道德损伤视角下医师专业精神建设的启示.pdf

中国医学伦理学C h i n e s e M e d i c a l E t h i c s2 0 2 3年8月A u g.2 0 2 3第3 6卷第8期V o l.3 6 N o.8駰基金项目:哈尔滨医科大学人文专项“基于可行能力理论的基层公共卫生体系应急能力建设:以黑龙江为例”(HMURW 2 0 2 1 0 1 0 1)駰駰通信作者道德损伤视角下医师专业精神建设的启示駰王 彧,邵嵘青,尹 梅,吴雪松駰駰(哈尔滨医科大学人文社会科学学院,黑龙江 哈尔滨 1 5 0 0 8 1)摘要 医学的目的是在救死扶伤的过程中坚守并发展治疗。医师专业精神是医师临床能力、不同主体之间的关系及价值观念的综合表达。实践中,正是通过高水准的专业精神,在具体诊疗行为中践行医学的宗旨和目标 始终以患者利益为中心。与此同时,兑现着医学对社会公众的承诺和期待。为此,无私奉献、自我牺牲、单向纯粹利他都被内化成专业精神的基本要求:医生不仅要在技术上达到至效,还要在德性上达到至真、至善、至美。而当这些特质因不可抗的原因可能会被夸大或不能达成时,根深蒂固的价值体系同现实需求之间便会产生裂隙。近几年,疫情给医疗系统和医务人员带来了巨大的影响,医生的道德信仰、角色期望、价值体系也因此受到了前所未有的冲击而形成道德损伤。国际上关于医疗领域道德损伤的相关研究也受到了一定的关注。因此,借鉴国际上道德损伤的相关研究,重新审视强调单向纯粹利他、奉献而弱化甚至忽视个人福祉的医师专业精神与当前的医疗实践的关系,着手建构医生患者医疗团队医疗机构执业环境卫生系统其他利益相关者为主的道德损伤预警修复系统,并确保它良性运转,不仅在极端时期,更能在普通的诊疗日常中支持医生积极、安全、健康地执业,践行救死扶伤的使命。关键词 道德损伤;医师专业精神;利他;奉献 中图分类号R-0 5 2 文献标志码A 文章编号1 0 0 1-8 5 6 5(2 0 2 3)0 8-0 9 3 3-0 8D O I:1 0.1 2 0 2 6/j.i s s n.1 0 0 1-8 5 6 5.2 0 2 3.0 8.1 8E n l i g h t e n m e n t o n t h e C o n s t r u c t i o n o f M e d i c a l P r o f e s s i o n a l i s m f r o m t h e P e r s p e c t i v e o f M o r a l I n j u r yWANG Y u,SHA O R o n g q i n g,Y I N M e i,WU X u e s o n g(S c h o o l o f H u m a n i t i e s a n d S o c i a l S c i e n c e s,H a r b i n M e d i c a l U n i v e r s i t y,H a r b i n 1 5 0 0 8 1,C h i n a)A b s t r a c t:T h e p u r p o s e o f m e d i c i n e i s t o p r e s e r v e a n d d e v e l o p t h e t r e a t m e n t i n t h e p r o c e s s o f s a v i n g l i v e s a n d h e l p i n g i n j u r i e s.M e d i c a l p r o f e s s i o n a l i s m i s a c o m p r e h e n s i v e e x p r e s s i o n o f p h y s i c i a n s c l i n i c a l a b i l i t i e s,r e l a t i o n s h i p s a n d v a l u e s b e t w e e n d i f f e r e n t s u b j e c t s.I n p r a c t i c e,w h i t e r o b e d d o c t o r s u t i l i z e h i g h s t a n d a r d s o f p r o f e s s i o n a l i s m t o p r a c