胆道肿瘤外科治疗的现状与展望.pdf

述 评普 外 科胆 道 肿 瘤 外 科 治 疗 的 现 状 与 展 望刘 颖 斌王辉 作 者 单 位：上 海，上 海 交 通 大 学 医 学 院 附 属 仁 济 医 院胆 胰 外 科通 信 作 者：刘 颖 斌，电 子 邮 箱 为 作 者 简 介：刘 颖 斌，医 学 博 士，博 士 研 究 生 导 师，外 科 学 二 级 教 授。现 任 上 海 市 肿 瘤 研 究 所 所 长，上 海交 通 大 学 医 学 院 附 属 仁 济 医 院 胆 胰 外 科 主 任、肿 瘤 中 心 主 任。担 任 中 国 医 师 协 会 外 科 医 师 分 会 常 务 委员、上 海 市 医 学 会 普 外 科 专 科 分 会 副 主 任 委 员、上 海 市 医 师 协 会 普 外 科 医 师 分 会 会 长、中 国 抗 癌 协 会 胆 道肿 瘤 专 业 委 员 会 候 任 主 任 委 员、中 国 研 究 型 医 院 学 会 胰 腺 疾 病 专 业 委 员 会 副 主 任 委 员 等。教 育 部“长 江学 者”特 聘 教 授，入 选 国 家 百 千 万 人 才 工 程、国 家 卫 生 计 生 突 出 贡 献 中 青 年 专 家，全 国“五 一”劳 动 奖 章 获得 者，获 评 上 海 工 匠、上 海 市 科 技 精 英、上 海 领 军 人 才、上 海 市 优 秀 学 科 带 头 人，美 国 外 科 学 院 外 籍 会 员（）。从 事 医、教、研 工 作 年，专 注 于 胆 胰 外 科 的 临 床 与 基 础 研 究 工 作，取 得 了 一 系 列 外 科 技 术 创新 和 研 究 突 破，有 效 提 升 胆 胰 外 科 根 治 性 手 术 切 除 率 和 术 后 患 者 的 生 存 率；系 统 性 地 揭 示 了 胆 囊 癌 的 重要 发 病 机 制，提 出 了 精 准 诊 疗 靶 点，主 持 开 展 了 多 项 全 国 多 中 心 临 床 研 究，推 进 了 胆 囊 癌 的 精 准 诊 疗，促进 相 关 药 物 的 临 床 应 用。建 成 全 国 最 大 多 中 心 胆 囊 癌 单 病 种 数 据 库，指 导 和 规 范 了 胆 囊 癌 患 者 的 诊 疗。相 关 研 究 成 果 在犖 犪 狋 狌 狉 犲 犌 犲 狀 犲狋犻犮 狊、犑 狅 狌 狉 狀 犪 犾 狅 犳 犎 犲 狆 犪 狋 狅 犾 狅 犵 狔、犌 狌 狋等 国 际 知 名 杂 志 发 表，获 国 家 发 明 专 利 余 项。【摘 要】胆 道 肿 瘤 具 有 手 术 难 度 高、术 后 并 发 症 多、远 期 预 后 差 等 特 点，使 其 外 科 治 疗 遭 遇 瓶 颈，如 何 在 治 疗 现 状 下 进 一步 改 善 胆 道 肿 瘤 手 术 的 治 疗 效 果 是 值 得 思 考 的 问 题。开 展 更 加 完 善 的 术 前 评 估 及 准 确 的 术 前 预 处 理，制 订 合 理 的 手 术 方案，规 划 最 优 的 手 术 路 径，采 取 恰 当 的 手 术 方 式 有 助 于 提 高 胆 道 肿 瘤 的 手 术 安 全 性，降 低 住 院 死 亡 率，提 高 总 体 生 存 率，使患 者 获 益。改 变 依 靠 手 术 切 除 的 单 一 治 疗 理 念，提 倡 以 手 术 为 基 础 的 综 合 治 疗、转 化 治 疗 等 模 式，将 进 一 步 提 高 胆 道 肿 瘤的 治 疗 效 果。【关 键 词】胆 道 肿 瘤；肝 移 植；可 切 除 评 估；术 前 减 轻 黄 疸；门 静 脉 栓 塞 术；联 合 肝 脏 离 断 及 门 脉 结 扎 的 分 次 肝 切 除 术；切 除；微 创 手 术【基 金 项 目】国 家 自 然 科 学 基 金（、）【引 用 本 文】刘 颖 斌，王 辉胆 道 肿 瘤 外 科 治 疗 的 现 状 与 展 望上 海 医 学，（）：中 图 分 类 号：胆 道 系 统 上 连 肝 脏，下 接 胰 腺，毗 邻 肝 动 脉 及门 静 脉 系 统。