猝死流行病学特征与危险因素研究进展.pdf

891中国循环杂志 2023 年 8 月 第 38 卷 第 8 期（总第 302 期）Chinese Circulation Journal，August，2023，Vol.38 No.8（Serial No.302）摘要 猝死是重要的公共卫生安全问题，救治成功率低，远期预后差，防控形势严峻。猝死的病因复杂，心血管疾病是最主要原因。猝死的发生与多种危险因素以及诱因作用相关。本文就猝死的人群发生率、病因构成、人群分布特征、危险因素与诱因等研究结果进行总结，针对我国猝死发生特点，提出预防干预措施。关键词 猝死；流行病学；危险因素；动脉粥样硬化性心血管疾病；青年猝死流行病学特征与危险因素研究进展邢浩然1 左惠娟2 高海3 宋现涛1 张宏家4基金项目：首都卫生发展科研专项（2022-1-2061，2022-2G-1055）作者单位：1首都医科大学附属北京安贞医院 北京市心肺血管疾病研究所 心脏内科中心，北京 100011；2首都医科大学附属北京安贞医院 北 京市心肺血管疾病研究所 北京人群防治研究室，北京 100011；3首都医科大学附属北京安贞医院 北京市心肺血管疾病研究所 急诊危 重症中心，北京 100011；4首都医科大学附属北京安贞医院 北京市心肺血管疾病研究所 心脏外科中心，北京 100011通信作者：宋现涛 Email：中图分类号：R54 文献标识码：A 文章编号：1000-3614（2023）08-0891-04 DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2023.08.018综述Research Progress on Epidemiological Characteristics and Risk Factors of Sudden DeathXING Haoran1,ZUO Huijuan2,GAO Hai3,SONG Xiantao1,ZHANG Hongjia41Department of Cardiology,Beijing Anzhen Hospital,Capital Medical University,Beijing Institute of Heart,Lung and Blood Vessel Diseases,Beijing 100011,China;2Department of Community Health Research,Beijing Anzhen Hospital,Capital Medical University,Beijing Institute of Heart,Lung and Blood Vessel Diseases,Beijing 100011,China;3Emergency Intensive Care Unit,Beijing Anzhen Hospital,Capital Medical University,Beijing Institute of Heart,Lung and Blood Vessel Diseases,Beijing 100011,China;4Department of Cardiac surgery,Beijing Anzhen Hospital,Capital Medical University,Beijing Institute of Heart,Lung and Blood Vessel Diseases,Beijing 100011,China Corresponding Author:SONG Xiantao,Email:AbstractSudden death(SD)is a serious public health issue with low treatment success rates and poor long-term prognosis.The prevention of SD has not received sufficient attention and management of SD remains challenging.The etiology of SD is complex,and cardiovascular disease is the most common cause.The occurrence of SD is associated with multiple risk factors and triggering factors.This article summarizes the research results on the incidence rate,etiology,distribution characteristics of SD,as well as risk factors and triggering factor,and proposes preventive measures for SD in China.Key words:sudden death;epidemiology;risk factor;atherosclerotic cardiovascular disease;young adult.Funding:Capitals Funds for Health Improvement and Research(2022-1-2061,2022-2G-1055)(Chinese Circulation Journal,2023,38:891.)