t i c e t h e m e d i c a l p u r p o s e a n d g o a l s o f“a l w a y s c e n t e r i n g o n t h e i n t e r e s t s o f t h e p a t i e n t”i n s p e c i f i c d i a g n o s i s a n d t r e a t m e n t b e h a v i o r s.A t t h e s a m e t i m e,f u l f i l l i n g t h e p r o m i s e s a n d e x p e c t a t i o n s o f m e d i c i n e t o t h e p u b l i c.F o r t h e s e r e a s o n s,s e l f l e s s d e d i c a t i o n,s e l f-s a c r i f i c e,a n d o n e-w a y p u r e a l t r u i s m a r e a l l i n t e r n a l i z e d i n t o t h e b a s i c r e q u i r e m e n t s o f m e d i c a l p r o f e s s i o n a l i s m:d o c t o r s s h o u l d n o t o n l y h a v e t h e s k i l l t o r e v i v e t h e d e a d,b u t a l s o h a v e t h e b e n e v o l e n c e o f e v a n g e l i s t s;t h e y n o t o n l y n e e d t o a c h i e v e m a x i m u m e f f i c i e n c y i n t e c h n o l o g y,b u t a l s o a c h i e v e t h e h i g h e s t t r u t h,g o o d n e s s,a n d b e a u t y i n v i r t u e.Wh e n t h e s e q u a l i t i e s a r e e x a g g e r a t e d o r u n a t t a i n a b l e d u e t o u n c o n t r o l l a b l e r e a s o n s,t h e r e w i l l b e a r i f t b e t w e e n t h e e n t r e n c h e d v a l u e s y s t e m s a n d p r a c t i c a l n e e d s.I n r e c e n t y e a r s,t h e g l o b a l e p i d e m i c h a s h a d a 339 网址与投稿:h t t p:y x l l x.x j t u.e d u.c nh u g e i m p a c t o n t h e m e d i c a l s y s t e m a n d m e d i c a l s t a f f,a n d t h e m o r a l b e l i e f s,r o l e e x p e c t a t i o n s,a n d v a l u e s y s t e m s o f d o c t o r s h a v e a l s o b e e n i m p a c t e d u n p r e c e d e n t e d l y,r e s u l t i n g i n m o r a l i n j u r y.T h e i n t e r n a t i o n a l r e s e a r c h o n m o r a l i n j u r y i n m e d i c a l f i e l d h a s a l s o r e c e i v e d a t t e n t i o n.C h i n a