胆 道 肿 瘤 多 为 恶 性 肿 瘤，根 据 其 发生 部 位 及 解 剖 学 来 源，可 分 为 胆 囊 癌、肝 内 胆 管 癌和 肝 外 胆 管 癌；肝 外 胆 管 癌 以 胆 囊 管 开 口 为 界，又分 为 肝 门 部 胆 管 癌 和 远 端 胆 管 癌。胆 道 肿 瘤 因 手术 难 度 高、术 后 并 发 症 多、远 期 预 后 差 等，长 期 以来 被 肝 胆 胰 外 科 医 师 视 为“最 难 啃 的 骨 头”。如 要顺 利 完 成 复 杂 的 胆 道 肿 瘤 手 术，除 了 术 者 需 具 备娴 熟 的 胆 道 外 科 技 术 外，术 中 还 需 要 肝 脏 外 科 和胰 腺 外 科 医 师 为 其 保 驾 护 航。目 前，胆 道 肿 瘤 外科 治 疗 的 热 点 主 要 包 括 术 前 的 评 估 与 处 理、手 术方 式 的 选 择、微 创 技 术 的 应 用 等。本 文 通 过 探 讨上 述 热 点 的 临 床 治 疗 现 状，希 望 为 从 事 胆 道 肿 瘤外 科 专 业 的 医 师 提 供 可 以 借 鉴 的 临 床 诊 疗 思 路。术 前 评 估 与 处 理 可 切 除 性 评 估可 切 除 性 评 估 是 保 障 手 术 达到 根 治 性 切 除 最 重 要 的 术 前 评 估，其 主 要 内 容 包 括 残余 肝 脏 的 体 积 和 功 能、肿 瘤 是 否 侵 犯 血 管 及 侵 犯 程度、肝 门 部 胆 管 癌 是 否 侵 犯 极 限 切 除 点（即点 和点）、肿 瘤 淋 巴 结 转 移 和 远 处 转 移。常 规 的 评 估 手段 包 括、磁 共 振 胆 胰 管 成 像（上 海 医 学 年 第 卷 第期 ，）及 。、和 在 肿 瘤 局 部 生 长 及 血 管 侵 犯方 面 的 评 估 具 有 优 势，则 更 容 易 发 现 患 者 是否 存 在 腹 腔 广 泛 淋 巴 结 转 移、腹 膜 转 移 及 全 身 转 移等。三 维 可 视 化 技 术 是 近 数 十 年 出 现 的 一 种 新 型 评估 手 段，可 直 观 地 显 示 肿 瘤 侵 犯 胆 管 的 部 位 及 范 围，侵 犯 肝 动 脉、门 静 脉 或 肝 静 脉 的 程 度，发 现 血 管 与 胆管 的 变 异，测 算 残 余 肝 体 积，其 实 质 是 在 或 图 像 数 据 基 础 上 进 行 后 期 处 理 形 成 三 维 图 像 的 重 建技 术。三 维 可 视 化 技 术 在 肝 门 部 胆 管 癌 和 肝 内 胆管 癌 的 术 前 评 估 中 应 用 最 多，尤 其 是 对 残 余 肝 体 积 的计 算，以 及点、点 的 勾 划 等。术 前 减 轻 黄 疸（简 称 减 黄）评 估 与 方 式 选 择术 前 减 黄 一 般 多 用 于 肝 门 部 胆 管 癌 和 进 展 期 胆囊 癌 患 者，因 此 类 患 者 容 易 伴 发 肝 外 胆 管 梗 阻 且需 要 进 行 不 同 程 度 的 肝 脏 切 除。文 献 报 道 显示，术 前 行 胆 道 引 流 减 黄 能 有 效 改 善 肝 门 部 胆 管癌 患 者 的 肝 功 能，降 低 术 后 肝 衰 竭 的 发 生 风 险。目 前，国 内 外 尚 无 统 一 的 减 黄 标 准，中 华 医 学 会 外科 学 分 会 胆 道 外 科 学 组 制 订 的肝 门 部 胆 管 癌 诊断 和 治 疗 指 南（版）指 出，对 于 黄 疸 持 续 时间 长 或 伴 胆 管 炎、营 养 不 良、血 清 总 胆 红 素 水 平 且 需 行 大 范 围 肝 切 除（切 除 肝 叶 大 于全 肝 体 积 的 ）的 患 者，应 予 术 前 减 黄。而 等则 认 为，几 乎 所 有 术 前 存 在 黄 疸 的 肝门 胆 管 癌 患 者 均 需 进 行 减 黄。