导管相关血流感染的危险因素及系统护理.pdf

胃镜检查术内脏性疼痛 EC50 的影响J.实用医学杂志,2017,33(20):3434鄄3436郾10摇 黄羞草 郾 无痛胃肠镜检查的护理配合与体会J.海南医学,2016,27(19):3265鄄3266郾11摇 De Moura DTH,Neto ACM,Barsotti GC,et al.Gastroin鄄testinal ischemia:endoscopic findings in the context of vascularinsufficiencyJ.Rev Gastroenterol Peru,2019,39(3):273鄄275郾收稿日期:2022鄄05鄄24摇 编校:孟玲玲导管相关血流感染的危险因素及系统护理李摇 华摇(武汉科技大学附属天佑医院,湖北摇 武汉摇 430064)摘摇 要摇 目的:总结导管相关血流感染(CRBSI)的危险因素及系统护理要点。方法:选取2016 年5 月 2021 年5 月于武汉科技大学附属天佑医院行置管的 200 例患者为研究对象,共纳入 100 名合格样本,其中 33 例确诊 CRBSI 为观察组,67 例未确诊患者为对照组,分析两组一般资料,并使用 Logistic 回归分析影响 CRBSI 发生的相关危险因素并提出系统护理要点。结果:Logistic 回归分析显示年龄逸60、穿刺部位为股静脉、置管时间逸14 d、导管维护频率延迟、入院前 30 d 内使用过抗菌药物、医师技能不熟练、导管移动、合并脑血管疾病和糖尿病等是诱发 CRBSI 的独立危险因素(P48 h;于年龄逸18 岁;盂本人及家属知情并签署同意书;榆临床资料完整。排除纳入:淤术前合并其他感染情况;于合并心、肝、肾等重要脏器损伤;盂合并恶性肿瘤;榆有精神病史;虞随访脱落者。本研究经院伦理委员会批准。1郾 2摇 方法:淤影响因素调查:采用我院自制问卷,收集 PICC 患者的性别、年龄、穿刺部位、导管留置时间和维护频率、导管移动时间、操作医师的技能水平、是否合并脑血管疾病、糖尿病、是否于入院前30 d内服用抗菌药物、是否服用免疫制剂等信息,问卷填写由感控人员监督,患者独立当场完成,若有不清楚的条目由调查人员进行解释。于病原菌检测:抽取观察组肘静脉血 5 ml,分别加入厌氧瓶和需氧瓶,充分混合后加入全自动血培养仪进行培养,当仪器发出阳性警报时,无菌取样涂片实施革兰染色,然后转种于巧克力平板和血平板,真菌接入沙氏平板后置于 5%CO2环境中,并将温度调整为 35益;若阳性报警为厌氧瓶,接种于以上平板后,先置入厌氧袋,再放置于 35益且 CO2含量为 5%的环境中进行培养。采用时间飞行质谱仪和全自动病原菌鉴定仪进行菌种鉴定。1郾 3摇 诊断标准:参照血管内导管相关性感染的诊断与处置的临床实践指南诊断标准3,对 CRBSI是否发生进行诊断,观察患者临床症状,如体温高于38郾 5益并伴有寒战,留置导管处出现脓性分泌物并伴局部压痛,导管尖端超出,外周血培养发现同种病原菌并排除合并其他感染等。1郾 4摇 统计学方法:数据以 SPSS19郾 0 统计学软件分析,计量资料以均数依标准差(x依s)表示,比较经 t 检验;计数资料以n(%)表示,比较经 字2检验,相关变量通过 Logistic 回归方程分析,P0郾 05);年龄、穿刺部位、置管时间、导管维护频率、是否使用抗菌药物、医师技能熟练度、穿刺方式、导管是否移动、是否合并脑血管和糖尿病等基础疾病等对于诱发 CRBSI 有明显影响(P0郾 05)。见表2。2郾 4摇CRBSI 多因素分析:将单因素多个变量纳入Logistic 回归分析显示年龄超过 60 岁、于股静脉穿刺、置管时间超过 14 d、导管移动、导管维护频率延迟、入院前 30 d 内服用抗菌药物、医师技能不熟练、合并脑血管疾病和糖尿病对于诱发 CRBSI 有明显影响(P0郾 05)。见表 3。