i s c u r r e n t l y i n t h e a d j u s t m e n t p e r i o d o f e p i d e m i c r e l a t e d p o l i c i e s,w i t h m e d i c a l p e r s o n n e l b e a r i n g t h e b r u n t.T h e r e f o r e,r e f e r r i n g t o r e l e v a n t i n t e r n a t i o n a l r e s e a r c h o n m o r a l i n j u r y t o r e-e x a m i n e t h e r e l a t i o n s h i p b e t w e e n t h e m e d i c a l p r o f e s s i o n a l i s m,w h i c h e m p h a s i z e s o n e-w a y p u r e a l t r u i s m,d e d i c a t i o n a n d w e a k e n i n g o r e v e n n e g l e c t i n g p e r s o n a l w e l l-b e i n g,a n d c u r r e n t m e d i c a l p r a c t i c e s.A n d c o n s t r u c t i n g a m o r a l i n j u r y e a r l y w a r n i n g-r e p a i r s y s t e m t h a t f o c u s e s o n d o c t o r s,p a t i e n t s,m e d i c a l t e a m s,m e d i c a l i n s t i t u t i o n s,m e d i c a l e n v i r o n m e n t s,h e a l t h s y s t e m s,a n d o t h e r s t a k e h o l d e r s,a n d e n s u r i n g i t s h e a l t h y o p e r a t i o n.N o t o n l y i n e x t r e m e p e r i o d s,b u t a l s o i n o r d i n a r y d a i l y d i a g n o s i s a n d t r e a t m e n t,i t c a n s u p p o r t d o c t o r s t o a c t i v e l y,s a f e l y,a n d h e a l t h i l y f u l f i l l t h e i r m i s s i o n o f s a v i n g l i v e s a n d h e l p i n g i n j u r i e s.K e y w o r d s:M o r a l I n j u r y;M e d i c a l P r o f e s s i o n a l i s m;A l t r u i s m;D e d i c a t i o n0 引言医学正历经着人类历史上前所未有的变化:人口老龄化的加剧、长期慢性病患者比例的增加、卫生保健成本的攀升、卫生系统改革压力的提升、新兴技术的应用对医患关系的冲击、社会公众对医学专业知识宽泛而深入普及的渴望等,种种纷繁复杂的医疗现实导致了医生正在陷入传统教育、训练、角色与临床需求的差距逐渐增大、矛盾凸显的困境。此外,临床实践中医疗资源分配的不均衡以及医患人数配比结构的不合理等更加剧了这种矛盾,全球范围内医生的职业倦怠率、离职率甚至自杀率都呈上升趋势1-2。特别是在遭遇疫情全球大流行的背景下,医务人员经受了更为严峻的新挑战 传统的工作方式、诊疗方式、医患互动模式均发生了前所未有的改变,医疗卫生系统及医务人员胜任能力受到了新的考验。医疗资源的相对不足甚至挤兑使得医务人员不得不在临床决策的过程中面临更为艰难的困境,包括暂停、延期或撤回可能挽救生命的治疗。