初治肺腺癌患者EGFR基因突变和C-MET基因扩增共存的临床病理及预后分析.pdf

中国医学科学院学报ACTA ACADEMIAE MEDICINAE SINICAE论著初治肺腺癌患者EGFR基因突变和 C-MET基因扩增共存的临床病理及预后分析王婉玲，许存宝，杨金玲，张宏图，陈一峰福建医科大学附属泉州第一医院病理科，福建泉州36 2 0 0 02国家癌症中心国家肿瘤临床医学研究中心中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院病理科，北京10 0 0 2 1通信作者：陈一峰电话：[phone]，电子邮件：摘要：目的探讨初治肺腺癌患者驱动基因EGFR突变和 C-MET扩增共存的临床病理特征、预后。方法复阅病理切片，应用扩增阻遏突变系统一实时荧光定量聚合酶链反应检测EGFR基因突变，应用荧光原位杂交检测C-MET扩增，回顾性分析EGFR突变和C-MET扩增共存初治肺腺癌的临床病理及随访资料。结果11例EGFR突变合并C-MET扩增的送检组织中除1例难以评估组织结构的细胞块，其他10 例均出现复杂腺体和实性的高级别成分。临床IV期的EGFR突变合并C-MET扩增组患病率显著高于EGFR突变组和C-MET扩增组，差异有统计学意义（P均 0.0 5）。ECFR基因和C-MET扩增组间的生存率变化差异无统计学意义（=0.042，P=0.8 38），而EGFR突变合并C-MET扩增组患者的生存状况显著差于EGFR突变组（V=246.72，P 0.0 0 1）和C-MET扩增组（X=236.41，P 0.0 0 1）。结论EGFR突变叠加C-MET扩增的初治肺腺癌组织学分化较差、进展快、预后差，首诊时往往已经是癌症晚期，临床需重视这种并发的不良驱动分子事件，随着C-MET靶向抑制剂的可及性增加，这部分叠加分子事件的肺腺癌患者将可能从EGFR与C-MET双靶用药中获益。关键词：肺腺癌；EGFR基因；C-MET扩增中图分类号：R734.2D0I:10.3881/j.issn.1000-503X.15416Clinicopathological Features and Prognosis of Patients Newly Diagnosed With LungAdenocarcinoma With Both EGFR Mutation and C-MET AmplificationWANG Wanling,XU Cunbao,YANG Jinling,ZHANG Hongtu,CHEN YifengDepartment of Pathology,Quanzhou First Hospital Affiliated to Fujian Medical2Department of Pathology,National Cancer Center,National Clinical Research Center for Cancer,Cancer Hospital,CAMS and PUMC,Beijing 100021,ChinaCorresponding author:CHEN Yifeng Tel:[phone],E-mail:ABSTRACT:Objective To explore the clinicopathological features and prognosis of the patients newlydiagnosed with lung adenocarcinoma with both EGFR mutation and C-MET amplification.Methods The patho-logical sections were reviewed.EGFR mutation was detected by amplification refractory mutation system-quantita-tive real-time polymerase chain reaction,and C-MET amplification by fluorescence in situ hybridization.The clin-icopathological features and survival data of the patients newly diagnosed with lung adenocarcinoma with both EGFRmutation and C-MET amplification were analyzed retrospectively.Results In 11 cases of EGFR mutation com-bined with C-MET amplification,complex glands and solid high-grade components were observed under a micro-文献标志码：AUniversity,Quanzhou,Fujian 