单孔腹腔镜手术在妊娠期的应用进展.pdf

文献综述单孔腹腔镜手术在妊娠期的应用进展陈敏综述游卓华李智审校(北京大学国际医院产科,北京 102206)文献标识:A文章编号:1009-6604(2023)08-0601-04doi:10.3969/j.issn.1009-6604.2023.08.009妊娠期女性由于激素水平的变化,心理和生理方面都会发生相应变化,导致一些外科疾病发生率有增加趋势。Balinskaite 等12017 年对近 650 万例妊娠的回顾性队列研究显示,妊娠期间行非产科手术占 0.7%(47 628/6 486 280)。常见的需要妊娠期手术的疾病有阑尾炎、胆囊结石或急性胆囊炎、附件肿物,治疗不及时可引起弥漫性腹膜炎、败血症,导致死胎、流产、早产等不良妊娠结局2。妊娠期手术相对安全,产科不良事件的发生率低。Sachs等3的队列研究纳入 19 926 例妊娠期开腹或腹腔镜阑尾、胆囊切除术,953 例(4.8%)发生 1018 起产科不良事件,最常见的不良事件是早产(360 起)、先兆早产(269 起)和流产(262 起)。妊娠期腹腔镜手术最常应用于阑尾炎、胆囊疾病、肠系膜囊肿和附件包块/扭转等疾病。其他也有肾切除、脾切除、肾上腺切除、腹膜后淋巴结切除和疝修补等4。Liu 等5对妊娠中期腹腔镜手术和开腹手术治疗附件肿物进行 meta 分析,纳入 4 项研究共 240 例,结果显示腹腔镜手术后不良事件(如切口感染、肠梗阻、发热)风险低(RR=0.20,95%CI:0.06 0.72),2 组术后自然流产(P=0.26)或先兆流产(P=0.13)无统计学差异。沙丽晓等6对妊娠中期腹腔镜手术(n=14)和开腹手术(n=18)治疗卵巢肿瘤进行回顾性比较,结果显示腹腔镜组术后住院时间短(5.0 0.8)d vs.(8.7 2.8)d,t=-4.779,P=0.000,2 组手术时间、出血量、早产率等差异均无显著性(P 0.05)。上述研究显示妊娠期腹腔镜附件手术较开腹手术住院时间短,产科不良事件发生率无明显差异。单孔 腹 腔 镜 手 术(single-incision laparoscopicsurgery,SILS),也 称 单 部 位 腹 腔 镜 手 术(laparoendoscopic single-site surgery,LESS),通过脐部单切口置入操作器械以完成手术,是传统腹腔镜手术的改良方式,创伤小,切口美容效果更好,在各科广泛应用。Chen 等7回顾性分析 64 例孕期良性附件肿瘤腹腔镜手术,其中 SILS 22 例,传统腹腔镜42 例,结果显示 SILS 切口满意度评分较高(9.1 1.7)分 vs.(8.1 1.3)分,P=0.002,但手术时间较长(69.2 21.0)min vs.(54.7 20.7)min,P=0.020,2 组围术期并发症、住院时间及产科结局并无明显差异。现对 SILS 在妊娠期附件疾病、阑尾炎、胆囊疾病手术中的应用进展进行综述。1妊娠期 SILS 的可行性1.1附件手术妊娠期附件肿物常为黄体囊肿或功能性囊肿,一般在孕 16 周自行消失,无需手术。Condous 等8对连续 3000 例孕 14 周前的孕妇进行超声监测,以单纯囊肿25 mm 或任意大小复杂囊肿诊断卵巢囊肿,其中 161 例诊断 166 个卵巢囊肿,每 4 6 周复查超声,直至囊肿消失、需要干预或妊娠结束,结果显示大部分(119/166,71.7%)自然消退,为生理性囊肿,仅 24.1%(40/166)持续存在,4.2%(7/166)需要干预,其中 4 例需要急诊干预。早孕期附件肿物建议保守治疗,妊娠期附件肿块持续至中孕期仍10 cm、扭转、破裂、出现严重合并症(如肾积106中国微创外科杂志 2023 年 8 月第 23 卷第 8 期Chin J Min Inv Surg,August 2023,Vol.23.No.8通讯作者,E-mail:lizhi 水)、估计分娩梗阻或高度可疑恶性肿瘤时,应行手术9。妊娠期子宫增大,附件及肿物更靠近脐部,SILS 手术利用脐部单切口处理标本的距离短,操作方便。由于妊娠期手术操作空间较小,既往认为卵巢囊肿的腹腔镜手术通常局限于直径 10mm 的切口发生疝的风险为 1%2%,预防切口疝的方 法 是 连 续 闭 合 筋 膜。欧 洲 和 美 国 疝 学 会 指南25也指出腹腔镜手术需连续闭合筋膜,开腹手术可采用延迟可吸收或不可吸收缝线连续闭合筋膜以预防切口疝。孕期随着孕周增大,腹壁逐渐变得紧张,妊娠期结缔组织松弛,且阴道分娩时腹压增加,脐疝风险更高,因此妊娠期 SILS 应在手术操作允许的前提下,尽量缩小脐部切口,可考虑使用延迟可吸收或不可吸收缝线连续闭合筋膜。2.4潜在风险2.4.1CO2气腹CO2气腹会对孕妇的呼吸、循环系统产生影响;由于妊娠期血液高凝状态,CO2气腹可使深静脉血栓发生率增加;CO2入血后 pH 值下降,可能导致胎儿酸中毒;腹腔内压力增高导致子宫胎盘血流量减少,引起胎儿低缺氧。SAGES 指南4指出,如手术指征明确,腹腔镜手术在早、中、晚孕期实施都是安全的,建议 CO2维持在 10 15 mm Hg 以维持胎儿-母体灌注和子宫-胎盘血流量。Candiani 等26在 9 例妊娠期腹腔镜附件手术中不同时点行阴道超声检查,评估子宫阻力指数、脐动脉搏动指数和胎心率,结果显示子宫阻力指数和脐动脉搏动指数保持不变,胎心率维持在正常范围(120 160 次/min),但胎心率在手术过程中逐渐下降。妊娠期 SILS 在切口外处理标本或取出标本时,可暂时关闭气腹,从而减少 CO2对孕妇和胎儿的不良影响2。采用悬吊技术行妊娠期无气腹 SILS 附件手术27,可以避免 CO2对胎儿的不良影响,操作孔不需要防漏气,也提供了更大的操作空间。2.4.2能量器械腹腔镜术中应用能量器械是否增加胎儿风险尚未确定。目前认为,妊娠期双极止血较单极安全,但能量器械止血均会产生一些有毒气体,如 CO 被吸收,与 O2竞争血红蛋白,引起母儿组织缺氧18。SILS 可以体外缝合创面,减少能量器械使用,从而降低母儿风险。2.4.3操作难度大SILS 操作器械和镜头共用同一通道且几乎平行,会导致进入盆腹腔后“操作三角”缺失,操作器械与镜头互相干扰、牵绊、碰撞,干扰镜头画面的稳定性,影响术者对盆腔病变的位置及距离的判定及术中操作28,因此需要术者具备较高的技术和丰富的经验。使用可弯曲器械和不同长度的器械可以在一定程度上解决这一问题29。3小结对于妊娠期手术,与传统三孔腹腔镜相比,SILS具有创伤小、疼痛轻、切口隐蔽美观、符合无瘤原则、降低胎儿酸中毒风险等优势。现有研究表明,两者妊娠结局相近,SILS 的可行性和安全性较好,是一种可行甚至更优的妊娠期手术方式。目前关于妊娠期 SILS 对母儿结局影响的研究仅局限于是否继续妊娠及分娩,缺乏对于胎儿长期影响的观察。国内外现有研究的样本量仍然较少,期待有大规模多中心的前瞻性高质量研究证据进一步证实 SILS 在妊娠期的应用价值。参考文献1 Balinskaite V,Bottle A,Sodhi V,et al.The risk of adverse pregnancyoutcomes following nonobstetric surgery during pregnancy:estimatesfrom a retrospective cohort study of 6.5 million pregnancies.AnnSurg,2017,266(2):260-266.2 Ball E,Waters N,Cooper N,et al.Evidence-based guideline onlaparoscopy in pregnancy:commissioned by the British Society forGynaecological Endoscopy(BSGE)endorsed by the Royal Collegeof Obstetricians&Gynaecologists(RCOG).Facts Views Vis Obgyn,2019,11(1):5-25.3 Sachs A,Guglielminotti J,Miller R,et al.Risk factors and riskstratification for adverse obstetrical outcomes after appendectomy orcholecystectomy during pregnancy.JAMA Surg,2017,152(5):436-441.4 Pearl JP,Price RR,Tonkin AE,et al.SAGES guidelines for the useof laparoscopy during pregnancy.Surg Endosc,2017,31(10):3767-3782.5 Liu YX,Zhang Y,Huang JF,et al.Meta-analysis comparing thesafety of laparoscopic and open surgical approaches for suspectedadnexal mass during the second trimester.Int J Gynaecol 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