应用缝合器经腹治疗门静脉高压食管胃底静脉曲张出血疗效探讨.docx

应用缝合器经腹治疗门静脉高压食管胃底静脉曲张出血疗效探讨
【摘要】 目的 探讨应用缝合器经腹行胃底前后壁缝合治疗门静脉高压食管胃底静脉曲张出血的疗效。方法 回顾分析了自１９９８年９月~２００５年９月间行胃底、贲门、食管下段周围血管离断术加用缝合器作胃底前后壁分别缝合３０例的疗效，并与随机抽取１８例行周围血管离断术加胃底横断术或胃底静脉缝扎术的疗效进行比较，分别观察食管下段、胃底血管曲张的消除率、再出血率、手术死亡率以及吻合口瘘的发生率。结果 平均随访18个月，缝合组与横断组均无再发出血，食管、胃底静脉曲张的治愈率为100%。都无缝合处瘘的发生。结论 应用缝合器行胃底前后壁缝合，以替代胃底横断术或缝扎术是安全、简便、有效的。同样可以使离断彻底，降低复发，从而进一步提高周围血管离断术的效果。
【关键词】 门静脉高压症；缝合器；食管胃底静脉曲张
单纯食管下段、贲门、胃底周围血管离断术并未完全阻断食管胃底肌层下和黏膜下的曲张静脉，所以术后再发生出血的可能性依旧存在，为了彻底离断食管胃底肌层下及黏膜下的曲张静脉，传统的方法是在周围血管离断的基础上加作胃底横断术或胃底静脉缝扎术，以及近年来新开展的应用吻合器经腹行食管下段部分切除再吻合术。已经被证实止血效果确切，复发率低。我院于1998年9月~2005年9月，在周围血管离断的基础上应用缝合器行胃底前后壁缝合治疗30例食管胃底静脉曲张破裂出血的患者。并与18例行胃底横断术或胃底缝扎术作比较，以评价此种术式的疗效。
1 资料与方法
11 一般资料 对我院1998年9月~2005年9月48例门静脉高压症患者的手术疗效进行分析，患者分为缝合组和横断组。缝合组３０例中男２６例，女4例。年龄３５~７1岁，平均53岁。30例均有上消化道出血病史，经胃镜检查证实有中、重度胃底食管静脉曲张，经内科治疗。4例为急诊手术。横断组18例中，男17例，女1例。年龄38~70岁，平均54岁。18例均有上消化道出血史，并经胃镜证实中、重度胃底食管下段静脉曲张。4例为急诊手术。
12 门静脉压变化 术前缝合组门静脉压平均值为354 kPa。横断组为356 kPa。术后缝合组和横断组的门静脉压力分别降为294 kPa和286 kPa。
13 病理诊断 缝合组患者乙型肝炎肝硬化26例，酒精性肝硬化2例，1例为血吸虫肝硬化，1例为药物性肝硬化。横断组16例为肝炎肝硬化，2例为酒精性肝硬化。
14 肝功能分级 缝合组：Child A级８例，Ｂ级１６例，Ｃ级６例。其中4例急诊手术均为Ｃ级。横断组：Child A级6例，B级7例，C级5例，急诊手术者为C级。
15 手术方式 全部病例均采用全身麻醉方式，取左肋缘下斜切口，入腹后经网膜血管间接测定门静脉压力。常规切除脾脏，自胃体中部无血管区开始沿胃大小弯侧向食管下段逐步分离和去血管化。注意离断高位食管支、左膈下静脉及胃后静脉。高度至贲门上方5~6 cm。缝合组在胃底贲门下方３~４cm处的大弯侧切开3 cm之小口，经此放入国产XF型90 mm规格的消化道缝合器缝合胃底前壁。退出缝合器，更换缝合器一次性钉仓组件，同法再缝合胃底后壁。对缝合器顶端胃底小弯侧交接处，可用7号线全层贯穿缝扎，以消除遗漏，检查缝合效果。胃底前后壁缝钉处可行浆肌层间断缝合包埋，亦可不缝合。调整胃管位置，缝合大弯侧小切口。常规放置引流。
　　2 结果
缝合组与横断组所有患者无一例死亡，８例急诊手术患者术后上消化道出血停止。所有患者均获随访，缝合组患者住院期间有2例切口感染，1例患者出现肝性脑病，经保肝等治疗后恢复。5例患者术后1~3天胃管引出淡血性胃液，未予特殊治疗而自行消失。横断组患者住院期间有3例切口感染。3例患者术后1~5天胃管引出淡血性胃液，自行消失。缝合组中，22例肝功能Child B级和C级的患者术后14例得到改善，占636%；横断组中12例术前肝功能Child B级和C级的患者术后有7例得到改善。两组比较，P＞005，差异无统计学意义。缝合组中术后６个月内３０例患者经上消化道造影或胃镜检查证实食管下段、胃底曲张静脉消失。静脉曲张治愈率１００％。横断组中术后６个月内１８例患者同样经上消化道造影或胃镜检查证实食管下段胃底曲张静脉消失，静脉曲张治愈率１００％。
3 讨论
门静脉高压症上消化道出血正规的内科保守治疗有一定疗效，但出血的复发严重影响内科治疗的效果，所以手术是解决门静脉高压食管胃底静脉曲张出血的最佳选择。手术方式较多，单纯贲门周围血管离断术，虽然手术简单方便，易于掌握，但术后曲张静脉治愈率低，再出血率较高而不常用；食管下段、贲门、胃底周围血管离断加胃底横断术或胃底静脉缝扎术［1］已被证实止血疗效确切，复发率低。但胃底横断术难度较大，手术并发症多；而胃底静脉缝扎术费时长，缝扎掌握不好，会使缝扎后的胃呈葫芦状，且有漏缝扎之可能。按照裘法祖教授的观点，断流术必须尽可能减少并发症，减少再出血率，改善肝功能。为此，我院自１９９８年以来应用国产ＸＦ型９０ mm规格的消化道缝合器缝合胃底前后壁，用以替代胃底横断术或胃底静脉缝扎手术取得很好的效果，而且不过多的增加手术时间及手术费用，手术难度不大，易于基层医院开展应用。本术式同样缝扎夹闭了胃底肌层下和黏膜下曲张的静脉血管，不吸收的缝合钉能起持久作用。所以止血彻底，复发率低，术后胃镜复查证实横断以上的曲张静脉均消失。腹部X线片，缝合钉可见，由于本术式无吻合口，所以不存在吻合口狭窄和瘘的情况，与新近开展的在食管下段、贲门、胃底周围血管离断术基础上应用吻合器行食管下段部分切除再吻合［2］相比较，对基层医院亦是一种选择。
总之，我们认为本术式具有易于掌握，风险小，手术时间相对短，术后并发症少、再出血率低、费用低等优点，而且适用于急诊患者，但本组病例数少，随访时间短，术中当患者胃体较大时，90 mm的缝合器显得不够长、小弯侧交接处需作胃贯穿缝扎予以弥补。当胃壁较薄时，缝合器缝合后稍显不太紧，这些有待进一步完善。
【参考文献】
1 朱维继，吴汝舟.实用外科手术学.北京：人民卫生出版社，1997，724-726.
2 王道荣，刘训良.应用吻合器经腹治疗门静脉高压食管胃底静脉曲张出血疗效分析.中国实用外科杂志，2003，8：483.