362000,China文章编号：10 0 0-50 3X(2023)04-0627-07Vol.45 No.4627Acta Acad Med Sin,2023,45(4):627-633中国医学科学院学报scope in 10 cases except for one case with a cell block,the tissue structure of which was difficult to be evalua-ted.The incidence of lung adenocarcinoma in the patients with EGFR mutation combined with C-MET amplifica-tion at clinical stage IV was higher than that in the EGFR mutation or C-MET amplification group(all P0.05).There was no significant difference in the trend of sur-vival rate between EGFR gene group and C-MET amplification group(?=0.042,P=0.838),while the survivalof the patients with EGFR mutation combined with C-MET amplification was worse than that of the patients withEGFR mutation(X=246.72,P0.001)or C-MET amplification(x?=236.41,P VC、P7 8 0 _Y7 8 1i n s G SP、G 7 7 6 L CNRAS基因突变Q61R、Q 6 1K、Q 6 1L、Q 6 1HPIK3CA基因突变H1047R、E545KALK基因融合EML4 exon13;ALK exon20、EM L 4 e x o n 2 0;A L K e x o n 2 0、EM L 4 e x o n 6 in s 33;A L K e x o n 2 0、EM L 4 e x o n 18;A L K e x o n 2 0、EML4exon2;ALKexon20、EM L 4e x o n 17;in s 6 8 A L K e x o n 2 0、EM L 4e x o n 2;in s l17 A L K e x o n 2 0、EM L 4e x o n 13;in s 6 9 A L Kexon 20、EM L 4 e x o n 6;A L K e x o n 2 0、EM L 4 e x o n 6;A L K e x o n 19、EM L 4 e x o n 6;in s 18 A L K e x o n 2 0、EM L 4 e x o n 2 0;in s 18 A L Kexon 20、EM L 4 e x o n 17 d e l 58;i n s 39 A L K e x o n 2 0、EM L 4 e x o n 17 i n s 6 5;A L K e x o n 2 0、EM L 4 e x o n 17;i n s 30 A L K e x o n 2 0、EM L 4exon 17 ins61;ins34 ALK exon 20、EM L 4 e x o n 3;i n s 53 A L K e x o n 2 0、K I F5B e x o n 2 4;A L K e x o n 2 0、K I F5B e x o n 17;A L K e x o n20、K L C1 e x o n 9;A L K e x o n 2 0、T FG e x o n 4;A L K e x o n 2 0ROS1基因融合SLC34A2 exon 4;ROS1 exon 32、SL C34A 2 e x o n 14 d e l;R O S1 e x o n 32、CD 7 4 e x o n 6;R O S1 e x o n 32、SD C4 e x o n 2;R O S1 e x o n32、SD C4 e x o n 4;R O S1 e x o n 32、SL C34A 2 e x o n 4;R O S1 e x o n 34、SL C34A 2 e x o n 14 d e l;R O S1 e x o n 34、CD 7 4 e x o n 6;R O S1exon 34、SD C 4 e x o n 4;R O S1 e x o n 34、EZR e x o n 10;R O S1 e x o n 34、T PM 3 e x o n 8;R O S1 e x o n 35、L R I G 3 e x o n 16;R O S1 e x o n35、G O PC e x o n 8;R O S1 e x o n 35RET基因融合CCDC6 