猝死是指潜在疾病快速进展或者重要器官急性功能障碍导致的意外死亡，在我国定义为症状发作24 h 内出现的死亡1。据估算，我国每年猝死人数居世界首位2。近年来猝死的发生呈现出年轻化的趋势，在公共卫生安全中的重要性日益凸显3。1 猝死发生率由于调查方法、猝死定义、数据来源以及推断方法的差异，不同国家及地区的猝死发生率差异较大4。根据在北京等四个地区开展的流行病学调查结果估算，我国猝死发生率约为 41.8/10 万人年2。该结果与对中国大陆发表的心原性猝死数据进行系统性分析得到的数据（40.7/10 万人年）接近5。国际心原性猝死的研究结果显示，亚洲、欧洲、北美以及澳大利亚的心原性猝死发生率分别为 52.5/10 万892中国循环杂志 2023 年 8 月 第 38 卷 第 8 期（总第 302 期）Chinese Circulation Journal，August，2023，Vol.38 No.8（Serial No.302）人年、86.4/10 万人年、98.1/10 万人年以及 111.9/10万人年4。我国虽然猝死发生率处于世界较低水平，但每年猝死总人数超过 50 万例，居世界首位6。2 猝死的病因构成猝死的病因及发病机制复杂，可分为心原性猝死与非心原性猝死两大类7。心原性猝死是由心脏原发疾病导致的猝死，占所有猝死原因的 80%以上8。非心原性猝死是指由神经系统、呼吸系统或者其他系统原发疾病导致的死亡7,9。2.1 心原性猝死的疾病构成冠心病是导致心原性猝死的最主要疾病，约占患者总数的 50%以上10-11。其他病因包括心肌病、心肌炎、瓣膜性心脏病以及遗传性离子通道病7。根据我国的研究结果，超过 50%的猝死患者存在高血压、心绞痛、心肌梗死和心力衰竭等心血管疾病史2。彭芳琪等12通过分析广州地区猝死患者的尸检结果发现，40.4%患者存在冠心病，在所有导致猝死疾病原因中居首位。猝死也是冠心病以及心力衰竭等心血管疾病患者的主要死亡原因之一13-14。猝死患者中，不同年龄段的疾病构成存在差异9。青年患者猝死原因中，心律失常和心肌病为主要原 因15。随着年龄增加，冠心病导致的心原性猝死比例上升。对猝死尸检报道的文献综述分析显示，3063 岁是心原性猝死的高发年龄段9。与中老年患者相比，青年冠心病猝死患者具有无明确病史、无前驱症状以及发作迅速的特点，相对于有既往病史及危险因素的中老年患者的风险预警更加困难9。2.2 非心原性猝死的疾病构成中枢神经系统、呼吸系统、消化系统以及外周血管系统原发疾病均可导致患者出现非心原性猝死（表 1）9,12。彭芳琪等12回顾性分析了广州市 338 例猝死案例，其中非心原性猝死占 41.42%，与系统综述报道的 42.24%的非心原性猝死的比例接近9。疾病类别内容中枢神经系统原发性脑血管病包括高血压性脑出血、脑动静血管畸形破裂、颅内动脉瘤破裂、脑底海绵状血管瘤、脑血栓导致的脑梗死；颅内感染包括病毒性脑炎、流行性脑脊髓膜炎呼吸系统疾病小叶性肺炎、肺结核伴干酪样坏死、急性肺水肿、间质性肺炎、大叶性肺炎、肺癌与肺纤维化消化系统疾病肝脏疾病包括肝硬化、重度脂肪肝、肝血管瘤破裂；胃肠道疾病包括肠穿孔、消化道出血、急性坏死性小肠炎泌尿系统疾病慢性肾盂肾炎生殖系统疾病羊水栓塞内分泌系统糖尿病酮症酸中毒、弥漫性毒性甲状腺肿、肾上腺嗜铬细胞瘤其他白血病相关颅内出血、超敏反应表 1 猝死的非心原性原因中枢神经系统疾病如脑出血、脑梗死以及癫痫影响呼吸中枢，可继发导致呼吸衰竭和心跳停止。呼吸系统疾病可以通过气道阻塞导致通气与换气障碍引起的呼吸衰竭，从而引起心脏停搏，导致猝死。除此之外，其他系统疾病例如超敏反应、外周动脉瘤、酮症酸中毒等疾病程度严重均可能导致猝死16。非心原性猝死的原因相对分散且诊断难度大，造成目前报道尸检结果统计数据对于推测整体人群病因分布现状参考价值有限。3 猝死的特征分布3.1 猝死人群特征性别特征：男性的猝死风险显著高于女性2。在广州市开展的一项研究表明，男性的猝死风险约为女性的 3 倍11。性别差异随着年龄的增加呈现出减小趋势，Framingham 研究中，5564 岁年龄组中，男女猝死发生比例为 6.75:1，6574 岁组为 2.17:117。年龄特征：猝死的发生率随着年龄升高而显著增加。我国的研究结果显示，猝死人群年龄分布主要集中在 65 岁及以上2。一项来自美国的研究数据显示，3544 岁以及 6574 岁人群的的猝死发生率分别为 17/10 万人年和 214/10 万人年，老年人群猝死发生率显著升高18。虽然青年人群猝死发生率低于老年人群，但是青年人群的心原性猝死比例高于老年患者12。3.2 猝死的季节和时间特征猝死的发生具有显著的季节及昼夜节律特征。Arntz 等19研究发现，清晨、周一以及冬季猝死的发生率显著增加。芬兰的研究发现，寒潮与猝死风险增加相关20。以上结果提示，猝死可能与人体内在节律以及包括气候条件在内的气候原因相关。3.3 猝死的地区和发生地点特征猝死的发生具有显著的地域特征。不同国家以及同一国家不同地区的猝死发生率差异显著4。