结 合 自 身 经 验，笔者 认 为 血 清 总 胆 红 素 的 临 界 值 定 为 有 待 商 榷，而肝 门 部 胆 管 癌 规 范 化 诊 治 专 家 共 识（）中 提 出 的“拟 行 大 范 围 肝 切 除（超 过 个 肝 段）且 总 胆 红 素 水 平 ，无 合并 肝 硬 化 或 活 动 性 肝 炎 的 肝 门 部 胆 管 癌 患 者 需 行术 前 减 黄”，这 一 标 准 可 能 更 合 适。对 于 合 并 肝 硬化 和 活 动 性 肝 炎，以 及 持 续 性 黄 疸 达个 月 以 上的 肝 门 部 胆 管 癌 患 者，减 黄 标 准 应 将 总 胆 红 素 水平 降 至 。对 于 远 端 胆 管 癌，通 常 仅 行 胰十 二 指 肠 切 除 术，不 涉 及 肝 脏 切 除 问 题，故 不 常 规进 行 术 前 减 黄；但 对 于 高 龄 或 营 养 状 况 较 差 的 患者，若 长 时 间 黄 疸 导 致 其 淤 胆 严 重，建 议 积 极 行 术前 减 黄，以 改 善 肝 脏 功 能 及 全 身 状 态，有 利 于 术 后吻 合 口 的 愈 合。减 黄 的 持 续 时 间 并 无 定 论，一 般 均 建 议 在 两周 以 上。部 分 学 者 提 出 的 一 些 计 算 公 式 由 于 缺 乏高 级 别 的 循 证 医 学 证 据 支 持，其 参 考 意 义 不 大。何 时 手 术 主 要 取 决 于 减 黄 后 患 者 全 身 营 养 状 态 恢复 情 况 和 血 清 胆 红 素 下 降 程 度，当 然 也 可 以 同 时结 合 胆 汁 颜 色 进 行 判 断，减 黄 初 期 胆 汁 呈 墨 绿 色，随 后 呈 稀 薄 的 淡 黄 色，而 肝 功 能 恢 复 后 引 流 的 胆汁 多 为 金 黄 色。术 前 减 黄 的 方 式 主 要 有 经 皮 肝 穿 刺 胆 道 引 流 术（，）、经 内 镜 下 鼻 胆 管 引 流 术（，）和 经 内 镜 下 胆 管 支 架内 引 流 术（，）种，前 两 者 为 外 引 流，后 者 为 内 引 流。操 作 难 度 低，便 于 多 支 胆 管 引 流，但 有 穿 刺出 血 及 肿 瘤 针 道 种 植 风 险，且 胆 汁 外 引 流 容 易 造成 水 电 解 质 紊 乱，不 利 于 患 者 全 身 营 养 状 态 的 恢复。和 操 作 难 度 较 高，有 引发 胰 腺 炎 的 风 险，鼻 胆 管 或 支 架 对 胆 管 的 刺 激 可能 导 致 部 分 患 者 肝 十 二 指 肠 韧 带 水 肿，增 加 手 术难 度。种 引 流 方 式 各 具 优 缺 点，首 选 哪 种 方 式，目 前 尚 存 争 议。欧 美 学 者 多 采 用 进 行 减黄，而 日 本 学 者 则 认 为 经 内 镜 的 减 黄 方 式 效 果 更佳。等统 计 发 现，行 的 患 者 肿 瘤针 道 种 植 风 险 率 为 ，且 可 增 加 肿 瘤 腹 腔 种 植风 险（组 风 险 率 为 ，组 风 险 率为 ），行 的 患 者 术 后年 生 存 率（）显 著 低 于 行 的 患 者（）。笔者 建 议，根 据 胆 管 梗 阻 部 位、内 镜 医 师 经 验 及 患 者一 般 情 况 决 定 减 黄 方 式，如 远 端 胆 管 癌 或 梗 阻 位于 左 右 肝 管 汇 合 水 平 及 以 下 者，建 议 采 用 ；型 肝 门 部 胆 管 癌，建 议 采 用 ；如 内 镜 医 师 具 有 丰 富 的 操 作 经 验，型 者 亦 建 议 采 用 ，首 选保 留 侧 肝 脏 的 胆 管 引 流，如 操 作 方 便，建 议 左、右肝 管 双 支 架 引 流，这 样 减 黄 效 果 更 好，而 且 术 前 判断 手 术 切 除 哪 一 侧 肝 脏 未 必 完 全 准 确。如 患 者 因全 身 状 态 差、无 法 耐 受 内 镜 操 作 或 不 适 宜 静 脉 麻醉，则 建 议 行 ，有 条 件 者 可 将 胆 汁 回 输。