在有些极端情形下,即使清晰地知道患者需要什么样的治疗,由于受到难以控制的条件限制,也无法提供积极有效的救治;同时,医生必须平衡个人利益与照顾患者的责任,疫情中的高度暴露性使得医生的生命健康时时处于高度的风险之中。根据2 0 2 1年3月 柳叶刀 杂志的报道,全球有7 9个国家的3 0多万医疗卫生工作者感染新冠病毒,其中7 0 0 0多人死亡3。医学的高压性使得医生长期处于紧张、风险、不确定等状态中,也使得医生作出与专业精神和道德承诺相矛盾的决策的概率大大增加。这给他们带来了严重的愧疚感、紧张感等情绪,进而形成道德创伤(m o r a l i n j u r y,M I/s o u l w o u n d)。这种创伤不仅影响着医生个体的身心健康,更使得以“为患者谋福利、患者自主、社会公 正”为 核 心 原 则 的 医 师 专 业 精 神(m e d i c a l p r o f e s s i o n a l i s m)同医生的个人福祉(w e l l b e i n g)之间发生了剧烈的冲突。因此,关注医生道德损伤相关问题,从合理增进医生个人福祉的视角优化医师专业精神,让照护者能以更健康的身心为患者谋福利,具有积极的意义。1 道德损伤及其表征1.1 道德损伤的缘起与概念在人类发展历程中,人们可能会因为自己的道德越界行为而受到持久的伤害,也可能因为他人的越界行为而遭受痛苦。因此,这种现象是文化、艺术和文学中一个重要的主题,寻求救赎的斗争和修复这些伤害的努力也成了人类叙事的核心。然而直到最近,这些概念才被认为是与临床实践有关的社会、生物和心理问题。尤其是临床医生,对道德损伤的概念产生了浓厚的兴趣4。这个术语最初由任职于美国退伍军人事务部的乔纳森谢伊从文化学的视角阐述战争带来的创伤经验(如有关道德方面 的 创 伤)是 如 何 导 致 个 体 的 消 极 改 变 而 创造的5-6。439中国医学伦理学C h i n e s e M e d i c a l E t h i c s2 0 2 3年8月A u g.2 0 2 3第3 6卷第8期V o l.3 6 N o.8而后,道德损伤越来越被认为是经历战争创伤症状的退伍军人和现役军人的一种常见综合征,被描述为“一种因违反核心道德信仰而产生的罪过、羞耻、悲 伤、无 意 义 和 悔 恨。”7 2 0 0 9年,B r e t t T.L i t z等8 对道德损伤进行了正式的科学研究。他们发现经历过战争的现役或退役军人,除却生理与心理创伤之外,还面临道德和伦理上的冲突与挑战,而这之前并没有引起充分关注。并且当时的一些常用来描述精神障碍的概念(如:P T S D创伤后应激障碍),并不能很好地识别军人在道德上遭受的长期伤害。在此基础上,道德损伤的定义被正式提出。所谓道德损伤指个体实施、未能阻止、目睹或听闻违背自身根深蒂固的道德信念和期望的行为,对情感、心理、生理、行为、精神和社会的持久影响8。随后,这一定义也被广泛地运用到对他人的困境无法提供有效帮助的特殊职业的人群身上,经常在“高风险环境”长时间工作的医生的道德损伤便是在此过程中受到重视,疫情发生后,国际上针对医务人员道德损伤的相关研究呈明显上升趋势9。1.2 道德损伤的表现及风险因素如前所述,道德损伤是一种特殊类型的创伤,以内疚、存在危机和信任丧失为特征,可能会在感知到道德 侵 犯 后 恶 化。2 0 1 6年,J e r e m y D.J i n k e r s o n1 0 基于L i t z的定义,从综合征的角度强调了道德损伤在实践中和理论上的一些普适症状。其中包括内疚、羞愧、精神存在冲突(包括生命意义感的主观丧失)和信任感丧失等核心症状;也包括抑郁、焦虑、愤怒、闯入性再体验、自我伤害和社会问题等次要症状。现象学症状:道德损伤代表了一种特殊的创伤综合征,包括心理、存在、行为和人际问题,这些问题出现在自己或信任的个人感知到对深层道德信仰的违反之后(即道德伤害的经历)。而这些经历会导致严重的道德失调,如果得不到解决,就会导致其向核心症状的发展。核心症状:内疚;羞耻;精神/存在的冲突,包括主观生活意义的丧失(或对生活意义的质疑);对自己、他人和/或先验/终极存在的信任的丧失。次级症状:抑郁;焦虑;愤怒;道德冲突的重新体验;自残(即自杀意念/行为、药物滥用、自我破坏);社会问题(如社会疏远、其他人际关系困难)。核心症状可能影响次级症状的发展。要确定道德损伤,必须符合以下标准:道德损伤 事 件 暴 露 史;罪 责;至 少 两 个 附 加 症状 核心或次要症状1 0。