土地整理项目监理竣工验收全套表格样本.doc

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土地开发整理沃土剥离单元工程评价表
工程名称:
单位工程

验收部位

代表数量

施工单位

项目经理

检查项目
质量要求
施工单位检查评定记录
监理( 建设) 单位验收记录
主
控
项
目
沃土剥离厚度
沃土剥离厚度必须符合设计要求或合同的规定, 当设计和合同无规定时, 剥离厚度≥20cm

沃土集中
堆放的程度
沃土集中堆放应符合土方平衡调配的原则, 合理均衡堆放

剥离前
土壤质地
剥离前请有资质的土肥情况, 重点检查N、 P、 K和有机质含量以检测报告为准

一般
项目
格田
划分形状
以设计图纸为基准, 结合现场实际, 征求村组意见, 结合路、 沟、 渠布局, 合理科学划分

承包单位自评意见:
　　项目专业质检员:
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
监理( 项目实施) 单位意见:

监理工程师( 项目实施单位代表) :
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

土地开发整理项目土方平整单元工程质量评价表( Ⅰ)
工程名称:
单位工程

验收部位

代表数量

施工单位

项目经理

检查项目
质量要求
施工单位检查评定记录
监理( 建设) 单位验收记录
主控项目
沃土覆盖后土质情况
应按照设计和合同约定进行覆盖

沃土覆盖厚度
符合设计要求及合同规定

实测项目
实测项目
允许偏差值( mm)
施工单位实测值
应检点数
合格点数
合格率( %)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

土地的平整度
±50

格田划分形状
合格率90%

田埂坎顺直度
±30

田埂坎截面尺寸
±20

田埂坎密实度
90%

复梨幅度
98%

复梨深度
±30

承包单位自评意见:

项目专业质检员:
年 月 日
平均合格率( %)

监理( 项目实施) 单位意见:

监理工程师:
( 项目实施单位驻现场代表) :
年 　　 月　　 日
质量评
定等级

土地开发整理土方平整单元工程质量评价表( Ⅱ)
工程名称:
单位工程

验收部位

代表数量

施工单位

项目经理

检查内容
施工单位检查评定记录
监理( 建设) 单位验收记录
主
控
项
目
土地
平整
综合
质量
平整程度(坡度)

连片程度(是否便于机械操作)

通达性(机耕路、 公路、 村庄等的距离及达到难易程度)

区域布局合理性

一
般
项
目
不同
利用
方式
下的
土地
质量
用
作
耕
地
土层厚度(cm)

耕作层有机质含量

酸碱度及含盐量

排灌保障率(%)

土壤质地

用
作
园
地
土层厚度(cm)

土壤酸碱度(PH值)

排灌保障率(%)

保护地设施(防风带、 防风墙)

土壤质地

用
作
林
地
土层厚度(cm)

土壤酸碱度(PH值)

洪涝频率

承包单位自评意见:

项目专业质检员:
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年 月 日
监理( 项目实施) 单位意见:

监理工程师:
( 项目实施单位代表) :
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年 月 日

土地开发整理项目土方开挖质量检验评价表
工程名称:
单位工程

验收部位

代表数量

施工单位

项目经理

检查项目
质量要求
施工单位检查评定记录
一般项目
施工时应保证边坡稳定, 防止塌方。

基底无受浸泡, 基底上的淤泥已清除干净, 其它不符合设计要求的杂物与旧桩已处理。

实测项目
规定值或允许偏差( mm)
柱基、 ( 基坑) 、 ( 基槽) 、 ( 沟槽) 实测值( mm)
应检
查数
合格
点数
合格
率%
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
基底高程
±30

中线每侧尺寸
长度
200

宽度
50

边坡
不陡于设计

基坑尺寸
不小于规定

平整度
20

承包单位自评意见:

项目专业质检员:
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
平均合格率( %)