因此，建 议 大 型 的 肝 胆 胰 中 心 配 备 经 验 丰 富 的 胆 胰内 镜 操 作 团 队。门 静 脉 栓 塞 术（，）和 联 合 肝 脏 离 断 及 门 脉 结 扎 的 分 次 肝 切 除术（，）和 是 肝 胆 肿 瘤 行 大 范 围 肝 切 除 前 的 预 处 ，理 手 段，为 肝 叶 增 生 技 术，其 与 术 前 减 黄 具 有 同 等重 要 的 地 位。在 胆 道 肿 瘤 中，和 主要 应 用 于 型 及 以 上 肝 门 部 胆管 癌 和 肝 内 胆 管 癌 患 者。关 于 如 何 判 断 术 前 是 否需 要 行 或 ，一 般 建 议 如 果 肝 脏 无 病变，残 肝 体 积 应 至 少 达 到 全 肝 体 积 的 ；若 肝 脏 存 在 较 严 重 的 病 变（如 明 显 的 淤 胆、中 重 度脂 肪 肝、肝 纤 维 化 或 肝 硬 化 等），残 肝 体 积 需 至 少达 到 全 肝 体 积 的 ；若 吲 哚 氰 绿 试 验 滞留 率（），则 残 肝 体 积 应 尽 量 达 到 全肝 体 积 的 ，可 显 著 降 低 肝 切 除 术 后 肝 衰 竭 的发 生 率。目 前，通 过 或 在 术 前 增 加 肝 脏体 积，孰 优 孰 劣，尚 无 定 论。的 安 全 性 高，对患 者 损 伤 小，术 后 并 发 症 少，但 残 肝 体 积 达 到 满 足手 术 要 求 需 要 周，可 能 会 导 致 肿 瘤 进 展。促 进 肝 叶 增 生 更 快，一 般 周 可 使 残肝 体 积 达 到 满 足 手 术 的 要 求，但 对 患 者 损 伤 大，其术 后 并 发 症 发 生 率 和 病 死 率 较 高。近 年 来，随 着 技 术 的 发 展 和 改 良，通 过 采 用 绕 肝 止 血 带法、部 分 离 断 肝 实 质 法、射 频（微 波）消 融 断 肝 法等，其 手 术 创 伤 和 并 发 症 发 生 率 显 著 降 低。等 分 别 总 结 了 例 联 合 肝 切 除术 和 例 联 合 二 期 肝 切 除 术 的 患 者 临 床资 料 发 现，在 安 全 性 方 面，联 合 二 期 肝 切除 术 的 总 体 并 发 症 发 生 率、死 亡 率 均 高 于 联合 肝 切 除 术，而 有 效 性 高 于 联 合 肝 切 除 术。日 本 肝 胆 胰 外 科 学 会 制 订 的胆 道 肿 瘤 临 床 实 践指 南（英 文 第 三 版）中 指 出，对 于 肝 脏 切 除 范 围 的 胆 道 肿 瘤 患 者，术 前 应 常 规 行 。肝内 胆 管 癌 外 科 治 疗 中 国 专 家 共 识（版）则指 出，对 于 剩 余 肝 脏 体 积 不 足 或 处 于 临 界 状 态 的患 者，可 通 过 实 现 保 留 侧 肝 脏 的 代 偿 性 增生，从 而 获 得 切 除 患 侧 肿 瘤 的 机 会；而 在肝 内 胆 管 癌 中 的 应 用 十 分 有 限，但 鉴 于 肝 切 除 术是 肝 内 胆 管 癌 可 能 获 得 根 治 的 唯 一 手 段，故 仍 是 这 些 患 者 的 有 效 选 择 之 一。笔 者 认为，训 练 有 素 的 肿 瘤 放 射 介 入 科 医 师 如 能 保 证 的 技 术 操 作 水 平 和 效 果，可 将 作 为 胆 道肿 瘤 术 前 肝 叶 增 生 技 术 的 首 选，而 可 以 作为 失 败 后 的 挽 救 性 措 施。如 无 法 准 确 判 断预 留 哪 一 侧 肝 脏，则 首 选 ，因 术 中可 以 进 一 步 对 预 留 哪 一 侧 肝 脏 进 行 评 估 和 决 策。手 术 方 式 选 择 切 除 范 围 的 界 定 切 除 即 显 微 镜 下达 到 切 缘 阴 性 的 根 治 性 切 除，这 是 提 高 胆 道 恶 性肿 瘤 患 者 长 期 生 存 率 最 重 要 的 方 法。