留守儿童调查问卷 (2).doc

留守儿童调查问卷
同学们：
   你们好！下列问卷是为了解并增进你自己的身心健康而设计的,对问题的回答无对错之分，并且所有的回答都将被保密，请放心作答。感谢你们的合作！
基本信息：
姓名：               性别：          年龄：         年级：            
家庭所在地：           市           县           镇
1在家里谁主要负责照顾你的日常生活（可多选）？
a 爸爸妈妈   b爷爷奶奶或姥姥姥爷   c姑叔姨舅    d邻居   e老师        f其他          
2你父母是否在外打工？

a是     b不是
  如果不是，请直接做第3题；如果是，请继续回答下列问题
（1）他们打工的地方是：
 a省外（a 北京 b上海  c 湖南 d 深圳 e广州   f其他＿＿＿）
 b省内（ａ青岛 b 临沂 c济南  d 烟台 e威海   f其他＿＿＿）
（2）父母在你几岁时开始外出打工？            
（3）父母不在身边，你的感受是：
 a 对父母理解并赞同   b 稍有怨言    c无所谓     d 埋怨    e 很不赞同
3 想父母了你通常会怎么办？
a 打电话给父母        b 和好朋友聊天倾诉         c闷闷不乐甚至哭泣                   
d做其他的事情来缓解比如运动、读书等    e其他                
4 父母不在身边遇到困难怎么办？
a 求助老师             b找亲戚朋友帮忙解决     c通过努力自己解决     
d手忙脚乱不知道怎么办      e其他              
5与同学发生矛盾，怎么办？
a 不理他，怀恨在心             b主动与他和好，承认自己的过失
c请同学老师出面调解            d忍气吞声        e其他              
 二、下列描述如果你觉得符合自己的情况，请在“是选项相应的方框内打“√”，如果你觉得不符合自己的情况，请在“否”选项相应的方框内打“√”。
                                               是      否
1、我不喜欢参加学校的课外活动。                           □       □
2、感到人们对我不友好，不喜欢我                           □       □
3、我常发脾气，想控制但控制不住                           □       □
4、总觉得别人在跟我作对                                   □       □
5、有想伤害他人或打人的冲动                               □       □
6、我有一个以上的要好的朋友                         □       □
7、我对自己充满信心，相信经过自己的努力一定会超过他人     □       □
8、在学校的时候，经常想家                           □     □
9、父母不了解我的学习状况                                 □      □
10、父母不知道我想要什么                                  □      □
11、我很烦我的母亲                                 □      □
12、我常与父母因不同的意见而争执                          □      □
13、我很烦我的父亲                                        □      □
14、爸妈打骂我时, 我十分恨他们                      □      □
15、我的学习劲头时高时低                           □      □

16、我对现在的学校生活感到不适应                    □      □
17、我经常生病                                     □      □
18、我做作业的热情忽高忽低                         □      □
19、同学考试成绩比我高，我感到难过                  □      □
20、我不适应老师的教学方法                         □      □
21、我感到学习负担很重                            □       □
22上课时总担心老师会提问自己                     □       □
23、学习上的困难会找同学帮忙                       □       □
24、上课时，经常不知道老师说什么                   □       □
25、学习无目标, 不知道将来去干什么                 □       □
26、我经常管不住自己                              □         □
27、我经常破坏自己或别人的东西                     □        □
28、我喜欢的东西一定要得到                         □        □
29、我遇到挫折也不会灰心，我相信事情总会好起来      □        □
30、我把自己喜欢东西都藏起来                       □        □
31、没人在时也可以拿别人的物品来玩                 □        □
32、对别人的好东西，我会很想拥有                   □       □
33、我常在父母、爷爷奶奶面前为小事发脾气           □       □
34、我经常锻炼身体                                □       □
35、我常常会失眠                                  □       □
36、我睡觉时很容易做梦                            □       □
37、我最崇拜的人是我的老师                               □       □
38、我觉得最伟大的人是我的父母                           □       □
问答
如果学校举行一个活动要求你的爸妈都来参加，你希望他们来参加吗？如果你打电话给他们，他们却说不能来参加，你会有怎样的感受？伤心、自卑、高兴还是其它？为什么会有这样的感受呢？（请将你的真实想法写在背面）