表 1摇 血培养标本菌株检出情况的分析(株)病原菌株数(n)构成比(%)革兰阴性菌3259郾 26摇 大肠埃希菌1629郾 63摇 肺炎克雷伯菌611郾 11摇 鲍曼不动杆菌47郾 41摇 铜绿假单胞菌23郾 70摇 阴沟肠杆菌11郾 85摇 其他35郾 56革兰阳性菌1935郾 19摇 表皮葡萄球菌59郾 26摇 金黄色葡萄球菌47郾 41摇 溶血葡萄球菌35郾 56摇 头部葡萄球菌23郾 70摇 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌11郾 85摇 其他47郾 41真菌35郾 56摇 白色念珠菌23郾 70摇 热带念珠菌11郾 85摇 其他00郾 00合计54100郾 00表 2摇 两组单因素影响分析(n)组别n性别男女年龄60逸60穿刺部位颈内静脉 股静脉置管时间14 d逸14 d导管维护频率正常延迟入院前 30 d 内是否使用抗菌药物是否观察组33181512212493301320258对照组67363140274423293848193730字2值0郾 0594郾 8250郾 50611郾 8799郾 6653郾 957P 值0郾 9390郾 0280郾 0070郾 0010郾 0020郾 047组别n是否服用免疫抑制剂是否医师技能熟练不熟练穿刺方式直接穿刺 塞丁格穿刺导管移动是否合并基础疾病脑血管疾病糖尿病观察组33429112213202491318对照组678594918422521461219字2值0郾 00114郾 5944郾 84712郾 0665郾 4426郾 505P 值0郾 97900郾 0280郾 0010郾 020郾 011摇表 3摇 影响老年人衰弱多因素 Logistic 回归分析危险因素茁 值S郾 E郾 值Wald 字2值P 值OR 值95%CI年龄逸60 岁1郾 2260郾 7428郾 5460郾 0072郾 6350郾 813鄄3郾 414穿刺部位为股静脉1郾 4810郾 7307郾 3100郾 0233郾 1331郾 189 5郾 912置管时间逸14 d1郾 7120郾 6648郾 1170郾 0092郾 8031郾 065 3郾 427导管维护频率延迟1郾 8340郾 8316郾 4230郾 0201郾 7381郾 217 7郾 229入院前 30 d 内使用过抗菌药物0郾 8200郾 7667郾 3650郾 0022郾 1571郾 102 4郾 193医师技能不熟练0郾 5770郾 6075郾 1780郾 0471郾 5671郾 023 1郾 927采用塞丁格穿刺0郾 7851郾 0574郾 4370郾 0583郾 8031郾 597 5郾 725导管移动1郾 4720郾 7465郾 2560郾 0103郾 5041郾 482 5郾 123合并脑血管疾病1郾 6450郾 9557郾 3510郾 0034郾 2251郾 532 5郾 182合并糖尿病1郾 4250郾 7836郾 9680郾 0022郾 5141郾 289 3郾 9565862吉林医学 2023 年 9 月第 44 卷第 9 期3摇 讨论CRBSI 主要表现为呼吸急促、发热、寒战等,病原菌进入血循环系统诱发全身炎性反应,患者自身因素和医源性因素是导致其出现的主要原因,该并发症的出现会延长患者住院时间,严重时可诱发多器官衰竭、休克,对于重症患者而言其病死率也会提升4鄄5。本研究显示诱发 CRBSI 独立危险因素原因如下:淤年龄逸60 岁:年龄上涨会带来机体营养状态和免疫功能下降,抵抗力减弱,易受到病原菌侵袭,且由于血管脆性增加,易发生血管破损,增加 CRBSI发生风险6。于股静脉穿刺:股静脉靠近会阴部,穿刺部位易遭受排泄物、腹股沟皮肤皱褶处菌群污染。赵素民等7报道,股静脉感染率约为静脉感染率的 2郾 7 倍左右。盂置管时间逸14 d:随着置管天数越长,其带来的血管刺激与内皮损伤随之加重,导管四周开始覆盖纤维蛋白,微生物生长繁殖获得有利环境,血管壁免疫功能的异常会导致表皮葡萄球菌等黏附在导管上,加重 CRBSI 风险8。榆合并脑血管疾病:合并脑血管疾病患者多数伴有意识障碍、吞咽困难、瘫痪、二便失禁等临床症状,所需维持生命体征的设备增多,如呼吸机、胃管、尿管、深静脉穿刺等,由此增加病原菌入侵风险,CRBSI 发生率增加9。虞合并糖尿病:由于糖尿病患者其高血浆渗透压和高血糖状态本身易造成血管病变,蛋白质合成减少,白细胞杀菌作用削弱,血管内皮易受损伤,使得免疫球蛋白、抗体、补体水平降低,进而增加CRBSI 风险10。同时,高血糖状态也会为入侵病原菌的定植和繁殖提供有利微环境,进而诱发感染。