切 除 的范 围 应 该 包 括 肿 瘤 及 周 围 脏 器 的 根 治 性 切 除 和 区域 淋 巴 结 的 彻 底 清 扫，应 达 到 肿 瘤 三 维 立 体 的 各个 切 缘 面（即 环 周 切 缘）为 阴 性。环 周 切 缘 最 早 于 年 由 等 提 出，其 被 定 义 为 肿 瘤与 肝 脏、肝 门 部 组 织 及 周 围 脉 管 系 统、神 经 丛 的 界面，并 首 次 作 为 预 测 胆 管 癌 预 后 的 影 响 因 素。肝 内 胆 管 癌由 于 肝 内 胆 管 癌 的 卫 星 灶发 生 率 高 达 ，且 该 肿 瘤 呈 浸 润 型 生 长，目 前 多主 张 行 半 肝 或 扩 大 的 半 肝 切 除。但 也 有 研 究 结果 提 示，解 剖 性 肝 切 除 术 的 预 后 并 不 优 于 非 解 剖性 肝 切 除 术。研 究 显 示，阴 性 切 缘 宽 度 的 肝 内 胆 管 癌 患 者 的 预 后 优 于 切 缘 宽 度 的 患 者。本 团 队 对 肝 内 胆 管 癌 患 者 临 床 资 料的 回 顾 性 研 究 及 相 关 研 究 结 果 则 显 示，根 据肿 瘤 所 在 部 位 和 范 围 行 至 少 连 续个 肝 段 以 上 的解 剖 性 肝 切 除 术 是 安 全 有 效 的，而 沿 肿 瘤 边 界 的 局 部 切 除 不 利 于 患 者 预 后。因 此，在 肝 脏储 备 功 能 较 好、残 肝 体 积 足 够 的 情 况 下，推 荐 行 半肝 或 扩 大 的 半 肝 切 除；如 遇 严 重 的 肝 硬 化 或 肿 瘤体 积 过 大，不 适 合 行 大 范 围 肝 切 除 时，则 应 保 证 有效 切 缘 宽 度 ，也 能 取 得 比 较 满 意 的 结 果。虽 然，关 于 肝 内 胆 管 癌 是 否 应 常 规 进 行 淋 巴结 清 扫 尚 存 争 议，但 更 多 的 研 究 结 果 显 示，淋巴 结 清 扫 可 降 低 术 后 肿 瘤 复 发 风 险。目 前，多 数学 者 建 议 术 中 常 规 进 行 区 域 淋 巴 结 清 扫。美 国癌 症 分 期 联 合 委 员 会（）第版 癌 症 分 期 系统 建 议，淋 巴 结 清 扫 数 目 应 至 少 在枚 以 上，以 便术 后 对 患 者 的 肿 瘤 分 期 作 出 准 确 判 断。淋巴 结 清 扫 范 围 则 根 据 肿 瘤 位 置 不 同 加 以 划 定，起源 于 左 叶 的 肝 内 胆 管 癌 常 因 淋 巴 结 转 移 由 左 半 肝经 小 网 膜 囊 转 移 至 胃 区 域，清 扫 范 围 应 包 括 肝 十二 指 肠 韧 带、小 网 膜 至 胃 小 弯 和 贲 门 附 近 淋 巴 结；而 起 源 于 右 叶 的 肝 内 胆 管 癌 淋 巴 结 转 移 途 径 主 要涉 及 胰 腺 后 途 径、腹 腔 干 途 径 和 肠 系 膜 上 途 径，清扫 范 围 应 包 括 肝 十 二 指 肠 韧 带、门 腔 间 隙 和 胰 腺后 方 淋 巴 结。肝 门 部 胆 管 癌依 据 肝 门 部 胆 管 癌 患 者 分 型，决 定 其 切 除 的 范 围，而上 海 医 学 年 第 卷 第期目 前 主 要 的 争 议 点 为 型 是 否需 要 联 合 尾 状 叶 切 除。肝 门 部 胆 管 癌 规 范 化 诊治 专 家 共 识（）提 出，如 尾 状 叶 胆 管 低 位 汇入 肝 总 管，型 则 建 议 联 合 尾 状叶 切 除。等 认 为，手 术 切 除 范 围 应 根据 肿 瘤 的 病 理 类 型 进 行 选 择，如 结 节 型 或 浸 润 型的 型 肝 门 部 胆 管 癌 应 行 半 肝联 合 尾 状 叶 切 除，乳 头 型型 肝 门 部 胆 管 癌 仅 确保 切 缘 阴 性 即 可，不 必 加 行 肝 切 除。