷不乐甚至哭泣
d做其他的事情来缓解比如运动、读书等 e其他
4 父母不在身边遇到困难怎么办？
a 求助老师 b找亲戚朋友帮忙解决 c通过努力自己解决
d手忙脚乱不知道怎么办 e其他
5与同学发生矛盾，怎么办？
a 不理他，怀恨在心 b主动与他和好，承认自己的过失
c请同学老师出面调解 d忍气吞声 e其他
二、下列描述如果你觉得符合自己的情况，请在“是”选项相应的方框内打“√”，如果你觉得不符合自己的情况，请在“否”选项相应的方框内打“√”。
是 否
1、我不喜欢参加学校的课外活动。 □ □
2、感到人们对我不友好，不喜欢我 □ □
3、我常发脾气，想控制但控制不住 □ □
4、总觉得别人在跟我作对 □ □
5、有想伤害他人或打人的冲动 □ □
6、我有一个以上的要好的朋友 □ □
7、我对自己充满信心，相信经过自己的努力一定会超过他人 □ □
8、在学校的时候，经常想家 □ □
9、父母不了解我的学习状况 □ □
10、父母不知道我想要什么 □ □
11、我很烦我的母亲 □ □
12、我常与父母因不同的意见而争执 □ □
13、我很烦我的父亲 □ □
14、爸妈打骂我时, 我十分恨他们 □ □
15、我的学习劲头时高时低 □ □
16、我对现在的学校生活感到不适应 □ □
17、我经常生病 □ □
18、我做作业的热情忽高忽低 □ □
19、同学考试成绩比我高，我感到难过 □ □
20、我不适应老师的教学方法 □ □
21、我感到学习负担很重 □ □
22、上课时总担心老师会提问自己 □ □
23、学习上的困难会找同学帮忙 □ □
24、上课时，经常不知道老师说什么 □ □
25、学习无目标, 不知道将来去干什么 □ □
26、我经常管不住自己 □ □
27、我经常破坏自己或别人的东西 □ □
28、我喜欢的东西一定要得到 □ □
29、我遇到挫折也不会灰心，我相信事情总会好起来 □ □
30、我把自己喜欢东西都藏起来 □ □
31、没人在时也可以拿别人的物品来玩 □ □
32、对别人的好东西，我会很想拥有 □ □
33、我常在父母、爷爷奶奶面前为小事发脾气 □ □
34、我经常锻炼身体 □ □
35、我常常会失眠 □ □
36、我睡觉时很容易做梦 □ □
37、我最崇拜的人是我的老师 □ □
38、我觉得最伟大的人是我的父母 □ □
问答
如果学校举行一个活动要求你的爸妈都来参加，你希望他们来参加吗？如果你打电话给他们，他们却说不能来参加，你会有怎样的感受？伤心、自卑、高兴还是其它？为什么会有这样的感受呢？（请将你的真实想法写在背面）
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