愚医师技能熟练度:置管者技能熟练度也是 CRBSI发生的独立危险因素,技能是否熟练会直接影响穿刺次数,多次穿刺会导致皮下组织和血管内壁损伤,增加炎性反应。舆导管移动和导管维护频率降低:导管固定性差会引起导管移动的发生,其随肢体弯曲和活动反复刺激穿刺点和血管,会导致血管壁损伤,引发肿胀和疼痛。据谭晶等11研究,导管移动会使血管内皮细胞发生损伤,引起炎性反应,炎性细胞黏附、聚集于暴露的血管基底膜上,导致 CRBSI发生。而长期携管会增加细菌定植率,若不定期维护也会增加感染概率。余抗菌药物使用:不恰当的抗菌药物使用会影响免疫能力,还可能会杀灭敏感非致病菌,使机体菌落失调,易造成细菌异位,从而诱发 CRBSI12。基于本研究提出的危险因素,建议建立相关干预体系:淤建立风险管理团队,由具备相关工作经验5 年及以上相关人员组成,对 CRBSI 发生原因进行总结,同时提出相应的改进方案并形成规范化流程以改良干预措施,并对相关人员进行 CRBSI 和导管操作知识技能培训,提升其操作熟练度。于建立操作流程监督模式,严格落实无菌化操作,穿刺前需进行手卫生,全程佩戴口罩,消毒范围需涵盖穿刺点周围 10 cm 处,待消毒剂干后再进行穿刺13。盂定期更换敷料和进行导管维护,外层贴膜若出现卷边、潮湿和浮起等情况则需立即更换,更换导管正压接头时也需对连接部位实施消毒进行不低于 30s 的消毒,若经评估后患者无置管需求,应尽早拔出以降低感染风险。榆对患者状况进行严密监测,观察并记录导管周围皮肤情况,若出现分泌物、红肿、渗血等状况应立即拔管并进行病原学检查,正确、合理的使用抗菌药物是提高治疗效果的重要手段14。本研究中观察组分离出的病原菌以革兰阴性菌为主,提示其为 CRBSI 主要致病菌,因此临床在使用抗菌药物前应对相应病原菌进行药敏实验,根据其结果使用抗菌药物,以提升疗效。本研究与本次研究由于本研究受限于人数和研究时间,此次结果仅作为总结 CRBSI 的管窥之见,关于其发生率、相关危险因素及干预措施的分析仍需进一步证实,以此提升临床的治疗效率。综上所述,CRBSI 的发生与年龄、合并基础疾病、穿刺方式、置管部位及时长、医师技能熟练度等多种因素相关,应针对以上因素制定相应的干预措施,为行 PICC 的患者提供个体化综合治疗及管理方法,提高其生活质量。4摇 参考文献1摇 许摇 佳郾 肺癌患者 PICC 导管相关血流感染的危险因素分析及风险管理对策J.中国乡村医药,2021,28(10):63鄄65郾2摇 周远珍 郾 经外周静脉穿刺中心静脉置管早产儿出现导管相关性血流感染的危险因素及护理对策J.医疗装备,2021,34(13):157鄄159郾3 摇Mermel LA,Allon M,Bouza E,et al郾 Clinical practiceguidelines for the diagnosis and management of intravascularcatheter鄄related infection:2009 Update by the Infectious Disea鄄ses Society of AmericaJ.Clin Infect Dis,2009,49(1):1鄄45郾4摇 范润平,龚青霞,巩文花,等 郾 ICU 患者中心静脉导管血流感染危险因素的 Meta 分析J.中国感染控制杂志,2018,17(4):335郾5摇 冒山林,葛摇 梓,赵摇晖,等 郾 急诊社区发生血流感染的病原菌分布特点及耐药性分析 J.中华危重病急救医学,2019,31(1):67鄄72郾6摇何摇清,冯摇喆,刘韬滔,等 郾 ICU 中心静脉导管相关血流感染的临床特点及相关因素分析 J.中华医院感染学6862吉林医学 2023 年 9 月第 44 卷第 9 期杂志,2017,27(14):3176鄄3179,3199郾7摇 赵素民,赵贵锋,陈摇峰,等 郾 神经外科重症监护病房患者中心静脉导管相关血流感染病原菌分析J.中国感染与化疗杂志,2017,17(6):629鄄632郾8摇 汤艳春,姚春梅 郾 神经外科重症监护病房患者发生血管内导管相关血流感染的危险因素分析J.护理实践与研究,2021,18(13):1920鄄1923郾9摇 黄摇 匀,龚晨晨,付建宇,等 郾 重症监护病房血流感染预后危险因素分析J.