监理( 项目实施) 单位意见:
监理工程师:
( 项目实施单位驻现场代表) :
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
质量评
价等级

土地开发整理项目土方回填质量检验评价表
工程名称: 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
单位工程

验收部位

代表数量

施工单位

项目经理

检查项目
质量要求
施工单位检查评价记录
一般项目
填土经夯实后不得有翻浆、 ”弹簧”现象。

填土中不得含有淤泥、 腐殖土, 有机物质不得超过5%

管道沟槽回填时, 在管顶上50CM内, 不得回填大于10CM的石块、 砖块等

回填时, 槽内应无积水, 不得回填淤泥、 腐殖土及有机物质。

实测项目
规定值或允许偏差( %)
柱基、 ( 基坑) 、 ( 基槽) 、 ( 沟槽) 实测值( MM)
应检
查数
合格
点数
合格
率%
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
密实度
轻击≥90

管道胸腔部分密实度
≥90

分层厚度
5mm

土壤含水量
8

管顶以上50CM密实度
≥85

表面平整度
20mm

承包单位自评意见:

项目专业质检员:
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
平均合格率( %)

监理( 项目实施) 单位意见

监理工程师:

( 项目实施单位驻现场代表) :
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
质量评
价等级

土沟、 土渠质量检验评价表
工程名称:
单位工程

验收部位

代表数量

施工单位

项目经理

检验
项目
质量要求
施工单位检查评价记录
一般
项目
边坡必须平整、 坚实、 稳定, 严禁贴坡。

渠内不得有松散土, 渠底应平整, 排水通畅。

检查项目
规定值或允
许偏差值(mm)
实测值( mm)
应检
点数
合格
点数
合格
率%
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
实
测
项
目
渠底高程
0, －30

垂直深度
±30

渠底中线
每侧宽度不小于设计要求

流水坡度
按设计要求

边坡坡度
不陡于设计要求

承包单位自评意见:

项目专业质检员:
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
平均合格率( %)

监理( 项目实施) 单位意见:

监理工程师:
( 项目实施单位驻现场代表) :
　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
质量评
价等级

( 一) 土地平整标准
1、 满足田面平整度的要求, 平整后水田格田面凹凸高差应控制在士3cm以内; 旱地田面坡度应限制在1: 500以内。
2、 满足相邻田块高差的要求, 田块高差应根据自然地形来确定并考虑满足灌排的要求。平原地区相邻田块高差以0.2m-0.3m为宜; 丘陵地区的田块高差的设计除了要满足灌排要求外, 还要有利于水土保持和表土利用, 相邻田块的高差应小于2m, 以0.5m~1.5m为宜。
3、 满足单个田块内部挖、 填土方尽量平衡的要求, 田块平整整体上要做到单个田块内部土方挖、 填方平衡, 挖方等于填方, 但对于要经过田块平整余土填埋坑塘的, 应使挖方大于填方, 控、 填方之差略等于要填坑塘所需要的土方, 余土用于填塘, 预算时用填方作为平整土方, 以防与废弃塘填埋土方重复计算。
4、 满足田面高程规划设计的要求, 平整的格田或田块在规划图上应标注设计高程。

附录一 监理基本表式

A1 工程开工/ 复工报审表 编号:
工程名称

日期

致___________________________(监理单位):

我方承担的 工程, 已完成了以下各项工作, 具备了开工/复工条件, 计划于_____年____月______日开工, 请审批。

已完成报审的条件有:

1. □ 组织设计(含主要管理人员和特殊工种资格证明)

2． □ 施工测量放线

3． □ 主要人员、 材料、 设备进场

4． □ 施工现场道路、 水、 电、 通讯等已达到开工条件

承包单位名称:

项目经理(签字):

　　　　　　　 日期:

监理单位审查意见:

□符合开工条件 □不符合开工条件　

　　　　　　专业监理工程师:

日期:
监理单位审批意见:

□同意开工 □不同意开工

总监理工程师:

　　　 日期:
注: 本表由承包单位填报, 项目承担单位或其委托的项目实施单位、 监理单位、 承包单位各存一份。

A2 施工组织设计( 方案) 报审表 编号:
工程名称

日期

致___________________________(监理单位):

我方已根据承包合同的有关规定完成了______________ 工程施工组织设计( 方案) 的编制, 请予以审查。

附: 施工组织设计( 方案)

承包单位名称:

项目经理(签字):

日期:

监理单位审查意见:

□ 能够满足施工要求

□ 基本能够满足施工要求

□ 不能够满足施工要求, 修改后重报

　　　　　　专业监理工程师:

日期:

监理单位审批意见:

□ 同意按此方案实施

□ 不同意按此方案实施

总监理工程师:

　　　 日期:
注: 本表由承包单位填报, 项目承担单位或其委托的项目实施单位、 监理单位、 承包单位各存一份。

A3 分包单位报审表 编号:
工程名称

日期

致_________________________(监理单位):

经考察, 我方拟选择的__________________(分包单位名称)具有承担下列工程的施工资质和施工能力, 能够保证本工程项目按合同的约定进行施工。分包后, 我方依然承担总承包单位的责任。请予以审查和批准。

附:
1. □ 分包单位资质材料

2． □ 分包单位人力组织

分包工程名称(部位)
单位
工程数量
其它说明

承包单位名称: 项目经理(签字):

项目监理机构审查意见:

总监理工程师(签字):

日期:

项目承担单位或其委托的项目实施单位审查意见:

负责人(签字):

日期:
注: 本表由承包单位填报, 项目承担单位或其委托的项目实施单位、 监理单位、 承包单位各存一份。

A4 施工测量报验表 编号:
工程名称

日期

致____________________( 监理单位) :

我方已完成( 部位)____________________________________________________

( 内容) _________________________________________________________________________的测量放线,

经自检合格, 请予查验。

附件:
1． □ 测量的依据材料_________页

2． □ 测量成果表________页

测量员(签字):

查验人(签字):

承包单位名称: 技术负责人(签字):
查验结果:

查验结论: □合格 □纠错后重报

监理单位名称: 监理工程师(签字): 日期:
注: 本表由承包单位填报, 项目承担单位或其委托的项目实施单位、 监理单位、 承包单位各存一份。

A5 施工进度计划报审表 编号:
工程名称

日期

致___________________________________(监理单位):

　 现报上 工程 施工进度计划, 请予以审查和批准。

附件:
1． □ 施工进度计划(说明、 图表、 工程量、 工作量、 资源配备)______份

2． □

承包单位名称: 项目经理(签字):
监理单位审查意见:

审批结论: □同意 □修改后再报

监理单位名称: 监理工程师( 签字) : 日期:

总监理工程师(签字): 日期:
注: 1、 本表由承包单位填报, 项目承担单位或其委托的项目实施单位、 监理单位、 承包单位各存一份。
2、 总进度计划必须由总监签字。

A6 材料/构配件/设备进场报验表 编号:
工程名称

日期

致___________________________________(监理单位):
现报上关于___________________________________ 工程的材料/构配件/设备进场检验记录, 经我方检验符合设计、 规范及合约要求, 请予以批准使用。
名 称
主要规格
单位
数量
选样报审表编号
使用部位

附件:
1．□ 出厂合格证________页
2．□ 厂家质量检验报告________页
3．□ 厂家质量保证书________页
4．□ 进场检查记录________页
5．□ 进场复试报告________页
6．□

承包单位名称: 申报人(签字):

监理单位审查意见:

审查结论: □同意 □补报资料　□重新检验 □退场

监理单位名称: 监理工程师(签字): 验收日期:

注: 本表由承包单位填报, 项目承担单位或其委托的项目实施单位、 监理单位、 承包单位各存一份。
A7 工程质量报验表 编号:
工程名称

日期

致___________________________________(监理单位):
现我方已完成___________________________________________________________________部位的
_______________________________________________________________________________ 工程, 经我方检验符合设计、 规范要求,请予以验收。

附件:
1．□ 质量控制资料汇总表(适用于单位工程报验) ____页

2．□ 隐蔽工程检查记录表 ____页

3．□ 施工试验记录 ____页

4．□ 工序( 单元工程) 工程质量检验记录 ____页

5．□ ____页

承包单位名称: 负责人(签字):
审查意见:

审查结论: □合格 □不合格

监理单位名称: (总)监理工程师(签字): 审查日期:
注: 1、 本表由承包单位填报, 项目承担单位或其委托的项目实施单位、 监理单位、 承包单位各存一份。
2、 单位工程报验时由总监理工程师签字。

A8 工程计量报验单 编号: ________
第 合同标段
合同编号:

工程名称

日期

致___________________________________(监理单位):
我方按承包合同约定, 已完成了______________________工序( 单元工程) 的施工, 其工程质量已经检验合格, 并对工程量进行了计量测量。现提交计量结果, 请予以核准。

附件:

1．□ 工程量测量资料 　 　　 　____页

2．□ 工程量计算　 　 　　 ____页

3. □ 　　　　 ____页

承包单位名称: 负责人(签字):

项目监理机构审查意见:

监理工程师(签字):

日期:

项目承担单位或其委托的项目实施单位审查意见:

负责人(签字):

日期:
注: 本表由承包单位填报, 项目承担单位或其委托的项目实施单位、 监理单位、 承包单位各存一份。

A9 　　　　　　　　　　计日工工程量签证单 编号: ________
工程名称

日期

致___________________________________(监理单位):
我方已按要求完成______________________( 工程内容) 的计日工工作, 现申报记日工工程量, 请予以审核。

附件:

1．□ 计日工工作记录 　 　　 　____页

2．□ 工程量计算　 　 　　 ____页

3. □ 　　　　 ____页

承包单位名称: 负责人(签字):

项目监理机构审查意见:

监理工程师(签字):

日期:

项目承担单位或其委托的项目实施单位审查意见:

负责人(签字):

日期:
注: 本表由承包单位填报, 项目承担单位或其委托的项目实施单位、 监理单位、 承包单位各存一份。
A10 　　　　　　　　　　月工、 料、 机动态表 编号: ________
工程名称

日期

人
工
工种

其它
合计
人数

持证人数

主
要
材
料
名称
单位
上月库存量
本月进场量
本月消耗量
本月库存量

主
要
机
械
名称
生产厂家
规格型号
数 量

附件:

承包单位名称: 项目经理(签字):
注: 本表由承包单位于每月25日前填报, 监理单位、 承包单位各存一份。

A11　　　　　　　　　 工程款支付申请表 编号: ________
工程名称

日期

致_______________________________(监理单位):
我方已完成了_____________________________________工作, 按承包合同的规定, 项目承担单位或其委托的项目实施单位应在______年_____月_____日前支付该项工程款共计(大写)____________________, (小写)_____________, 现报上_________________工程款支付申请表, 请予以审查并开具工程款支付证书。

附件:
1. 工程计量报验单

2. 工程变更资料

承包单位名称: 　　　　　 项目经理(签字):

序号
项目
名称
单位
申报数
核定数
数量
单价(元)
合计(元)
数量
单价(元)
合计(元)

合计

监理单位名称: 监理工程师签字: 日期:

总监理工程师(签字): 日期:
注: 本表由承包单位填报, 监理单位、 承包单位各存一份。
A12　　　　　　　　　 工程延期报审表 编号: ________
工程名称

日期

致________________________________(监理单位)

根据合同条款_____条的规定, 由于__________________的原因, 申请工程延期, 合同竣工日期由 延长至______年_____月_____日。请批准。