道德损伤虽然最初是针对历经战争创伤的现役或退役军人,但对所有可能产生道德损伤人群而言,一些诱发因素是相似的。2 0 2 0年O c c u p a t i o n a l M e d i c i n e-o x f o r d杂志编者按文章针对既往理论和实践归纳一些会增加道德损伤风险的共性因素 1 1,包括脆弱的人(例如儿童、妇女、老人)丧失生命、认为领导者不承担事件责任并不支持团队成员、团队成员对决策的情绪或心理后果没有意识或准备、潜在道德损伤事件与其他创伤性事件(如亲人死亡)同时发生以及缺乏针对潜在道德损伤事件的社会支持等。2 道德损伤对医师专业精神的挑战2.1 医师专业精神的“现行”状态2.1.1 基本内涵现代医师专业精神(m e d i c a l p r o f e s s i o n a l i s m)起源于中世纪的欧洲和英国。1 9世纪中叶,科学发展为医学实践奠定了坚实的基础。以此为转折,社会将医学塑造成为以复杂知识为特征的实践性服务1 2。不同文化背景下,医疗实践的复杂性导致了医师专业精神的复杂性,进而导致构建一个普遍的、单一的概念也变得困难重重。医学与外界的契约、职业认同、医生行为、美德等都曾是探讨医师专业精神的重要衡量标准1 3。众多概念中,共识度较高的是由美国内科医生理事会(A B I M)基金会、美国医生学会美国内科学会(A C P-A S I M)基金会和 欧洲内科医生联盟(E u r o p e a n F e d e r a t i o n o f I n t e r n a l M e d i c i n e)等2 4个成员于2 0 0 2年共同发布的 新世纪 的 医 师 专 业 精 神 医 师 宪 章(以 下 简 称 宪章)。宪 章提 出 了 以 患 者 福 利(p a t i e n t 539 网址与投稿:h t t p:y x l l x.x j t u.e d u.c nw e l f a r e)、患者自主(a u t o n o m y)、公正(j u s t i c e)为核心的三项基本原则和追求卓越、理性医患关系构建等十项基本义务1 4-1 5。并自此成为所有关于医师专业精神概念的蓝本。宪章 将医师专业精神定义为一个信念体系,这个信念体系涵盖两个层次:第一个层次是专业成员之间相互允诺及向公众允诺的在诊疗行为中秉持的胜任力标准及伦理原则;第二个层次是社会公众及患者能够并且应该期待从医学专业获得什么。在此概念框架内,专业医务人员需掌握、维持并提升三方面的内容,即以公众及患者利益为核心的伦理价值、满足临床实践必备的知识和技能以及保持良好的人际关系尤其是医患关系的技能,这种人际关系的建立不仅仅需要利用技巧完成,而是要在此过程中展现医学的核心价值,即医学的“艺术性”的特质1 6。需要指明的是,这些或抽象或具体的标准的形成,不仅是医学的自我设定,还需要在公众的监督参与下完成的,而执行这些标准,是医疗专业获得公众信任的最有效依据。2.1.2 偏重目标 宪章 所载的医师专业精神,体现于医务人员日常的诊疗行为过程中,形成了以临床技能为基石、以人际关系尤其是医患关系为框架、以伦理价值为指引的实践形式。它受到医疗专业所处的外部宏观环境的影响,包括当下的医疗卫生体制、政策、经济及社会发展水平,不同的社会文化等。它的具体形式包括宣言、准则、章程、培训课程等,突出强调诊疗实践过程中医务人员的胜任能力 体现为专业群体通过资格考核而获得对医学知识的使用专利,彰显以专业能力和奉献精神为内容的内在价值,实现医学对社会及患者的承诺。医学的目的是在救死扶伤的过程中坚守并发展治疗。因而,此承诺必须为实现医学的目的而存在,同时要满足公众的期待。于是在医生养成及行医的过程中,无论是个体还是群体,以胜任为标准的单向利他及自我牺牲的程度,成为医师专业精神水平高低的关键衡量尺度。现实生活中,虽然所有工作都需要一定程度的付出,但少有像医生这个群体,将这种付出设定为严格的专业准则:“我愿尽余之能力与判断力所及,遵守为病家谋利益之信条 我之唯一目的,为病家谋幸 福”希波 克拉 底 誓 言 以 此为判;“我庄严地承诺,将我的生命奉献给人类。”(日内瓦宣言)1 7-1 8。久而久之,这个尺度在医学的承袭发展过程中逐渐被内化为对医生的期望 医学专业内部及社会共同合力而成的对医生的终极期待。这个期待在实践中还紧紧牵动着对医学人才的培养,“一个不断反思的过程,包括养成思考、感受和行动的习惯。