对 于 型 肝 门 部 胆 管 癌，切 除 尾 状 叶既 不 影 响 残 余 肝 体 积，又 能 充 分 地 显 露 肝 门，有 利于 保 证 围 肝 门 区 环 周 切 缘 阴 性 及 肝 肠 吻 合 的 质量。故 笔 者 建 议，型 可 行 肝 门部 胆 管 及 胆 囊 切 除，型 可 行 肝门 部 胆 管 及 胆 囊 切 除尾 状 叶 切 除，型（或 型）可 行 肝 门 部 胆 管 及 胆囊 切 除尾 状 叶 切 除右 半 肝 或 左 半 肝 切 除，型 可 行 肝 门 部 胆 管 及 胆 囊切 除联 合 三 叶 的 扩 大 肝 切 除受 侵 血 管 切 断 重建，型 应 行 肝 移 植 术。淋 巴结 转 移 已 被 证 实 为 影 响 肝 门 部 胆 管 癌 预 后 的 重 要 因素，在 年 日 本 肝 胆 胰 外 科 学 会（）和 年 发 布 的 肝 门 部 胆 管 癌 分 期 中，将区 域 淋 巴 结 定 义 为 肝 十 二 指 肠 韧 带 内、肝 总 动 脉 周 围和 胰 头 十 二 指 肠 后 上 方 的 淋 巴 结（即 、），所 以 对 肝 门 部 胆 管 癌，均 建 议 行 、淋 巴 结清 扫。胆 囊 癌胆 囊 癌 切 除 的 范 围 由 其分期 决 定。术 前，应 用 影 像 学 手 段 较 难 区 分 期与 期 胆 囊 癌，两 者 的 区 分 主 要 依 靠 术 中 快 速冰 冻 切 片 和 术 后 组 织 病 理 学 检 查。至 期 胆囊 癌 可 通 过 超 声 造 影、增 强 薄 层 和 等 术前 检 查 进 行 分 期。胆 囊 癌 的 淋 巴 结 转 移 程 度 与浸 润 深 度分 期 密 切 相 关，分 别 为 期 的 ，期 的 ，期 ，和 期 的 。对 于 期 胆 囊 癌，目 前 较 统 一 的 手 术建 议 是 行 腹 腔 镜 下 胆 囊 切 除 术 即 可。期 胆 囊癌，由 于 侵 犯 肝 组 织 的 最 大 距 离 可 达 ，若 仅行 单 纯 胆 囊 切 除 术，患 者 术 后年 生 存 率 为 ，显 著 低 于 行 根 治 性 切 除 术 患 者 的 。结 合 既 往 经 验，笔 者 建 议，期 胆囊 癌 应 行 胆 囊 切 除距 胆 囊 床 肝 楔 形 切 除区 域 淋 巴 结（即 、）清 扫；期 胆 囊癌，建 议 行 胆 囊 切 除肝 或段 切 除区 域 淋巴 结（即 、）清 扫；期 胆 囊 癌，根 据肿 瘤 浸 润 肝 脏 距 离 是 否 超 过 ，建 议 行 胆 囊 切除肝 或段 切 除（超 过 时 行 右 半 肝 切除）扩 大 区 域 淋 巴 结（、）清 扫；期 胆 囊 癌，则 应 在 期 胆 囊 癌 根治 术 的 基 础 上 联 合 受 侵 犯 血 管 行 切 除 重 建。当 胆囊 癌 位 于 胆 囊 颈 部 时，应 根 据 胆 囊 管 切 缘 来 决 定是 否 联 合 肝 外 胆 管 切 除。胆 囊 管 癌 一 般 均 累 及 胆管 并 沿 黏 膜 下 层 向 上 或 向 下 浸 润 生 长，沿 胆 管 向上 浸 润 的 胆 囊 管 癌 有 时 很 难 与 肝 门 部 胆 管 癌 区分；因 此，在 遇 到 这 种 情 况 时 除 切 除 肝 外 胆 管 外，往 往 还 需 联 合 肝 脏 局 部 切 除，甚 至 右 半 肝 切 除；若胆 囊 管 癌 沿 胆 管 向 下 浸 润 生 长，则 根 据 下 切 缘 及肝 十 二 指 肠 内 淋 巴 结 转 移 情 况，判 断 是 否 需 要 联合 胰 十 二 指 肠 切 除。远 端 胆 管 癌远 端 胆 管 癌 的 手 术 方 式 比较 统 一，即 根 治 性 胰 十 二 指 肠 切 除 术，包 括 肝 外 胆管、胰 头、十 二 指 肠 及 血 管 等 多 切 缘 阴 性 的 完 整 肿瘤 切 除，以 及 彻 底 的 区 域 淋 巴 结 清 扫，考 验 了 术 者的 胰 腺 外 科 技 术。