附:
1. □ 工程延期的依据及工期计算 ______页

2. □ 证明材料 ______页

承包单位名称: 项目经理(签字):

监理单位审查意见:

□ 同意工期延长____________________日历天。竣工日期( 包括已指令延长的工期) 从原来的
______年_____月_____日延长到______年_____月_____日。
□ 不同意延长工期, 请按约定竣工日期组织施工。
说明:

总监理工程师( 签字) : 日期:

项目承担单位或其委托的项目实施单位审查意见:

负责人( 签字) : 日期:
注: 本表由项目承担单位或其委托的项目实施单位、 监理单位、 承包单位各存一份。

A12－附1 工程完工计量证书
工程名称:
单项工程
单位工程
单位
工程量
单 价
合价( 元)
备 注

质量自检情况:

施工单位:
项目经理:
填报日期:

A13　　　　　　　　　 监理通知回复单 编号: ________
工程名称

日期

致___________________________(监理单位):

我方接到第( )号监理通知后, 已按要求完成了___________________________________工作, 特此回复, 请予以复查。

详细内容:

承包单位名称: 项目经理(签字):
复查意见:

监理单位名称: 监理工程师(签字): 日期:

总监理工程师(签字): 日期:
注: 本表由承包单位填报, 监理单位、 承包单位各存一份。
A14 　　　　　　　　　 竣工移交证书 编号: ________
工程名称

致____________________________( 项目承担单位或其委托的项目实施单位) :

兹证明承包单位_______________________________施工的_____________________________________工程, 已按承包合同的要求完成, 并验收合格, 即日起该工程移交你单位。本工程的实际完工之日为
______年_____月_____日, 并从此日开始工程进入保修期。

附件:
□ 工程验收记录
□ 尾工项目清单

总监理工程师( 签字)

年 月 日

监理单位( 章)

年 月 日

项目经理( 签字)

年 月 日

承包单位( 章)

年 月 日
项目承担单位或其委托的项目实施单位代表( 签字)

年 月 日

项目承担单位或其委托的项目实施单位( 章)

年 月 日
注: 本表由项目承担单位或其委托的项目实施单位、 监理单位、 承包单位各存一份。
B1 监理通知 编号: ________
工程名称

日期

致________ _________(承包单位):

事由:

内容:

监理单位名称:

(总)监理工程师:

　　　　　　　　　　　　　　 日期:

注: 重要监理通知应由总监理工程师签署, 监理单位、 有关单位各存一份。

B2 旁站监理记录表 编号: ________
工程名称

日期
年 月 日
旁站监理的部位或工序:
旁站监理开始时间:
旁站监理结束时间:
施工情况:

监理情况:

发现问题:

处理意见:

处理结果:

承包单位:
质检员( 签字) :
年 月 日
监理单位:
旁站监理人员:
年 月 日
注: 本表由监理单位填写, 监理单位、 承包单位各存一份。

B3 工程暂停令 编号: ________
工程名称

日期

致______________ (承包单位):

由于___________________________________________________________原因, 现通知你方必须于_ __年_ _月___日_ _时起, 对本工程的_________________________________________部位(工序)实施暂停施工, 并按下述要求做好各项工作:

监理单位名称:

总监理工程师:

日期:

注: 本表由监理单位签发, 项目承担单位或其委托的项目实施单位、 监理单位、 承包单位各存一份。

B4 工程款支付证书 编号: ________
工程名称: 　　　　
致 ( 项目承担单位或其委托的项目实施单位)
根据施工合同约定, 经审核承包单位的付款申请和报表, 并扣除有关款项, 同意支付工程款共( 大写) 　 　　, ( 小写) 元整, 请按合同规定及时付款。
其中:
1、 施工单位申报款为: 　 ( 元)
2、 经审核施工单位应得款为: 　 ( 元)
3、 本期应扣款为: ( 元)
4、 本期应付款为: