从王旭高治肝三十法浅谈从肝论治眼病.pdf

学术探讨 中国中医眼科杂志 2023 年 10 月第 33 卷第 10 期从王旭高治肝三十法浅谈从肝论治眼病毕徐齐，朱笑莹，接传红，杨永升，张红，庄曾渊摘要 中医学认为肝与目在生理、病理方面均联系密切，因此，从肝论治眼病的方剂数目庞大，但目前中医眼科书籍多以病名为纲辨证分型论治，少有从病机出发分析眼科疾病的辨治方法。清代著名医家王旭高在 西溪书屋夜话录 中，分别从肝气、肝火、肝风、肝虚4个方面提出治肝三十法，其中多数治法和方药亦可运用于眼科中。本文结合其治肝方法分析中医眼科治疗思路，旨在帮助临床中对眼科疾病更好地遣方用药。关键词 眼病；从肝论治；王旭高中图分类号：R276.7 文献标识码：B 文章编号：1002-4379（2023）10-0943-05A Brief Discussion on the Treatment of Ophthalmopathy from Liver Based on WANG Xugaos Thirty Methods of Treating Liver BI Xuqi,ZHU Xiaoying,JIE Chuanhong,YANG Yongsheng,ZHANG Hong,ZHUANG Zengyuan.Eye Hospital,China Academy of Chinese Medical Sciences,Beijing 100040,ChinaAbstract Traditional Chinese Medicine(TCM)believes that liver is closely related to the physiology and pathology of eye,so there are a large number of prescriptions for the treatment of ophthalmopathy from liver.But at present,most ophthalmology books of TCM take the name of the disease as the outline,so as to treat according to the syndrome differentiation,and rarely analyze the treatment of ophthalmology from the pathogenesis.WANG Xugao,a famous physician in the Qing Dynasty,put forward thirty methods in the A record of the Night talk in Xixi Book House to treat liver from four aspects:Liver Qi,liver fire,liver wind and liver deficiency,most of which can also be used in Ophthalmology of TCM.This article combines its liver treatment method with an analysis of treatment principles in Ophthalmology of TCM,aiming to assist clinicians in better prescribing medications for ophthalmic diseases.Keywords ophthalmopathy;treatment from liver;WANG Xugao中医学认为，肝开窍于目，目的生理病理与肝有着密切的联系，从中医眼科古籍及现代中医眼科文献发现，治疗眼病的思路以及各种眼科方剂的组成，也大多从肝入手。以七十二证为例的早期眼科古籍 秘传眼科龙木论1中，有四十二证与肝有关，以脏腑病机分析，从肝论治眼病病机占总数的80%，因此后世中医眼科的方剂也多从肝入手，以“肝”为名的方剂就不在少数，如 银海精微2中治疗肝风热极，花翳白陷的泻肝散、加味修肝散，原机启微3中治疗淫热反克的芍药清肝散。然而目前中医眼科书籍中的眼科方剂治法分类多以病辨证，以证统方，很少有从病机出发进行分类。清代著名医家王旭高受叶天士等名家启发，从肝气、肝风、肝火、肝寒肝虚4个方面提出治肝三十法4-5，为后世肝病治疗、肝脾同治等提供了思路6-7。笔者在临床实践和古籍阅读中观察到，治肝三十法中多数治法亦可运用于眼科。本文结合王旭高治肝方法分析中医眼科治疗思路，旨在帮助临床中对眼科疾病更好地遣方用药。1肝开窍于目1.1肝外侯于目黄帝内经素问金匮真言论8曰：“东方青DOI:10.13444/ki.zgzyykzz.2023.10.009基金项目：北京中医药薪火传承“3+3”工程-庄曾渊名老中医工作室（2019-SZ-B-40）作者单位：中国中医科学院眼科医院，北京 100040通讯作者：杨永升，E-mail：943中国中医眼科杂志2023 年 10 月第 33 卷第 10 期色，入通于肝，开窍于目”，认为肝之外侯开窍于目，此后医家便将肝与目进行密切联系。有医家认为解剖之肝胆亦与眼有关，审视瑶函前贤医案9曰：“醉中尝卧，闪倒肝之一叶，搭于肺上不能下，故视正物为斜”“尝伤酒大吐时，上焦反复，致倒其胆腑，故视物皆倒植。”两则医案皆认为视物不正与解剖肝胆的位置有关，肝叶不正和胆腑倒置则可见斜视、倒视。尽管古人医案不可尽信，但由此可窥及古人朴素直观地论述肝与目的关系。1.2肝经循行于目肝经连于目系，黄帝内经 灵枢经 经脉10曰：“肝足厥阴之脉循喉咙之后，上入颃颡，连目系，上出额，与督脉会于巅；其支者，从目系下颊里”，足厥阴肝经的循行路线，直接与目相连。而经络具有沟通联系、运行气血的功能，如 黄帝内经灵枢经本藏10曰：“经脉者，所以行气血而营阴阳”。在生理上，肝通过经络这条通路，将精微物质源源不断地输送至眼，从而保证眼的正常生理功能。然而在病理上，肝经功能的异常，或是邪气久郁肝经，顺经而传，亦会致使眼病发作。如 审视瑶函9中对青白翳见于大眦的论述：“足太阳少阴经中，郁遏足厥阴肝经气，不得上通于目，故青白翳内阻也”，足厥阴肝经的经气不畅时，易致使眼病发作，成为其病理因素。又如 目经大成 证治语略11言：“偶出鲜血，邪火郁在肝经”，邪热久郁肝经，而后邪热顺经传至眼，血热迫血妄行，则可见出血的症状，如肝血因热邪逼迫而妄行，成为离经之血灌入瞳仁，如 医宗金鉴 眼科心法要诀12载：“血灌瞳仁，目睛疼痛，瞳仁如血灌红色。缘肝血热耗，胆汁皆亏，血因火迫，灌入瞳中”，可见足厥阴肝经与眼的生理病理联系密切。1.3肝精充养于目肝的精微物质包括肝气、肝血，二者充足调和，上荣于目，使得眼正常生理功能得到发挥。黄帝内经 灵枢经 脉度10曰：“肝气通于目，肝和则能辨五色矣。”肝气的充足，调达上通充养双目，从而视物。目经大成11言：“肝气者，所以统神、会空窍者也，泄尽则神不赴。”认为肝气具有固摄液道的功能，若肝气不足则会出现泪液失摄，无时泪下等疾病。黄帝内经 素问 五脏生成8谓：“人卧则血归于肝，肝受血而能视。”表明肝血的充养保障了眼的视物功能。肝血不足则可发为小儿青盲，如 审视瑶函 识病辨症详明金玉赋9载：“小儿青盲肝血虚”。另外有学者13-14认为，若肝气不畅致使肝血等精微物质不能上呈滋养而萎闭亦可发为Leber遗传性视神经病变、缺血性视神经病变等类病的青盲病。可见肝气与肝血充足调和，才能保证眼的正常功能。现代研究15也证明肝与眼有密切联系，表明肝脏对全身脂质的调控、维生素A的转运储存、生长因子的生成、等方面均会对眼产生影响，其中肝脏调控维生素A转运储存的功能，对视觉的影响尤为重要，维生素A作为视黄醛的原始材料参与视色素的组成，又可转化为视黄酸调控结膜上皮的分化。该研究结合以上观点提出了“肝眼生物轴”。可见肝开窍于目有充足的理论基础，眼的功能与发病也与肝密切相关，因此从肝论治眼病是可取的。2从“肝气”论治眼病肝在五行属木，木性调达升发，若肝木被遏，肝气郁而气逆，横决于内，则为肝气病，可见嗳气、胁痛、飧泄等。在眼科肝气不畅，玄府闭塞，神水排出受阻，可发为青风内障，或是肝失疏泄，气郁于内，无力推动气血，目失其养，可发为视瞻昏渺、青盲，或是肝气久郁，营气痹窒，发为翳障、暴盲等16。2.1疏肝理气肝主疏泄，喜条达，调畅一身气机，肝木易受情志等因素而失于疏泄，疏泄不及，则气机郁滞而发为诸病。在眼部也可发为不同疾病，肝气不畅，气的运行受阻，浊物聚而成障，使目不明，如 银海指南 肝经主病17曰：“其脏主疏泄，凡人愤闷不平，或受六淫之邪，则气不宣流，遂生星翳障雾，如点如凿，或圆或方，形色不一，莫可枚举”。证治准绳 眼科 青盲18言：“玄府幽邃之源郁遏，不得发此灵明耳。”认为青盲的病因肝气郁滞，玄府闭塞，精微不得上承，目失濡养，神光不得发越。治宜疏肝理气，王旭高4常用香附、郁金、苏梗等，眼科代表方剂如逍遥散，疏肝理气，助精上承，若兼热加牡丹皮、栀子，兼寒加吴茱萸。2.2疏肝通络肝气还具有推动血液运行的功能，若肝气郁滞日久，推动血液无力，则可出现络脉瘀阻，如王旭高4言：“疏肝不应，营气痹滞，络脉瘀阻。”情志抑郁，肝气不疏，行血无力，目络瘀阻，血溢脉外遮蔽神光，则可发为暴盲。治宜疏肝通络，其还常用旋覆花、茜草、当归须、桃仁等，眼科代表方剂选用 医林改错19的通窍活血汤或血府逐瘀汤以疏肝活血通络；若因瘀而出现血溢脉外，遮蔽神光，选用 中医眼科六经法要20的生蒲黄汤，以化瘀止血。944中国中医眼科杂志2023 年 10 月第 33 卷第 10 期除肝气郁滞可出现络脉瘀阻，肝寒亦可出现。翳障初起，误用寒凉，阻滞肝气，血不流通，翳障则成冷翳而难消，如 眼科阐微 辨眼内生云翳用凉药难退论21曰：“乌珠生翳，肝经一团热血也。此时误用寒凉，将热血冰住不得流通，经络阻塞，云翳赤丝死于眼睛上，为不退之翳，俗名为冷翳是也。”此时可参王旭高温肝一法，选用肉桂、川椒、大建中汤等暖肝散寒之品。2.3培土泄木金匮要略22曰：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，五行某气亢盛为害，则会克伐所胜太过而为病，如肝气久郁，气盛过亢，克伐脾土为病，出现肝强脾弱之证，表现为脘腹胀痛等，王旭高治其常用六君子汤加吴茱萸、白芍、木香等。肝强脾弱证在临床中多见于内科疾患，眼科病亦可见此证。审视瑶函9述加味逍遥饮时，曰其主治：“怒气伤肝，并脾虚血少，致目忽不见、头痛目涩、妇女经水不调”，木盛而土衰血少，血不能上承濡养双目，则发为暴盲、目涩等症，予加味逍遥饮以培土泄木。接传红等23也提出在治疗消渴内障时加用黄芪、山药益脾，郁金、密蒙花、夏枯草等疏肝清肝以培土而泄木，以防木乘土。3从“肝火”论治眼病肝火为病，源于肝气不畅，手厥阴现本经火象，四圣心源 六气解 厥阴风木24曰：“手厥阴，火也，木气畅遂，则厥阴心主从令而化风，木气抑郁，则厥阴心主自现其本气”。肝开窍于目，肝火为病，目自受邪，原机启微 淫热反克之病3曰：“足厥阴肝为木，木生火，母妊子，子以淫胜，祸发反克，而肝开窍于目，故肝受克，而目亦受病也。”肝病多火，木生火为正常的五行生化，若火过亢，则为害而反克于木，肝木受克，则目亦受火而为病。