当 邻 近 血 管 受 侵 犯 范 围 局 限时，可 联 合 行 受 侵 犯 的 门 静 脉 或 肠 系 膜 上 静 脉 血管 切 除 重 建。对 于 胆 管 腺 瘤 癌 变 或 肿 瘤 位 于 胰 腺段 胆 管 外 区 域，且 未 侵 犯 胆 管 壁 浆 膜 外，如 胆 管 阴性 下 切 缘 足 够 且 未 发 生 、区 域 和 、区 域淋 巴 结 转 移，可 行 局 段 性 肝 外 胆 管 切 除，以 及 肝 十二 指 肠 韧 带 和 胰 头 后 上 的 淋 巴 结 清 扫。肝 移 植 术 治 疗 肝 门 部 胆 管 癌 和 肝 内 胆 管 癌的 现 状 与 争 议肝 移 植 是 肝 门 部 胆 管 癌 及 肝 内 胆管 癌 的 主 要 治 疗 手 段。较 早 期 的 报 道 显 示，胆 管癌 患 者 在 肝 移 植 术 后 的 远 期 疗 效 欠 佳。年，美 国 梅 奥 诊 所 提 出 了 肝 移 植 联 合 术 前 新 辅 助 放 射治 疗（简 称 放 疗）和 化 学 治 疗（简 称 化 疗）的 方 案（简 称 梅 奥 方 案），其 使 得 一 组 经 严 格 筛 选 的 肝 门部 胆 管 癌 患 者肿 瘤 长 径 ，术 中 经 活 组 织 检查（简 称 活 检）证 实 无 淋 巴 结 转 移的 术 后年 生存 率 超 过 。后 续，多 项 研 究 也 证 实 不 可 手术 切 除 的 肝 门 部 胆 管 癌 患 者 在 接 受 梅 奥 方 案 治 疗后 行 肝 移 植，患 者 术 后年 生 存 率 均 约 为 。年，一 项 联 合 个 中 心 的 回 顾 性研 究 结 果 亦 证 实，符 合 肝 移 植 标 准（肿 瘤 长 径 ，无 淋 巴 结 转 移）的 不 可 切 除 肝 门 胆 管 癌 的 患 ，者 行 肝 移 植 后，其 生 存 率 显 著 高 于 行 肝 门 胆 管 癌根 治 术 的 患 者。但 等 质 疑 上 述 研 究 结论 的 科 学 性，该 团 队 发 现 与 文 献 报 道 相 比，上 述 研究 中 手 术 切 除 组 患 者 的 住 院 死 亡 率 显 得 过 高，而术 后 生 存 率 则 过 低（年 生 存 率 为 ），认 为 符合 该 研 究 中 肝 移 植 组 入 选 标 准 的 多 数 患 者 可 能 并非 真 正 意 义 上 的“不 可 切 除”，对 这 些 局 部 晚 期 患者 采 用 包 括 肝 三 叶 切 除、血 管 切 除 重 建，甚 至 肝 胰十 二 指 肠 切 除 术（，）等 扩 大 根 治 性 切 除 术 的 疗 效 并 不 一 定 劣 于肝 移 植 的 疗 效，或 可 避 免 不 必 要 的 肝 移 植 损 伤。肝 门 部 胆 管 癌 由 于 肿 瘤 生 长 位 置 隐 蔽，型 患 者 行 手 术 切 除 时 胆 管 切 缘 容 易 发生 肿 瘤 残 留，因 此 肝 移 植 术 治 疗 此 类 无 法 行 根 治性 切 除 的 患 者 具 有 一 定 优 势。由 于 肝 内 胆 管 癌 早 期 常 发 生 远 处 转 移，严 重影 响 患 者 肝 移 植 术 后 的 远 期 生 存。目 前，欧 美 国家 的 多 数 医 疗 中 心 对 肝 门 部 胆 管 癌 患 者 行 肝 移 植术 持 保 守 态 度。但 研 究 结 果 显 示，对 于 肿 瘤体 积 较 小 且 单 发 的 肝 内 胆 管 癌 患 者，肝 移 植 或 可取 得 较 理 想 的 术 后 效 果，患 者 术 后年 生 存 率 为 ，同 时 行 新 辅 助 化 疗 和 术 后 辅 助 化 疗或 可 进 一 步 延 长 患 者 的 生 存 时 间。也 有 研 究 认为，分 化 较 好 的 肝 内 胆 管 癌 患 者 行 肝 移 植 术 后 的预 后 良 好，而 中 分 化 或 低 分 化 的 肝 内 胆 管 癌 患 者移 植 术 后 复 发 率 较 高，远 期 生 存 率 欠 佳。