研究显示，北京市、广州市、山西省盂县和新疆克拉893中国循环杂志 2023 年 8 月 第 38 卷 第 8 期（总第 302 期）Chinese Circulation Journal，August，2023，Vol.38 No.8（Serial No.302）玛依的猝死发生率分别为 13.4%、8.5%、7.7%和8.3%2，经济发展程度高的城市具有更高的猝死发生率。猝死发生地点主要在院外。北京地区的调查结果显示，74.5%的心跳骤停事件发生在患者家中，约 15.5%发生在工作地点等其他工作场所21。王薇等22研究发现，超过 60%的急性冠心病患者的猝死地点为家中，其他地点依次为急诊室、就诊途中。4 猝死的危险因素和诱因猝死的危险因素是指导致猝死的因素或条件，或致病过程的某一环节23。高龄、男性、吸烟、糖尿病、高血压、高脂血症等冠心病危险因素均为猝死的危险因素24。扩张型心肌病、肥厚型梗阻性心肌病以及亲属猝死家族史也是猝死的重要危险因素7。青年人群猝死主要与不良生活方式相关。猝死诱因是指加强病因作用，导致猝死过程发生、发展的外部因素。猝死诱因多样，缺乏特异性症状。常见诱因有过度劳累、精神刺激、饱餐、饮酒、大量吸烟以及寒冷等16,25。长期慢性疲劳以及精神紧张处于应激状态是无明确既往病史青年人猝死的重要诱因26。其机制可能与冠状动脉斑块进展、应激性心肌病以及自主神经功能紊乱导致的致死性心律失常相关。运动是猝死的重要诱因，根据马成栋等27的研究结果，3959 岁男性以及非体力劳动者是运动诱发猝死的高发人群。5 猝死的救治猝死的救治成功率低，远期预后差。北京地区研究数据显示，仅 24.4%的心跳骤停患者接受了心肺复苏（CPR），5%心脏病因的患者恢复了持续循环，最终仅有不足 1%的患者神经功能预后良好30。在发达国家，猝死救治效果同样不理想，美国的院外心脏骤停死亡率高达 92%，院外心脏骤停患者的平均生存率为 8.5%，而得到即时心肺复苏（CPR）救治的患者生存率为 11.2%28。目前，我国心原性猝死的成功救治率与发达国家相比仍有差距。猝死的防治需要从控制危险因素、早期诊断与危险分层以及完善救治体系环节进行干预，提升救治水平。5.1 控制心血管疾病危险因素，加强重点人群健康教育心血管疾病是心原性猝死的重要病因。控制吸烟、肥胖、糖尿病、高血压、高脂血症等危险因素，降低心血管疾病风险从而降低猝死风险。针对近年来出现的青年人群猝死危险因素呈现出以慢性疲劳、心理应激以及不良生活方式为主的特点，可以通过加强健康宣教，提倡健康生活方式，避免过度疲劳与应激，定期体检，根据健康状况控制运动强度，减少青年人群猝死发生。健康生活方式指导可以参考美国心脏协会发布的“健康生活 8 要素（Lifes Essential 8）”：不吸烟，体重正常，规律运动，健康饮食，血压、血脂和血糖正常，健康睡眠29。5.2 猝死相关疾病的早期诊断与危险分层针对猝死相关的主要疾病，可以通过早期筛查诊断、危险分层评估以及规范的治疗干预降低猝死风险。针对胸痛胸闷、心悸以及晕厥等高危症状，应尽早完善检查、明确诊断，对猝死风险进行危险分层30。对于诊断明确的心血管疾病患者，结合危险分层进行从生活方式干预、优化药物治疗、器械治疗以及外科手术评估的综合治疗与管理，可以降低患者的猝死风险，改善远期预后31。5.3 普及急救技能，完善公共卫生体系通过急救技能健康教育与公共急救体系的完善，可以提升猝死的救治水平。公共启动除颤（PAD）是指在院外心脏骤停发生率高、人员密集的公共场所配备自动体外除颤器（AED）与公众培训 CPR，在发生心脏骤停后，由第一目击者在急救人员到达现场前对患者进行除颤与心肺复苏。PAD 作为心原性猝死患者救治的重要环节，可以显著提升心原性猝死患者的院前复苏率与院内救治成功率。为了提升猝死的救治水平，我国政府也在积极进行政策法规的制定与完善。2021 年实施的中华人民共和国民法典 第 184 条明确规定了“自愿实施紧急救助行为造成受助人损害的，救助人不区分情形一律豁免民事责任”32，为实施急救人员提供了法律保障。2021 年国家卫生健康委出台了公共场所自动体外除颤器配置指南（试行），对 AED 的配置规划以及安装要求进行了详细说明33，强调优先在人口流动量大、意外发生率高、环境相对封闭或发生意外后短时间内无法获得院前医疗急救服务的公共场所配置自动体外除颤器，并规定自动体外除颤器安装应使用统一标识，标识应设置在自动体外除颤器放置点的明显位置。6 小结随着心血管疾病患病率的增加以及现代生活方式的改变，猝死作为重要的公共安全问题面临的防治压力巨大。针对老年以及青年人群各自猝死的流行病学特点，开展有针对性的公众健康宣教、心血管危险因素的控制以及生活方式的干预、普及急救894中国循环杂志 2023 年 8 月 第 38 卷 第 8 期（总第 302 期）Chinese Circulation Journal，August，2023，Vol.38 No.8（Serial No.302）参考文献 1 成建定,刘超.猝死法医病理学 M.广州:中山大学出版社,2015:1-158.2 Hua W,Zhang LF,Wu YF,et al.Incidence of sudden cardiac death 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