希望这种思考、感受和行动的行为习惯能帮助学生成为更加富有同情心、更加善于交流、更加无私、更加具有社会责任感的医师”1 9。所以,医生个人的福祉、作为普通人的需求都被隐覆于“英雄”光环之后 无论是自我的选择还是社会的抬高。一如麦金泰尔所言:医生们的劳动巨大的自我牺牲,其 谦 逊 和 勇 气 光 耀 历 史,远 超 战 争 中 的英雄2 0。2.2 道德损伤的挑战位点2.2.1 理论和实践的冲突医师专业精神强调胜任能力,并形成一套根深蒂固的以纯粹利他、奉献、自我牺牲为核心的价值体系 人们认为这些德性是培养优秀医生的基础。“医乃仁术”“大医精诚”“才不近仙者不可为医,德不近佛者不可为医”,社会将医生置于较高地位,并通过医学文化强化。另外,由单一生物医学模式决定并长久沿袭的父权主义医患关系模式,也将医生置于一种权威的地位。医生所接受的专业训练、扮演的社会角色、医学界不成文的职业规则、医疗文化的不宽容,合力引发当面临压力和工作挑战时,医生不仅不能像普通人一样表现出犹豫甚至软弱,还要必须面对以他人为先而弱化或牺牲个人福祉的困境。医生被公众寄予无限的厚望,他们希望医生不但要在技术上达到至效,还要在德性上达到至真、至善、至美2 1。然而这些令人生畏的特质可能会被无限夸大,导致医生对自己或同事越来越苛责,越来越追求完美,永远感觉“不够好”。现实和理想之间、理论和实践之间的张力被无639中国医学伦理学C h i n e s e M e d i c a l E t h i c s2 0 2 3年8月A u g.2 0 2 3第3 6卷第8期V o l.3 6 N o.8限拉伸。对医生个体而言,其陷入对自己无所不能的期待与医疗实践中胜任力不足的矛盾中,使得他们总是处在道德损伤的边缘。而道德损伤会降低医生的职业认同感,否定自己的胜任能力,质疑传统专业精神倡导的价值观念而出现道德失调,这又在道德损伤和医师专业精神的建设之间形成恶性循环,最终导致传统的医师专业精神无法契合医疗实践的现实需求。2.2.2 国际 医师道德损 伤实证研究 中的“真 实世界”道德损伤不是精神疾病,而是个体在经历与自身价值观念、伦理准则相悖的事件(道德挫折)之后产生的严重的内疚、羞愧、愤怒等负面情绪并成为道德压力源。这些压力在无法合理纾解的情况下,引发躯体、精神方面表现出显性症状。从个体的缺失感来看,道德损伤带来的是信任感的缺失。遭受道德损伤的个体可能认为自己是不道德的、无可救药的或者认为自己生活在一个不道德的世界里。国际上相关研究显示,因新冠疫情而发生的非常规状况作为道德损伤的诱发事件,让医生陷入无能为力的道德困境中,冲击甚至违背医生一直坚守的救死扶伤、利他奉献等以“付出”为命题的道德信仰,导致了心理、精神、躯体、行为等一系列不良影响的发生(见表1)2 2-2 9。表1显示医生道德损伤的共性原因是知道患者需要什么样的照护和救治,但由于他们无法控制的外在限制而无法提供帮助。尤其当医生提供诊疗、照护被医院、诊所和医疗实践中承担具体实施职能的系统,如医疗保险、报销、电子健康记录等削弱时。在疫情大流行期间,医生面临艰难的伦理决定,因资源的有限性,短时间内大量感染病毒的患者涌入医院,可用的呼吸机、个人防护设备和救生药物难以足额分配。在疫情大流行的特殊背景下,医务人员和医疗系统面临超越以往的困难和挑战,对于那些在此过程中见证、遭受严重痛苦的人来说是独一无二的经历。因此,医疗领域中道德损伤的探讨不仅能够及早辨识道德损伤的风险事件,更能通过专业的手段增加干预和修复医务人员道德损伤的机会,让医者在风险和苦难的磨砺下转危为安,减少躯体上的痛苦,慰藉失调的心灵,在充满爱心和互助的氛围中获得真正属于自己内在的规定性。表1 国际医师道德损伤相关研究国家/地区代表文章(典型)道德损伤事件道德损伤症状印度新加坡美国英国P s y c h i a t r i c s y m p t o m s a n d m o r a l i n j u r y a m o n g u s h e a l t h-c a r e w o r k e r s i n t h e C o v i d-1 9 e r aC o v i d-1 9:b a l a n c i n g p e r s o n a l r i s k a n d p r o f e s s i o n a l d u t yF a c i n g C o v i d-1 9 i n I t a l ye t h i c s,l o g i s