exon1;RET exon12、NCO A 4 e x o n 6;R ET e x o n 12、K I F5B e x o n 15;R ET e x o n 12、K I F5B e x o n 16;R ET e x o n 12、KIF5B exon 23;RET exon 12、K IF5B e x o n 2 2;R ET e x o n 12统计学处理应用SPSS20.0软件进行统计分析，采用Fisher精确概率法比较组间临床分期的差异；以患者死亡为结局事件，采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，采用Log-rank检验法比较组间生存率，双侧P0.05为差异有统计学意义。临床及影像学检查特征2 9 8 例原发性肺腺癌患者，男141例、女157 例，年龄2 8 8 4岁，中位年龄6 1（53，69）岁。人院患者分别行头颅MRI平扫及增强、全腹CT平扫及增强、颈胸腰椎MRI平扫及增强、全身骨发射型计算机断层扫描检查，首诊发现脑转移癌7 例，其中5例有多发癌灶、2 例有单发癌灶；发现骨转移癌6例，均为多发癌灶，首诊发现5例，另1例在治疗评估中发现；发现肝转移癌4例，首诊发现2 例，另2 例在治疗评估中发现；首诊发现胸水和/或心包积液5例。根据肺癌TNM分期（第8 版）标准，发生远处转移的11例列入临床V期，包括男5例、女6 例，年龄418 4岁，中位年龄6 5（54，7 0）岁，这11例首诊的主要症状表现为活动性气喘2 例，咳嗽和/或咳痰4例，腰和/或肩背部疼痛3例，肢体麻木1例，头晕1例（表2）。病理检查结果11例临床IV期确诊病例送检物为活检标本及胸水，其中肺穿刺活检6 例，胸膜活检1突变或融合位点例，淋巴结穿刺1例，淋巴结穿刺、肝肿物穿刺1例，骨组织活检1例，胸水制成细胞块1例。细胞块由于可供诊断的腺样癌性成分少，难以客观评价镜下结构，10 例活检组织均可见高级别成分相互混杂，包括复杂腺体结构8 例（筛状结构5例，不规则或融合腺体5例，单个、小细胞团或条索状3例，丝状微乳头结果2例）（图1A1C)，实性2 例（图1D）。11例免疫组织化学双染色均显示TTF-1（黄褐色）、天冬氨酸蛋白酶A（红色）阳性（图1E）。基因检测结果EGFR突变肺腺癌组共17 6 例（17 6/298，59.1%）：临床I期9 9 例、期48 例、期2 9例；C-MET扩增组共7 例（7/2 9 8，2.3%）：临床I期2 例、期3例、期2 例；EGFR突变和C-MET扩增共存者11例（11/2 9 8，3.7%），均为临床IV期，经荧光原位杂交检测均有C-MET扩增（图1F），经扩增阻遏突变系统一实时荧光定量聚合酶链反应检测显示4例EGFR基因外显子19 缺失，7 例外显子21L858R突变，未发现ALK、R O S1基因融合，未发现KRAS、BR A F、H ER 2、R ET、NR A S、PI K 3CA 基因突变。临床IV期的EGFR突变合并C-MET扩增组患者比率显著高于EGFR突变组和C-MET扩增组，差异均有统计学意义（P均 0.0 5)。Vol.45 No.4629中国医学科学院学报0.10 20.30.40.50 m01020 30.40.50.4m01020304050mE01020 30.40.50 m0.10 20 30.40.50 mFA.肺腺癌的丝状微乳头结构（HE）；B.肝转移性肺腺癌的复杂腺体结构（HE）；C.肺腺癌的复杂腺体结构（HE)；D.淋巴结转移性肺腺癌的实性结构（HE）；E.甲状腺转录因子1（细胞核黄褐色）、天冬氨酸蛋白酶A（细胞质红色）阳性表达（免疫组织化学双染）；F.肺腺癌细胞肝细胞生长因子受体红色探针信号呈簇状扩增（箭头）（荧光原位杂交法）图1肺腺癌的病理检查及基因检测结果治疗及随访截至2 0 2 2 年4月1日，具有EGFR突变和C-MET扩增的肺腺癌组中9 例死亡，平均生存时间为（11.52 1.9 6）个月，中位生存时间为12.50（6.15，16.40）个月；2 例存活，随访时长分别为2 0.5、10.4个月。例11治疗前死亡，总生存期最短，仅1.1个月；例1行奥希替尼联合克唑替尼治疗，总生存期达19.3个月；例8 行培美曲塞化疗及信迪利单抗免疫治疗；其余的用药情况是奥希替尼靶向治疗（含1例联合克唑替尼治疗）5例、吉非替尼3例、埃克替尼1例（表2）。7 例C-MET基因扩增的病例和17 6 例EGFR基因突变的病例中死亡人数分别为0 和3，随访时间最长为37.8 个月，最短为10.9 个月。经Log-rank法对EGFR突变组、C-MET扩增组及ECFR突变合并C-MET扩增肺腺癌患者的生存时间进行比较，结果显示EGFR突变和C-MET扩增组间生存率变化差异无统计学意义（X=0.042，P=0.8 38)，而EGFR突变合并C-MET扩增组患者的生存率曲线下降速度显著快于ECFR突变组（=246.72，P 0.0 0 1）和C-MET扩增组（X=236.41,P0.001)(图 2)。