2023年湖北省申请认定教师资格人员体检表.doc

湖北省申请认定教师资格人员体检表
姓 名

性别

出生日期
年 月 日
二
寸
免
冠
近
照
文化程度

民族

职业

婚否

籍贯
省 市
县
既往病史

现住址

（骑缝章）
（以上由本人如实填写）
五官科
眼
裸眼视力
右
矫正 视力
右
医师意见

签字：
左
左
其他眼病

色觉 检查
彩色图案 及编码
单颜色识别：红、绿、紫、兰、黄
耳
听 力
右 米
耳疾

左 米
鼻
嗅觉

鼻及鼻窦疾病

颜面部

咽喉

口腔
唇腭
门齿

口吃

其他

外科
身高
cm
体重
kg
皮肤

医师意见

签字：
淋巴

甲状腺

脊柱

四肢

平跖足

关节

其他

内科
血压
mmHg
脉搏
次/分
　医师意见

签字：
发育及营养状况

神经及 精神

肺及 呼吸道

心 脏 及血管

腹部器官
肝

腹

其他

胸部放射 线检查

医师意见

签字：
化验检查
附化验单据

检查结论
（盖章）
负责医师

签字：
备注

体检日期 年 月 日