t i c s,a n d t h e r a p e u t i c s o n t h e e p i d e m i cs f r o n t l i n eC o v i d-1 9:b a l a n c i n g p e r s o n a l r i s k a n d p r o f e s s i o n a l d u t yC OV I D-1 9 a n d e x p e r i e n c e s o f m o r a l i n j u r y i n f r o n t l i n e k e y w o r k e r sR e f r a m i n g c l i n i c i a n d i s t r e s s:m o r a l i n j u r y n o t b u r n o u tP r e v e n t i n g a p a r a l l e l p a n d e m i ca n a t i o n a l s t r a t e g y t o p r o-t e c t c l i n i c i a n s w e l l-b e i n gP h y s i c i a n w e l l n e s s:a m i s s i n g q u a l i t y i n d i c a t o r缺乏基本的医疗资源,如重症监护病房、病床无法为患者提供积极救治撤销或放弃可能挽救生命的治疗被隔离无法为患者提供积极有效的指导“封控管制”等行政措施的干预长期疲惫压力的情况下持续工作被污名化愤怒、焦虑、不信任抑郁倦怠无意义悔恨无助P T S D头痛失眠心肌梗死自杀倾向3 国际道德损伤研究对我国医师专业精神建设的启示受疫情影响,一线的医务人员面临遭遇道德损伤的风险,并且对医师专业精神形成了严峻的考验。因此,借助国际上对医疗领域道德损伤的研究,尽早对我国医务人员可能的道德损伤进行风险预警和管控,对医师专业精神建设作出适时的调整,具有重要的现实意义。一直以来,医师专业精神的核心原则和义务强调医务人员对患者的单向、纯粹利他。这种利他是一种无私地为他人谋求福利的行为,这种行为通常需要付出时间与精力,有时甚至要承担一定的风险。极端情况下,当一个人救助别人的生命时,常常也会让自己的生命安全承受极大的风险3 0。医生因其承载使命的特殊性,对739 网址与投稿:h t t p:y x l l x.x j t u.e d u.c n其在专业精神层面强调利他无可厚非,但却不能单纯以此作为评判一切的标尺,利他的实现也并不必然以牺牲个人福祉为必要条件。否则,一旦被贴上“不胜任”的标签,医生个体的道德信仰和价值体系便面临崩塌的风险。在“医生”群体中,“他们”天生就有利他、协同、合作意识。因此,对“他们”群体提供的舒适和保护的威胁就像应对严重危险时的“战斗逃跑溃败”一样存在。固化的道德规则和期望维持了“他们”在群体中的地位,决定了与内部群体的联结方式,并定义了“他们”的社会身份。违反这些道德规则就会产生可预见的身体、精神、心理、社会等层面的影响。毫无疑问,道德损伤会影响医生的生活质量和福祉3 1。世界医学会发布的 国际医学伦理准则(2 0 2 2版)第2 8条阐明为了提供最高标准的医疗服务,医生必须关注自己的健康、福祉和能力。这包括寻求适当的照护,以确保他们能够安全执业3 2。因此,利他、奉献、为患者谋福利、救死扶伤同医生自我利益诉求的满足、个人福祉的保障不应是根本对立的,医生只有在确保自我身心健康的情形下才能更好地帮助他人,才更能胜任“拯救”他者的角色。在极端条件下,医务工作者更需要得到良好的支持,包括灵活的工作安排、更稳固的团队合作、更少的琐事负担和可资利用的先进技术等。每个医生都有权认识到他们自己的局限,以及他们的福祉和支持需求。社会、卫生系统和医学界都应在确保提供这种支持方面通力合作。自上而下,自内而外地减少、避免医生的道德损伤,破解因其带来的医师专业精神的难题,按照发展问题到次生灾难的顺序开通“预警修复”建设路径3 3。3.1 预警路径一方面,给予医生道德损伤更多的关注,对因道德损伤带来的医生的精神、心理状况给予整体关注和普遍性研究,特别是在医师专业精神实践层面。当前关于医生的道德损伤现状、原因、机制、评估、影响因素、解决措施等研究尚处于萌芽阶段。这表现为或将其归因于普通心理问题的探讨,或没有引发足够的重视。而对医师专业精神的关注也更多的是一些传统问题,少有以道德损伤为视角对医师专业精神的可行性及与医疗实情的契合性等关键问题进行探讨。医生群体的道德损伤不容忽视,因其带来的医师专业精神与现实需求的脱节已经愈发明显。因此,从理论上进行深入而广泛的关注应成为相关研究的题中之义。这样才能为推动医疗实践中关键问题的解决提供清晰的方向。另一方面,对医学及医师专业精神进行反思,改善社会对于医生、对于医学的拔高要求,要承认医学的局限性,接受医生作为普通人的福祉需求。从机制上对可能引发道德损伤的风险事件进行预警管控,及时解决医生的道德困扰及道德压力,在其尚未激化为道德损伤之前进行积极的干预。3.2 修复路径 第一,尽力摆脱可能导致道德损伤的以“索取”为主的医疗专业主义模式,转向以“支持”为主的系统支持主义模式 重点是道德损伤修复系统的建立3 4。因为道德损伤是由外部因素(高风险情况,超出控制范围,系统破裂)和内部因素(实施,未能防止或见证根深蒂固的道德信念的违反)共同作用的结果,且外部因素占据绝大部分3 5,因此道德损伤的支持系统需要将医生、患者、医疗团队、医疗机构、执业环境、卫生系统和其他利益相关者有机结合,确保它作为一个良性运转的整体,不仅在疫情大流行时期,更在未来普通的诊疗过程中支持医生安全积极地践行救死扶伤的使命3 6。第二,在实践中关注实在的医师个体。人是目的。在医疗场域内,在医患互构的关系中,“人”不能仅局限在被照护的对象 患者身上,还应顾及到照护的主体 医者。作为特殊的专业群体,医生的角色已被推升比较高的程度,而对其个体的真实状况和需求常常视而不见,或者使用双重尺度来对待患者和医者。学者们在谈论医学人文关怀的时候,几乎全部指的是医生对患者的人文关怀,甚少谈论如何对医生进行人文关怀。然而,医生作为839中国医学伦理学C h i n e s e M e d i c a l E t h i c s2 0 2 3年8月A u g.2 0 2 3第3 6卷第8期V o l.3 6 N o.8真实的个体是具体实在的,有他自身生命的感受和理解,也有着生而为人基本的、物质的、精神的需求,因自身的价值观念与现实需求间不可调和的冲突而激发的心理、道德压力更需要一定方式去排解,甚至在不同程度的症状发生后还需要专门的组织人员,针对具体的“医生患者”开展治疗实践活动,如专门为医生量身定制的精神心理健康服务,通过培养、成立“医生的医生”这样的队伍照护这些遭受了或可能遭受道德损伤的医务人员。这些做法都是为了减少他们因道德损伤所带来的羞愧无助、内疚愤怒甚至自我伤害。4 结语医师以其专业的技艺和仁爱之心对抗疾病带来的种种不确定性,抚慰被疾痛折磨的躯体和心灵。偶发的疫情在这过程中带来的道德损伤及“次生灾害”却具有长期性,它影响着医生的精神、心理,进而影响医生的行为,在强调胜任能力、无私、单向利他医疗语境内,也会导致医师专业精神与医疗实践的脱节。考虑道德损伤的相关理论和实证问题,并研究其在医疗服务中的使用价值,有助于理解医疗专业人员在极端条件甚至创伤的情况下开展工作的经验。重要的是通过理论的探讨解决医疗实践中医师道德损伤的现实问题,增进医疗服务专业人员福祉,促动医师专业精神的建设。参考文献1 R o s e n s t e i n L S,T o r r e M,R a m o s M A,e t a l.P r e-v a l e n c e o f b u r n o u t a m o n g s t p h y s i c i a n s:a s y s t e m-a t i c r e v i e wJ.J AMA,2 0 1 8,3 2 0(1 1):1 1 3 1-1 1 5 0.2 L a n c e t T.P h y s i c i a n b u r n o u t:a g l o b a l c r i s i sJ.T h e L a n c e t,2 0 1 9,3 9 4(1 0 1 9 3):9 3.3 G o d d a r d A F,P a t e l M.T h e c h a n g i n g f a c e o f m e d i-c a l p r o f e s s i o n a l i s m a n d t h e i m p a c t o f C OV I D-1 9J.T h e L a n c e t,2 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