EGFR、A L K、R O S1已成为肺非小细胞癌国内外靶向用药前分子检测的常规一线基因 7 ，MET基因扩增在肺非小细胞癌中的发生率为3%19%，主要发生在肺腺癌 8)，常是引起ECFR酪氨酸酶抑制剂（EGFR-tyrosinekinase inhibitors，EG FR-T K I）继发耐药的主要分子机制之一，而原发性MET扩增在肺非小细胞癌中约占4%5，已被列人肺非小细胞癌靶向分子检测的扩展基因，它很少与ECFR等基因突变共存 9 ，本研讨 论630August,2023表2 11例肺腺癌患者的临床资料初治肺腺癌患者 EGFR基因突变和 C-MET基因扩增共存的临床病理及预后分析年龄序号性别主要症状（岁）141255384468553669765859951107111781.00.80.60.4F0.20图2 EGFR突变组、C-MET扩增组及EGFR突变合并C-MET扩增肺腺癌患者的Kapan-Meier生存曲线究显示约3.7%肺腺癌首诊患者（11/2 9 8）同时具有ECFR基因突变和C-MET基因扩增，其中5例主要表现为呼吸系统外的症状，如腰和/或肩背部疼痛、肢体麻木、头晕，经过详细查体、影像学及病理学检查等，考虑属肺癌晚期器官转移的表现。另外6 例出现咳嗽、咳痰、气喘症状，其中2 例同时出现胸水和/或心包积液，4例同时出现肝、脑或骨远处器官的转移。这11例肺腺癌患者临床评估均为IV期，明显高于EGFR突变组或C-MET扩增组处于IV期的患病率，而EGFR突变组和C-MET扩增组在各临床分期的患病率差异无统计学意义，表明EGFR突变和C-MET扩增共存的腺随访时间器官转移和/或胸腔积液、心包积液cTNM分期女活动性气喘男咳嗽咳痰女活动性气喘女肢体麻木男头晕女腰背部疼痛女肩背部疼痛男咳嗽男咳嗽咳痰女咳嗽咳痰男腰背部疼痛EGFR突变组C-MET扩增组EGFR突变合并C-MET扩增组+EGFR突变组-删失+C-MET扩增组-删失+EGFR突变合并C-MET扩增组一删失1020生存时间(月)药物治疗肝、脑（右侧额顶枕叶、左侧额叶）、骨（腰cT4N3M1IVB 期椎体、左侧髂关节，治疗评估中发现），胸腔积液+心包积液胸腔积液+心包积液胸腔积液脑单发，肝单发（治疗评估中发现）双侧额顶枕叶、右侧小脑半球脊柱、骨盆、肋骨、脑骨（左侧肩胛骨、肋骨、颈椎、胸椎、腰椎、cTIN3M1IVB期双侧髂骨、左坐骨）、肝（治疗评估中发现），心包积液脑双侧顶叶，肋骨、腰椎、骶椎，胸腔积液+cT4N3M1IVB期心包积液左大脑顶叶单发双肺，肋骨、胸椎、脑（双额顶枕叶）、肝骨（胸椎、腰椎、骶椎、左侧骨）3040生存状态（月）奥希替尼+克19.3唑替尼cT3N3M1IVA期吉非替尼cT2N3M1IVA期吉非替尼cT4N3M1IVA期奥希替尼cT4N3M1IVB 期吉非替尼cT4N3M1IVB埃克替尼奥希替尼培美曲塞+信13.7迪利单抗cTIN3M1IVA期奥希替尼cT4N2M1IVB期奥希替尼cT2N3M1IVB期无癌进展快，首诊时已经是癌症晚期。C-MET基因位于7q21-q31，是编码肝细胞生长因子的酪氨酸激酶受体，生理状态下C-MET基因编码蛋白特异性结合肝细胞生长因子，激活磷脂酰肌醇3-激酶/丝氨酸苏氨酸蛋白激酶/哺乳动物雷帕霉素靶蛋白、细胞外信号调节激酶/丝裂原活化蛋白激酶、信号转导及转录激活蛋白3、Wnt/-连环蛋白等下游通路 4.0 ，促进组织的生长发育，MET扩增则能异常激活相关分子通路，促进肿瘤增殖、侵袭及迁移等，从而导致癌的演进。本研究除1例送检组织为难以评估组织结构的细胞块，其他10例在显微镜下均出现复杂腺体和实性的高级别成分，虽然是活检组织，不能全面判断其占整个腺癌的比例，但是从另一侧面反映了双重基因变异与腺癌的分化不良可能存在因果关系，Chen 等 1 指出原发MET扩增在低分化肺腺癌中更频繁发生。1项肺癌突变联盟的三机构队列研究显示转移性腺癌患者MET免疫组织化学阳性表达率约为39.2%（7 1/18 1）；而MET扩增率约为1.7%（3/18 1），提示免疫组织化学染色方法并不能替代性筛查MET扩增 12 。东亚肺腺癌 EGFR 基因突变率达 40%6 0%13,大约9 0%的ECFR突变发生在外显子19 缺失突变和外显子2 1（L858R）1415，应用EGFR-TKI针对性靶向治疗，有效率高达8 0%16 ，总生存期延长至2 0 30 个月 17 ,本研究叠加C-MET扩增的EGFR外显子19 缺失4例、外显子2 1L858R突变7 例，未发现ALK、R O S1基因融合，未发现KRAS、BR A F、H ER 2、R ET、NR A S、PI K 3C A基因突变。截至2 0 2 2 年4月1日，研究对象中无失访死亡13.2死亡5.3死亡4.6死亡12.5死亡20.5健在19.1死亡死亡10.4健在7.0死亡1.1死亡Vol.45 No.4631中国医学科学院学报病例，7 例C-MET基因扩增的病例和17 6 例ECFR基and molecular characterization of MET alterations in non-small因突变的病例经10.9 37.8 个月的随访，死亡人数分cell lung cancer J.Clin Transl Oncol,2018,20(7):881-别为0 和3。