关于劳动能力鉴定申请书格式范本.docx

关于劳动能力鉴定申请书格式范本
劳动能力鉴定申请书范本篇一工伤职工姓名：
工伤职工姓名：xxx;性别：男;年龄：35岁;籍贯：XX省丽江市;职业：吊车装卸工;身份证件号码：533222197512304911;家庭住址：XX省丽江市XX县区大安乡光美村委会下梓里村21号申请人名称：申请人名称：xxx申请人联系电话：申请人联系电话：用人单位名称及地址：用人单位名称及地址：工伤职工所在单位是否参加工伤保险：工伤职工所在单位是否参加工伤保险：否工伤认定时间：工伤认定时间：2009年9月21日收到初次鉴定结论时间及等级：收到初次鉴定结论时间及等级：2010年7月26日，伤残玖级
申请再次鉴定的事实与理由2009年1月8日11时左右，申请人在XX县区水电建筑开发有限公司工作过程中，因吊车钢筋摆动致使申请人被撞击在车箱板上受伤。事故发生后，申请人被送往丽江市人民医院住院治疗。2009年9月21日，江丽市劳动和社会保障局认定申请人为因工受伤，并出具丽工认【2009】552号工伤认定通知书。2010年7月9日，丽江市劳动能力鉴定委员会作出了丽劳鉴办【2010】86号劳动能力鉴定审批通知，认定申请人伤情如下：
1、左第2肋骨折，右第1肋骨折;2、双肺挫伤并胸腔积液，胸壁软组织挫伤;3、外伤后认知功能损害。该鉴定通知书认定申请人为玖级伤残。申请人认为，丽江市劳动能力鉴定委员会作出的丽劳鉴办【2010】86号劳动能力鉴定审批通知，未能全面鉴定申请人伤情，具体表现为：
1、申请人肋骨五处受伤，但该鉴定结论只鉴定申请人肋骨两处受伤;2、对申请人的认知功能损害、四肢麻木无力、神经受损、损伤性耳聋症等主要伤情未作鉴定。基于上述原因，申请人特提出重新鉴定申请。
此致XX省劳动能力鉴定委员会
申请人：
二一年八月三日
劳动能力鉴定申请书范本篇二XX市劳动能力鉴定委员会：伤（患）者：身份证号码：受伤部位：个人社保号：现申请做：所在单位：鉴定。申请人签名：（或单位盖章）年月日
第一联社保
性别：
年龄：
受伤时间：
工伤认定书编号：
申请须知：
1、申请时提交被鉴定人四张一寸近期免冠照片;□印件一份;□2、工伤认定书原件及复
部门
3、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份;□
4、存根
与工伤有关所有原始病历资料;□件份及复印件二份;□
5、复审鉴定须提供首次鉴定结论所有原
6、旧伤复发鉴定须提供：①所属工伤部门介绍
信;②第一次工伤鉴定结论;③与工伤有关的所有病历资料;□7、因病（非因工受伤）劳动能力鉴定，需提供单位委托书或解除（终止）劳动合同证明;□
劳动能力鉴定结论送达方式选择
单位名称：邮寄送达邮寄地址：被鉴定人：邮寄地址：注意事项：注意事项：申请人如因填写错误或地址不详导致鉴定结论无法有效送达的，视为鉴定结论已送达。申请人签名：单位盖章：注意事项：注意事项：⑴自鉴定之日起20日至40日内前往XX市XX县区彩田南路海天大厦4楼，XX市劳动能力鉴定委员会办公室业务窗口领取鉴定结论。⑵逾期未领取的视为送达;⑶委托他人代领的须出具委托书及有效证件。申请人签名：单位盖章：联系电话：联系电话：邮政编码：邮政编码：
□自行领取
□XX市劳动能力鉴定申请书
XX市劳动能力鉴定委员会：伤（患）者：身份证号码：受伤部位：个人社保号：现申请做：所在单位：鉴定。申请人签名：（或单位盖章）年月日
第二联申请
性别：：
年龄：受伤时间：工伤认定书编号：
申请须知：
1、申请时提交被鉴定人四张一寸近期免冠照片;□印件一份;□
2、工伤认定书原件及复印件
3、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份;□
4、与工伤有关所有原始病历资料;□件份及复印件二份;□
5、复审鉴定须提供首次鉴定结论所有原
6、旧伤复发鉴定须提供：①所属工伤部门介绍信;②第一次工伤鉴定结论;③与工伤有关的所有病历资料;□7、因病（非因工受伤）劳动能力鉴定，需提供单位委托书或解除（终止）劳动合同证明;□
劳动能力鉴定结论送达方式选择
单位名称：邮寄送达邮寄地址：被鉴定人：邮寄地址：注意事项：注意事项：申请人如因填写错误或地址不详导致鉴定结论无法有效送达的，视为鉴定结论已送达。申请人签名：单位盖章：注意
申请人签名：（或单位盖章）
年月日
劳动能力鉴定申请书范本篇三xxx劳动能力鉴定委员会：
伤（患）者：性别：年龄：
身份证号码：受伤时间：
受伤部位：工伤认定书编号：
个人社保号：所在单位：
现申请做。鉴定。
申请人签名：（或单位盖章）
年月日
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