从风、痰、瘀论治痉挛性斜颈.pdf

天 津 中 医 药 23年11月第40卷第11期Nov.23,40 11从风、痰、瘀论治痉挛性斜颈*范顺1，2，3，张海宁1，2，3，李华南1，2，4，张玮1，2，4，唐景潇1，2，4，王建伍1，2，4，王金贵1，2，4（1.天津中医药大学第一附属医院，天津300193；2.国家中医针灸临床医学研究中心，天津300193；3.天津中医药大学，天津301617；4.国家中医药管理局推拿手法生物效应三级实验室，天津300193）摘要：痉挛性斜颈是临床上最常见的局灶型肌张力障碍疾病，该病的病机大抵外感、内伤所致气血亏虚、筋脉失养，以气血亏虚贯穿始终，风为该病发生主要病因，痰、瘀为该病发展过程的重要病理产物。临床治疗主以解肌散风，立涤痰破瘀、息风止痉之法，祛邪为先，务尽务细，后扶正培本。关键词：痉挛性斜颈；风；痰；瘀中图分类号：R244.1文献标志码：A文章编号：1672-1519（2023）11-1402-04DOI：10.11656/j.issn.1672-1519.2023.11.08*基金项目：国家自然科学基金项目（81873394、81873393）；国家中医药管理局中医药传承与创新“百千万”人才工程（岐黄工程）岐黄学者（国中医药人教函 2021203号）；国家区域中医（推拿）诊疗中心项目；天津市131优秀人才培养项目；天津中医药大学第一附属医院拓新工程课题（院ZD202105）。作者简介：范顺（1997-），男，硕士研究生在读，主要从事推拿的临床研究。通讯作者：王金贵，E-mail：。引用格式：范顺，张海宁，李华南，等.从风、痰、瘀论治痉挛性斜颈J.天津中医药，2023，40(11)：1402-1405.理论探讨 痉挛性斜颈（ST），又称为颈部肌张力障碍，是临床上最常见的局灶型肌张力障碍疾病，患者多表现为颈部肌肉不自主收缩，引发头颈的姿势异常及运动障碍1。发病多与情绪异常、感染性疾病或药物更改剂量有关，再结合计算机断层扫描（CT）或磁共振（MR）排除创伤性脑损伤、椎间盘炎等疾病2。目前ST的发病机制可能与-氨基丁酸（GABA）抑制受损有关，尚不明确3。治疗上，首选注射A型肉毒毒素2，但有一定不良反应，且易复发。中医对于痉挛性斜颈有“痉”“瘈疭”“颈项强”等不同的表述（以下统称为痉），历代古籍中记载颇多。素问 气厥论4曰：“肺热移于肾，传为柔痉。”诸病源候论5云：“痉之为病，身热足寒，项颈强。”痉的病机大抵外感、内伤所致气血内虚，筋脉失养，陈无择6言：“人之筋脉，各随经络结束于身。气血内虚，筋失所养，则风寒湿热之气乘之则痉，或七情六欲内扰均必挟痰火而后发痉。”痉病虽以气血亏虚为本，但临床中患者多虚实夹杂。吴鞠通7云：“虚损有应补者，先查有无实症，碍手与否。如有实症碍手，必当先除其实。不然，虚未能补，而实症滋长矣盖谓虚多实少，犹当先治实症也。”故痉挛性斜颈的治疗当以祛邪为先，也是本文所着重论述的点。痉挛性斜颈属“痉”的范畴，证素多为风、痰、瘀三者，以风为病因，疾病进展中易形成病理产物痰、瘀，互相夹杂，治疗本病需外散风邪，内消痰瘀。1病因病机分析1.1内风外风袭扰 五十二病方8最早提出外风致痉：“痉者，伤，风入伤，身信（伸）而不能诎（屈）。”风为六淫之首，百病之长。风为阳邪，易袭阳位，首中颈项背部。风性开泄，无孔不入，感则腠理疏松，阳不固阴，津液外泄，筋骨不濡，则颈部肌肉出现痉挛不舒，或伴震颤，以风性主动之故。吴瑭9认识到痉非独伤于风，云：“痉症必兼风而后成。风为百病之长，六淫之邪，皆因风而入。”依据兼夹邪气性质不同，分为寒痉与热痉，风寒风湿致痉者属寒，风热风温致痉者属热。1.1.1寒痉伤阳寒痉多为风兼寒、湿之邪侵袭肌表，易伤及太阴湿土，遍生水邪，最为常见。诸病源候论5中提到风兼寒湿成痉：“由风邪伤于太阳经，复遇寒湿，则发痉也。”巢元方发现妇人产后伤血，络脉空虚，最易感邪成痉“产后中风痉者，因产伤动血脉伤太阳之经，复感寒湿，寒搏于筋则发痉。”5张仲景在 伤寒论 中所述刚痉柔痉，从其所用方药来看，均为辛温散邪之剂，属寒痉无疑，病在太阳。