EGFR突变合并C-MET扩增组中9 例患888.D01:10.1007/s12094-017-1799-7.者死亡，2 例存活，经Log-rank法检验显示，ECFR突5Friedlaender A,Drilon A,Banna GL,et al.The METeoric riseof MET in lung cancer J.Cancer,2020,126(22):4826-变合并C-MET扩增组的生存状况差于EGFR突变组和4837.D0I:10.1002/cncr.33159.C-MET扩增组，而EGFR突变组和C-MET扩增组间的6 Tang Z,Zhang J,Lu X,et al.Coexistent genetic alterations总体生存率差异无统计学意义，表明ECFR突变合并involving ALK,RET,ROS1 or MET in 15 cases of lung ade-C-MET扩增患者生存期短、预后差，EGFR突变合并nocarcinoma J.Mod Pathol,2018,31(2):307-312.D0I:C-MET扩增患者中仅1例曾接受联合克唑替尼治疗，10.1038/modpathol.2017.109.鉴于是个案发现，需要后续积累大宗病例进一步了解7 1Kalemkerian GP,Narula N,Kennedy EB,et al.Molecular双靶向治疗EGFR突变合并C-MET扩增肺腺癌患者的testing guideline for the selection of patients with lung cancer利弊。以埃万妥单抗为代表的EGFR和C-MET双特异for treatment with targeted tyrosine kinase inhibitors:Ameri-性抗体新型药物能同时阻断磷脂酰肌醇3-激酶/丝氨can society of clinical oncology endorsement of the college of酸苏氨酸蛋白激酶/哺乳动物雷帕霉素靶蛋白途径和american pathologists/international association for the study ofRas/Raf/Mek途径，在肺癌临床研究中展现出良好的lung cancer/association for molecular pathology clinical prac-tice guideline update J.J Clin Oncol,2018,36(9):911-前景，此类药物有望给EGFR突变合并C-MET扩增肺腺癌患者带来更多的治疗机会 18 。CC-MET扩增更常继发于EGFR基因突变后的次生分子事件，但也可在ECFR-TKI治疗前作为始发驱动分子事件，与EGFR突变并存于肺腺癌中，本研究11例患者组织学均可见到高级别腺癌成分，易发生脑、骨、肝等多器官、多灶性转移，肿瘤临床分期晚，患者总生存期短，有报道MET扩增可额外增强EGFR非依赖性表皮生长因子磷酸化等下游信号转导，引起EGFR-TKI原发性耐药，降低癌细胞对EGFR-TKI的反应性 19 。因此，临床上需警惕在EGFR-TKI 治疗前EGFR突变与C-MET扩增共存现象的发生，联合应用MET抑制剂很有可能在增强抗癌效果上使这部分患者获益。参考文献1 Xia C,Dong X,Li H,et al.Cancer statistics in China andUnited States,2022:profiles,trends,and determinants J.Chin Med J(Engl),2022,135(5):584-590.D0I:10.1097/CM9.0000000000002108.2 中华医学会肿瘤学分会，中华医学会杂志社中华医学会肿瘤学分会肺癌临床诊疗指南（2 0 2 1版）J.中华医学杂志，2 0 2 1,10 1(2 3)：17 2 5-17 57.D0I:10.3760/112137-20210207-00377.3 Succony L,Rassl DM,Barker AP,et al.Adenocarcinomaspectrum lesions of the lung:detection,pathology and treatmentstrategies J.Cancer Treat Rev,2021,99:102237.DOI:10.1016/j.ctrv.2021.102237.4 Saigi M,McLeer-Florin A,Pros E,et al.Genetic screening632August,2023919.DOI:10.1200/JCO.2017.76.7293.8中华医学会病理学分会，国家病理质量控制与指导中心，中华医学会肿瘤学分会肺癌学组，等非小细胞肺癌分子病理检测临床实践指南（2 0 2 1版）J.