中华危重病急救医学,2020,32(12)1440鄄1444郾10摇 沈华娟,许秀君,董永泽,等 郾 血液透析患者导管相关性血流感染影响因素J.中华医院感染学杂志,2020,30(20):3104鄄3107郾11摇 谭摇 晶,韩玉霞,史小英,等 郾 ICU 中心静脉导管相关性血流感染的高危因素分析及护理对策J.检验医学与临床,2017,14(Z1):242郾12摇 梁摇 烨,林摇 红,雷莉莉 郾 重症监护病房中心静脉导管相关性血流感染的高危诱发因素 J.中国临床研究,2018,31(12):62鄄65郾13摇 李丽玲,胡晓静 郾 新生儿经外周中心静脉置管导管末端位置与非计划性拔管相关性研究 J.中国实用护理杂志,2017,33(9):675鄄678郾14摇 陈凌娟,彭晓飞,李玉珍,等 郾 危重病科患者合并血流感染的影响因素及病原菌分析J.中国当代医药,2021,28(21):174鄄177郾收稿日期:2022鄄06鄄09摇 编校:王丽娜乳腺癌术后输液港置入化疗期间针对性护理干预效果毛摇 璠摇(广西壮族自治区桂东人民医院,广西摇 梧州摇 543001)摘摇 要摇 目的:分析乳腺癌术后输液港置入化疗期间针对性护理干预效果。方法:将 80 例乳腺癌术后并输液港置入化疗的患者设置为研究对象,依托区间随机法划分组别,对照组划入 40 例,输液港置入化疗期间接受常规护理,试验组划入40 例,输液港置入化疗期间接受针对性护理干预。比较两组不良反应发生情况及护理前后心理状态评分焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)。结果:试验组不良反应发生率与对照组相比更低,差异有统计学意义(P0郾 05),护理后试验组两项自评量表评分与对照组相比更低,差异有统计学意义(P0郾 05);试验组完全依从15 例、部分依从23 例、不依从2 例,总依从率为38/40(95郾 00%),对照组完全依从 8 例、部分依从 20 例、不依从 12 例,总依从率为 28/40(70郾 00%),差异有统计学意义(P0郾 05)。结论:在乳腺癌术后输液港置入化疗期间对患者实施针对性护理干预可大幅度降低不良反应发生率,同时能明显改善患者负性心理状态,提升其化疗依从性,值得应用。关键词摇 乳腺癌;输液港置入化疗;针对性护理干预;常规护理;不良反应;心理状态摇 摇 乳腺癌是女性常见的一种恶性肿瘤,指基因、激素紊乱导致的乳腺组织癌变,相关资料显示我国乳腺癌发病率高达 7郾 7%且发病年龄有明显年轻化的趋势1。以化疗为基础的综合治疗是乳腺癌治疗的常用方法,是指利用多西他赛、卡铂、帕妥珠单抗等药物进行治疗,该治疗疗效确切且起效快,但反复静脉输液化疗可直接引起静脉炎、静脉血栓等相关并发症,原因在于化疗药物均存在发泡性,因此,部分乳腺癌化疗患者选择置入输液港(port鄄cath)2。输液港是一种植入式给药装置,包括尖端(位于上腔静脉)、中间的导管(潜行于血管内)与基座(位于皮肤下方),在人体表面无法直接看见该装置,对患者日常生活的影响相对较小3。就乳腺癌输液港置入化疗现状来看,若化疗期间护理不到位仍会直接导致导管堵塞、皮肤破损、感染、导管移位、药物外渗等不良反应,其中皮肤破损、感染、药物外渗会给患者造成巨大痛苦,导管堵塞、导管移位则需要再次处置,严重影响治疗进程,增加患者负担;同时多数患者在化疗期间伴有严重的焦虑、抑郁等负性情绪,化疗依从性难以维持,故在乳腺癌术后输液港置入化疗期间开展科学的护理干预意义重大4。既往临床在乳腺癌术后输液港置入化疗期间实施的常规护理是一种严格遵循医嘱的常规护理模式,延续作用并不理想且无明确的心理疏导作用。为提升乳腺癌术后输液港置入化疗期间的护理效果,临床工作者提出了“针对性护理冶这一护理模式,该护理明确了乳腺癌术后输液港置入化疗期间护理重点,对不良反应的预防及心理干预的强度有明确提升,在实际应用中优势显著5。本研究结合院内相关病例,对比分析针对性护理干预的实际应用价值。1摇 资料与方法1郾 1摇 一般资料:选取广西壮族自治区桂东人民医院2021 年 1 月 2022 年 12 月 80 例乳腺癌术后并输液港置入化疗的患者设置为研究对象,以区间随机法作为基础实施组别划分,分为对照组、试验组各7862吉林医学 2023 年 9 月第 44 卷第 9 期