寒痉亦直中太阴，损伤中阳，土运不及，津停生湿，或脾不散精，阳虚阴盛，津聚成饮，湿饮阻滞1402天 津 中 医 药 23年11月第40卷第11期Nov.23,40 11气机，气血痹阻，颈部筋肉失养，继而加重痉挛。1.1.2热痉动风风温、风热之邪袭人，留于表而病痉，此证鲜有。多为外邪入里与正气相搏，阳气怫郁，化热化燥，内动肝风，其症最重。温邪则热变最速，易循经入里，传至阳明，“胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必齘齿。”10里热壅盛，灼津伤筋，以阳明主肌肉，火性炎上，故可见颈项部肌肉拘挛。热盛伤痉论启后世温病学派，叶天士提出热盛生风论：“津液受劫，肝风内鼓，是发痉之源。”11温热邪气入里灼伤津液，内引肝风鸱张致血不荣筋，筋急拘挛。如吴瑭9所言：“其强直、背反、瘛疭之状，皆肝风内动为之也。”1.2痰湿饮阻气机痰为津液代谢障碍的病理产物之一，临床中痰邪致痉者最多。故此处以痰代指一切津液代谢障碍形成的病理产物，如痰、饮、湿。此三者均可导致患者颈部肌肉拘急不舒。痰、饮、湿三者同源而异类，致病各有特点。1.2.1痰痰随气升降，无处不到，易藏匿脏腑，阻痹经络，常滞留于人体不同部位而出现不同的症状，如朱丹溪所言：“怪病多由痰作祟。”12痰多由热煎灼津液而成，热盛伤津，化燥动风，肝风上扰，挟痰火客于颈部，致气血运行失畅，局部肌肉不荣，一侧筋脉则挛急而抽引。重订广温热论13言：“肝风内动，鼓痰上升，血不荣筋，筋急拘挛，致成痉瘛。”重订通俗伤寒论14曰：“或七情六欲内扰，均必挟痰火而后发痉。”1.2.2饮水饮为阳气虚弱，气不布津，津液聚而成饮，较痰更易流动。“结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。”15伤寒表证当汗，误用下法，邪热内陷胸中，与胸中素体水饮相结于高位，令颈部经气受阻，津血不布，失于濡养，故可见颈项强。伤寒寻源16云：“浊邪布满胸中，升而上阻，津液不行，筋脉失养。”1.2.3湿湿为脾不运化水谷精微，津液停滞而生，若雾露之象。时方歌括17言：“痉者。湿流关节而筋劲急也。”湿盛阳微，阳气者，养筋则柔，阳气微，筋失所养，筋脉不柔，发为拘急。素问 生气通天论 云4：“湿热不攘，大筋短，小筋弛长，短为拘，弛长为痿。”湿为弥漫状态，易与热合，蒸郁而蒙蔽于上，灼伤津液，阻痹气血，筋脉软短而拘，乃痉证之变见。医门法律18言：“盖痉为热病之最恶者，而要皆为湿热之所酿。”1.3病久入络化瘀瘀为脉中运行停滞之血，常继发于其他病因而生。瘀为痉挛性斜颈的病机发展的终末阶段，伤血而入络。风寒入里化热，转为阳明热证，气分津伤后，热邪煎熬阴血，血黏滞不畅，尤在泾19认为阳明痉者源于瘀热，云：“此痉病之属阳明瘀热者。”多数斜颈患者多由情志不遂起病，肝失疏泄，气滞而血亦不行，瘀随肝风上扰颈部，而成痉证，如 丁甘仁医案20所见：“风性上升，宿瘀随之，蒙蔽清窍，神明不能自主，所以痉厥迭发。”亦有痰邪渐入血络，阻滞气机，痰瘀互结，客于颈部，病程最久，其治亦难，重订通俗伤寒论14云：“若为痰火所蒸。瘀热所闭或为痉为厥。”2辨证依据风寒致痉，首中太阳膀胱经，常出现斜方肌中上部发紧，寒重者发为疼痛，活动不利，恶风而无汗，苔白，脉浮紧。风热致痉，或风寒入里化热者，表现为颈部肌肉胀痛，恶热少汗，口渴烦躁，甚者内迫阳明，大便质干，舌苔薄黄，脉数；若情志不遂，外风引动肝风者，表现为平素情绪急躁，易上火，多见颈部两侧胸锁乳突肌拘急发胀，部分可见震颤，口干口苦，舌红，脉弦数。津液代谢障碍的病理产物致痉，主症均为颈部拘急，无明显特点，多从兼症来辨。痰邪致病，多有心烦不宁，脘闷呕呃，眩晕，舌红苔黄腻，脉滑数；饮邪致病，多见胁肋、胃脘处疼痛，拒按，病位广泛，咳吐清稀涎沫，或肠鸣有声，舌白滑，脉弦；湿邪致病，表现为口不渴，头重如裹，身重酸楚，苔白腻或微黄，脉濡缓。瘀血致痉的主要特点为颈部肌肉刺痛，夜重昼轻，病情易反复，病程较久，舌紫暗或舌下络脉曲张、增粗，脉弦涩。