中华病理学杂志，2 0 2 1，50（4):32 3-332.D0I:10.3760/l12151-20201220-00945.9 Lung J,Hung MS,Lin YC,et al.MET exon 14 skippingmutations and gene amplification in a Taiwanese lung cancerpopulation J.PLoS One,2019,14(8):e0220670.D0I:10.1371/journal.pone.0220670.10陈恒屹，何勇肝细胞生长因子/间质上皮转化因子信号通路与非小细胞肺癌靶向治疗耐药的关系及机制研究进展 J.中国医学科学院学报，2 0 2 1，43（2）：2 59-2 6 4.DOI：10.3881/j.issn.1000-503x.11968.11 Chen Y,Jiang B,He Y,et al.A lung adenocarcinoma pa-tient with co-mutations of MET and EGFR exon20 insertion re-sponded to crizotinib JJ.BMC Med Genomics,2022,15(1):141.D0I;10.1186/s12920-022-01291-z.12(Guo R,Berry LD,Aisner DL,et al.MET IHC is a poorscreen for MET amplification or MET exon 14 mutations inlung adenocarcinomas:data from a tri-institutional cohort ofthe lung cancer mutation consortium J.J Thorac Oncol,2019,14(9):1666-1671.D01:10.1016/j.jtho.2019.06.009.13 ZZhang X,Jiang Y,Yu H,et al.A comprehensive study onthe oncogenic mutation and molecular pathology in Chineselung adenocarcinoma patients J.World J Surg Oncol,2020,18(1):172.D0I:10.1186/s12957-020-01947-z.14 Van Der Steen N,Zwaenepoel K,Mazzaschi G,et al.Therole of c-Met as a biomarker and player in innate and acquiredresistance in non-small-cell lung cancer:two new mutations初治肺腺癌患者EGFR基因突变和 C-MET基因扩增共存的临床病理及预后分析warrant further studies J.Molecules,2019,24(24):4443.DOI:10.3390/molecules24244443.15 Hu M,Zhang T,Yang Y,et al.Driver gene alterations inlung adenocarcinoma:demographic features of 2544 Chinesecases J.Int J Biol Markers,2020,35(4):44-50.DOI:10.1177/1724600820967015.16王宇，于丽艳，方楠，等，中国人群非小细胞肺癌的基因突变情况及其靶向药物的应用 J.中华医学遗传学杂志，2 0 19,36(5):42 4-42 8.D01:10.3760/cma.j.issn.1003-9406.2019.05.003.【17 王梦瑶，任敦强，郭彩宏，等.EGFR双突变非小细胞肺癌患者临床特征分析 J.中国肺癌杂志，2 0 18，2 1（8）：594-599.D0I:10.3779/j.issn.1009-3419.2018.08.05.18王静静，迟雨佳，陈含笑，等.Amivantamab治疗ECFR/MET基因异常非小细胞肺癌的单中心经验 J.中国肺癌杂志，2 0 2 2，2 5（7)：49 3-50 0.D0I:10.3779/j.issn.1009-3419.2022.102.26.19Wang Q,Yang S,Wang K,et al.MET inhibitors for targe-ted therapy of EGFR TKI-resistant lung cancer J.J HematolOncol,2019,12(1):63.D0I:10.1186/s13045-019-0759-9.（收稿日期：2 0 2 2-12-0 5）Vol.45 No.4633