基本养老保险关系跨省、跨市转移申请表.doc

编号：

陕西省城镇企业职工基本养老保险关系
跨省、跨市转移申请表
姓名

性别

公民身份证
号 码

原个人编号

户籍所在地

原参保所在
地区名称

原参保地社保
机构行政区
划 代 码

原参保地社
保机构名称

原参保地社保
机构联系电话

原参保地社保机构地址

原参保地社保机构邮政编码

申请单位（章）：

申请人（签字）：

联系电话：

联系电话：

年 月 日

年 月 日

（当申请转移时，请按照社保机构打印的基本养老保险参保缴费凭证认真填写此表）