3治疗方法3.1解肌祛风，凉肝息风外感邪气致痉，当以风药散之。痉病以虚为本，散风之余须顾护津血。证为风寒袭表，则效法张仲景，以桂枝加葛根汤合瓜蒌桂枝汤为本病的基本方，解肌散邪以治其标。徐彬21评桂枝汤：“外证得之能解肌去邪气，内证得之能补虚调阴阳。”以桂枝汤为基本方，契合痉挛性斜颈虚实夹杂的病机，祛邪之余兼可补虚。葛根解肌舒筋，桂枝、白芍调和营卫，祛风散邪，天花粉滋阴，防止化燥。寒重者可少佐葱白，散寒通阳；口不渴，兼外湿者，佐羌活、防风，祛风胜湿。风热犯肺或郁而化热者，当泻胃热，存津液，方用柴葛解肌汤，以柴胡、葛根内清外透，舒畅气机，石膏、黄芩清泄里热，以缓阳明之急，桔梗、羌活宣肺散表，芍药、甘草护其1403天 津 中 医 药 23年11月第40卷第11期Nov.23,40 11阴，生姜、大枣调营卫。若伤津化燥，引动动风者，方用安神定志灵，以郁金、连翘清心肝热盛，生地黄、当归滋阴养血，钩藤平息肝风，肝热盛者不可苦寒直折，佐以柴胡条达肝气。3.2泄热逐水，利湿化痰外邪入里，留扰气分，碍津液代谢，而生痰、饮、湿。痰热致痉者，用定痫丸之法以涤痰清热，以胆南星、竹沥清热化痰通络，浙贝母开郁散痰结，半夏、陈皮健脾和胃，以化湿痰，天麻、茯神平肝息风、宁心止颤，石菖蒲、远志涤痰开窍，助茯神以宁心。水饮与热邪结于胸中，而致头颈偏斜者，当用大陷胸汤攻逐邪气，恐其汤药过于峻猛，可控涎丹代之，方中大戟能泄脏腑之水，甘遂能行经隧水邪，直达水气所结之处，白芥子散皮里膜外之痰水，随其所合而攻之。湿热蒙上所致痉者，予三仁汤法，苦杏仁开上焦肺气，气化则湿亦化，白豆蔻行气畅中，薏苡仁淡渗利湿，令湿热从小便去，滑石、竹叶加强清热利湿之功。3.3虫蚁搜剔，通络破瘀瘀血多夹杂其余病理产物而致病，非草木无情之品所能及。叶天士云：“久则邪已混处其间，草木不能见效，当以虫蚁疏泄。”当用虫类药入络破瘀，令药至病所。常以僵蚕、地龙配伍，僵蚕秉金木之气而化，气味俱薄，升也，地龙得寒水之气而生，味咸性寒，降也。两药相伍，一升一降，搜邪剔络，破瘀行血，息风定痉。偏肝郁气滞者，加香附、郁金以行气逐瘀；痰瘀互结，则佐胆南星、竹沥化络中之痰。4典型病案患者女性，37岁，2021年12月25日初诊。主诉：头颈部不自主向左侧偏斜2年余。患者自述2年前劳汗当风后出现颈项部肌肉发紧，未予重视。后因情绪激动后出现头颈部不自主向左侧偏斜，遂就诊于当地诊所，行针刺、推拿治疗1个月余，效果不显。1年前于安徽中医药大学第三附属医院就诊，诊断为“痉挛性斜颈”，治疗上建议注射A型肉毒毒素，患者拒绝，遂来本院就诊。刻下症见：头颈部不自主向左侧偏斜、震颤，每于情绪激动、劳累后加重，旋转头部右偏约15，伴双侧斜方肌、双侧头夹肌、左侧胸锁乳突肌肌紧张，头部偏歪不能自我纠正，恶风，时头胀痛，胸闷，纳可，时呃逆，寐欠安，二便调，舌红苔黄腻，舌下络脉粗胀，呈青紫色，脉弦涩。西医诊断：痉挛性斜颈，中医诊断：痉证，证属邪壅经络，痰瘀内结。治以解肌散邪，息风止痉，涤痰破瘀。处方：桂枝12 g，白芍12 g，葛根30 g，姜半夏9 g，全瓜蒌10 g，茯苓15 g，陈皮6 g，浙贝母10 g，胆南星10 g，天麻10 g，茯神15 g，远志12 g，石菖蒲12 g，僵蚕9 g，地龙6 g，炙甘草6 g，生姜3片，大枣4枚。7剂，每日1剂，水煎分早晚两次口服，嘱患者温覆取微汗，注意控制情绪波动。2022年1月1日2诊：颈部肌肉紧张感明显减轻，头颈部旋转角度较前减小，震颤频率减少，多发生在情绪激动及劳累后，口干，纳可，寐安，大便日行2次，稍不成形。治以息风止痉，涤痰破瘀，处方初诊去桂枝汤、全瓜蒌，加瓜蒌根20 g。14剂，每日1剂，水煎分早晚两次口服。2022年1月15日3诊：偶发头颈部左偏，纳可，寐安，二便调。处方：姜半夏9 g，瓜蒌根15 g，茯苓10 g，陈皮6 g，浙贝母10 g，胆南星6 g，天麻10 g，茯神10 g，远志10 g，石菖蒲10 g，僵蚕6 g，地龙3 g，丹参20 g，炙甘草6 g，14剂，每日1剂，水煎分早晚两次口服。2022年1月29日4诊：患者颈部症状消失，欲停药，遂以津沽脏腑推拿调理善后。按语：究其病因，患者劳作汗泄，腠理疏松，风寒入中，外邪壅塞经络，太阳膀胱经气不利，故见恶风、项背发紧；又因情绪激动，内引肝风，挟素体之痰邪，上客颈部，致局部筋脉不荣，发为痉挛性斜颈，久病入络，易见痰瘀互结。初诊以基本方桂枝加葛根汤解肌舒筋，外散邪气，兼有调补阴阳之效，合定痫丸清热化痰之法，祛络中之痰，平肝息风，僵蚕、地龙寒热相伍，上下相用，僵蚕升也，载诸药至颈部，地龙咸寒，散痰瘀之结。痉挛性斜颈的治疗当以祛邪为先，症状缓解后再补养气血以收工。2诊患者诸症明显减轻，胸闷、项强好转，故去桂枝汤、全瓜蒌，痰祛则津伤，症见口干，故加瓜蒌根滋阴生津。3诊，患者偶见颈部左偏，本祛邪务尽为原则，处方仍涤痰破瘀为主，少佐丹参补血活血以培本。4诊患者症状消失，停中药，改为津沽脏腑推拿，以按腹为主，调补冲任，补养气血。参考文献：1REICHEL G，KAMM C，KANG J S，et al.Zervikale dystonienJ.Fortschritte Der NeurologiePsychiatrie，2018，86(6)：368-386.2HUTCHINSON M，ISA T，MOLLOY A，et al.Cervical dystonia：adisorder of the midbrain network for covert attentional 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caused by exogenous and internal injuries，and tendon and vein dystrophy.The deficiency of qi and blood runsthrough the whole process.Wind is the main cause of this disease.Phlegm and blood stasis are important pathological products in thedevelopment of this disease.Clinical treatment to relieve muscle wind first，set up phlegm and blood stasis，wind antispasmodic method，dispel evil first，do your best，after the righting peiben.Keywords：spasmodic torticollis；wind；phlegm；stasis4田代华.黄帝内经素问M.人民卫生出版社，2005.TIAN D H.Huangdi Neijing SuwenM.Beijing：Peoples MedicalPublishing House，2005.5巢元方.诸病源候论M.北京：中国医药科技出版社，2011.CHAO Y F.On the origin and etiology of various diseases M.Beijing：China Medical Science Press，2011.6陈无择.三因极一病证方论M.北京：中国中医药出版社，2018.CHEN W Z.On the formula of three causes and one extreme diseasesyndromeM.Beijing：China Press of Traditional Chinese Medicine，2018.7吴鞠通.医医病书M.南京：江苏科学技术出版社，1985.WU J T.Medical RecordM.Nanjing：Phoenix Science Press，1985.8严健民.五十二病方注补译M.北京：中医古籍出版社，2005.YAN J 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