中医眼科自古有“目无火不病”之说25，宁云红等26认为目病多火，其中肝经火热最为多见，出现目赤肿痛，黑睛生翳，瞳神紧小等表现。3.1清肝泻肝清肝、泻肝二法，王旭高虽均用于治疗肝火炽盛、肝火上炎之证，但二者仍有一定的区别。清肝一法，用于肝火上炎较轻之证，多用羚羊角、牡丹皮、栀子、黄芩一类直折肝火的药物，而泻肝一法，多用于肝火炽盛较重之证，多用泻青丸、龙胆泻肝汤等清热泻下并用的方剂，借二便泻出体内的肝火。清肝一法，在眼科更常用于肝经风热之证，清肝与散肝共用，以清散郁于肝经的风热邪气，如 一草亭目科全书27中治疗肝经风热引起的目赤肿痛，黑睛生翳等外障疾病的疏风清肝散，方中用金银花、连翘、栀子、龙胆草、菊花、柴胡以清肝火，用荆芥、防风、薄荷以疏散外风并散肝经郁热，全方合之以奏疏风清肝之功。而泻肝一法，在眼科常用于肝经火热更盛，或伴有湿热者，清肝与泻火共用，以清泻肝经实火，如 银海精微 五脏要论2中治疗花翳白陷的洗肝散和加味修肝散，以龙胆草、玄参、栀子、连翘、知母等清退肝火，以大黄、芒硝通腑泄热，书中言此方能除火退肝热。龙胆泻肝汤和新制柴连汤亦可泻肝，两方以木通、泽泻等使热从小便而去。清肝与泻肝虽有不同，但在方剂的构成中，二者也可相兼运用，如肝经风热之热邪较重时，在疏肝清热加用熟大黄、枳壳等，如 审视瑶函9中的四顺清凉饮子。肝火迫血外溢形成瘀血，或是过用苦寒药物致使血行艰涩，可在清肝泻肝之中，加用红花、当归、川芎等以活血散结，避免成翳难消，如 原机启微3中的还阴救苦汤。3.2泻子补母难经 六十九难28言：“虚则补其母，实则泻其子”，是运用五行相生关系确立的一种五脏的补泻方法。王旭高也将其引用至治肝三十法中，认为肝火实者，在清肝基础上应加用如甘草、黄连一类泻心之品，为“实则泻其子”，而因肾阴不足导致的水亏火旺的肝火症，单纯清泻肝火不应，则该加用六味地黄丸、大补阴丸之类，补益肾水而火自消，为“虚则补其母”。眼科治疗肝火证也常用及二法，如 目经大成中治疗暴然怕热羞明之症的抑青丸，方中用黄连一两以清泻心火，黄庭镜11在此方后言：“盖心，肝子也。子食母气，火泄木元而肝弗实矣。且木实，金当平之，心火退则金无所畏，自足以平肝。”清泻心火一方面泻除母脏过亢之气，另一方面弱火克金之力，使金平木火，消除亢盛的肝火，故此方称为抑青。补母一法，常用于水亏火旺证，如能远怯近一病，审视瑶函9曰：“阴精不足，阳光有余，病于水者，故光华发见散乱而不能收敛近视”，用六味地黄丸壮水之主，以制阳光。石斛夜光丸也有补母清泻肝火之意，原机启微3言：“阴弱不能配阳之病，亦宜服之，此从则顺之治法也”，然而此方过大，临床中使用此方治疗肾水亏肝火旺证，或单纯运用于肝945中国中医眼科杂志2023 年 10 月第 33 卷第 10 期阴不足所致的青盲等眼病时应调整方中药物剂量。4从“肝风”论治眼病肝风为病，叶天士29言：“内风乃身中阳气之变动”，认为内风的发生，与阳气的变动关系密切，一则为阴虚肝阳亢盛而上冒化风，一则为肝气有余化火，火盛而化风。而王旭高治肝法的创立多受叶天士影响，在此基础上提出肝血不足，四肢筋骨等失养而化风，谓之肝风旁走。在其论治用药中以凉肝泻肝（熄风和阳），补肝（熄风潜阳、养肝）为法。眼科中肝风致病也不在少数，因木实致风，肝胆火热亢盛，热极生风，风火痰上攻头目，目中玄府闭塞，则发为绿风内障；或因虚致风，脾虚肝旺或肝脾血虚，目珠失养为风，虚风内动，牵拽胞睑，则成目劄、胞轮振跳病。4.1泻肝熄风因肝实致风的眼病，多兼有肝火炽盛，而王旭高提出的熄风和阳之法用于此处则会过轻。如治疗绿风内障暴起之时选用的绿风羚羊饮，除用羚角凉肝熄风之外，方中还多用黄芩、大黄、车前子以泻肝火，再以防风、细辛一则引经，二则搜风祛引动内风之外风，全方共奏清肝熄风之功。4.2补虚宁风因虚致风的眼病，可用王旭高的熄风潜阳、养肝之法。熄风潜阳用于肾水亏虚的肝阳上亢之证，因乙癸同源，肾水亏则肝阴自亏，需用牡蛎、生地黄、白芍、阿胶等以滋肝益肾而熄风。眼科中肝阳上亢化风可出现斜视、眼睑痉挛等，夹痰还可出现络阻暴盲、视网膜动脉阻塞等，选方以镇肝熄风汤、养阴熄风汤为代表。另外，王旭高在肝虚中提出镇肝一法，用药选用如石决明、龙骨、龙齿、磁石一类重镇之品，若肝风暴起，草木之品不能平其凶势，则该加用此类镇肝重剂。养肝法更偏向用于肝血虚生风证，王旭高多用生地黄、当归、牛膝、枸杞子以养血熄风。眼科中血虚生风，虚风上扰头面可见胞轮振跳，选方以当归活血饮为代表方。另外，肝血还易致使其他眼病，如 审视瑶函9曰：“水木二经，血液不足，邪之患，久而失治，则有内障视渺等症生焉”，肝血不足，泪窍空虚，则会出现迎风冷泪自出，若日久失治则生视瞻昏渺等内障。选用味厚之品以补益肝血，如当归、续断、止泪补肝散等。5肝气、肝火、肝风、肝虚独立且统一林佩琴在 类证治裁30中指出：“凡上升之气，自肝而出，肝木性升散，不受遏郁，郁则经气逆相火附木，木郁则化火风依于木，木郁则化风。”其认为肝病始于肝失疏泄从而肝气得郁，相火附木，气郁日久，易于化热，又因风依于木，木郁日久则又易生风。因此王旭高在书中也指出肝气、肝火、肝风其实同是一元。肝虚一证即可出现在这三者之前，如 明目至宝31言：“肝气不足，内受风热”，出现因虚致实之证，也可因肝火亢盛日久，肝肾阴精血液被伤，出现诸多视瞻昏渺，青盲等虚侯。6小结在临床中从肝论治眼病时，应动态地看待病机变化，并且结合患者体质的易感性，以预判后期的病变情况，或是通过目前病变的程度，推断疾病的发展经过，如见到肝火一证，应知其易化风，且多由肝气而来。王旭高的治肝三十法虽为治疗眼病拓宽了一定思路，但五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精，五脏病皆可现于目。因此，在治疗眼病过程中，也应注重其余四脏及眼科特有的辨证思路。参考文献1庄曾渊,盛倩,张明明,等.中医眼科方剂组方用药的规律和沿革J.中国中医眼科杂志,2020,30(1):1-4.2佚名.银海精微M.郑金生,校注.北京:人民卫生出版社,2006:42,117.3倪维德.原机启微M.姚玉婷,魏伟,校注.长沙:湖南科学技术出版社,2014:123-124,144,194.4王旭高.西溪书屋夜话录M.李紫慕,李鸿涛,李哲,校注.北京:人民军医出版社,2012:1-32.5张坚石.叶天士对王旭高学术思想的影响王旭高学术思想浅析J.吉林中医药,1990,1:39-40.6张国霞,董斐,柳红良.基于王旭高 西溪书屋夜话录 谈脾胃病从肝气、肝火、肝风论治J.环球中医药,2021,14(8):1455-1457.7缪伟峰,沈佳.从王旭高 西溪书屋夜话录 谈中医肝病治疗J.中西医结合肝病杂志,2022,32(01):1-7.8佚名.黄帝内经素问M.郝胜利,李丽,整理.北京:人民卫生出版社,2017:23-24,132.9傅仁宇,傅维藩.审视瑶函M.郭君双,赵艳,整理.北京:人民卫生出版社,2006:94,121,187,196,206,230.10 佚名.灵枢经M.郝胜利,李丽,整理.北京:人民卫生出版社,2012:34-35,85,48.11 黄庭镜.目经大成M.李怀芝,郭君双,郑金生,整理.北京:人民卫生出版社,2006:49,145.12 吴谦.医宗金鉴M.张年顺,张弛,校注.北京:中国医药科技出版社,2011:733,866.13 董叶青,韦企平,王子杨,等.韦企平从肝论治Leber遗传性视神经病变临证经验J.中国中医眼科杂志,2022,32(5):367-371.14 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