尽 管 当前 肝 移 植 尚 不 被 推 荐 为 肝 内 胆 管 癌 的 常 规 治 疗 手段，但 对 于 较 早 期 的 肝 内 胆 管 癌 和 部 分 同 时 合 并严 重 肝 硬 化 的 患 者，肝 移 植 不 失 为 一 种 值 得 尝 试的 治 疗 手 段，特 别 是 联 合 术 前 的 新 辅 助 放 疗 和化 疗。由 于 受 肝 源 的 短 缺、高 昂 的 手 术 费、术 后 长 期服 用 免 疫 抑 制 剂 等 制 约，肝 移 植 尚 不 能 在 胆 道 肿瘤 的 治 疗 中 全 方 位 开 展，但 是 相 信 随 着 社 会 的 进步（如 遗 体 捐 献 或 许 能 成 为 文 明 社 会 的 常 态）和 技术 的 发 展（如 劈 离 式 肝 移 植、自 体 肝 移 植 等 技 术 的成 熟），更 多 胆 道 肿 瘤 患 者 可 从 中 获 益。微 创 技 术 在 胆 道 肿 瘤 治 疗 中 的 应 用目 前，腹 腔 镜 下 或 机 器 人 辅 助 的 肝 切 除 术 的应 用 越 来 越 广 泛。在 具 有 一 定 规 模 的 肝 胆 胰 中心，只 要 手 术 医 师 的 技 术 成 熟，微 创 手 术 在 肿 瘤 长径 、独 立 或 外 周 的 肝 内 胆 管 癌 中 的 应 用 是安 全 可 行 的，但 术 中 需 严 格 遵 循 无 瘤 原 则，避 免 过度 挤 压 肿 瘤（建 议 采 用 前 入 路 切 除 肝 脏）。等 的 研 究 结 果 显 示，应 用 腹 腔 镜 下 肝 切 除 术 治疗 长 径 较 大 或 多 发 的 肝 内 胆 管 癌 安 全 可 行，其 与开 腹 手 术 相 比，在 治 疗 长 径 较 小 或 单 发 的 肝 内 胆管 癌 方 面 效 果 相 当。故 在 严 格 筛 选 患 者 的 前 提下，肝 内 胆 管 癌 的 微 创 手 术 是 可 行 的。由 于 进 展 期 患 者 胆 囊 癌 患 者 发 生 恶 性 生 物 学行 为 的 比 例 极 高，且“烟 囱 效 应”可 引 发 戳 孔 或 腹膜 种 植 转 移 等 情 况，故 应 更 加 严 格 控 制 此 类 患 者微 创 手 术 的 应 用 指 征。目 前，建 议 将 腹 腔 镜 或机 器 人 微 创 手 术 应 用 于、期 胆 囊 癌 患 者 中，但 手 术 过 程 中 切 忌 剥 破 胆 囊 造 成 胆 汁 外 溢 引 起 肿瘤 腹 腔 种 植 转 移，并 注 意 在 取 出 标 本 时 做 好 戳 孔保 护。目 前，在 肝 门 部 胆 管 癌 中，关 于 腹 腔 镜 手 术的 适 应 证 仍 无 定 论。等 在 全 腹 腔 镜 下 对 部分 肝 门 部 胆 管 癌 患 者 顺 利 完 成 了 肝 切 除、尾 状 叶切 除 和 肝 管空 肠 吻 合 术，但 该 研 究 纳 入 的 患 者 例数 较 少 且 术 后 生 存 率 不 高。尾 状 叶 的 解 剖 位 置 特殊，腹 腔 镜 下 尾 状 叶 切 除 困 难，故 笔 者 认 为 对 于 需要 联 合 尾 状 叶 切 除 的 型 及 以上 的 肝 门 部 胆 管 癌 患 者，不 建 议 行 微 创 治 疗。远 端 胆 管 癌 的 微 创 手 术 主 要 包 括 腹 腔 镜 下 胰 十二 指 肠 切 除 术（，）和 机 器 人 辅 助 胰 十 二 指 肠 切 除 术（，），目 前 这 两 种 术 式 在胆 胰 肿 瘤 领 域 开 展 得 如 火 如 荼。已 有 多 项 研 究 结果 表 明，已 总 体 达 到 开 放 胰 十 二 指 肠 切 除 术（，）的 手 术 效果，部 分 指 标 优 于 ；但 即 使 在 上 述 研 究 对 入 组患 者 及 术 者 技 术 水 平 有 严 格 要 求 的 前 提 下，的 手 术 时 间 仍 为 。一 项 关 于 与 围 手 术 期 疗 效 的 荟 萃 分 析 结 果 显 示，与 相比，虽 然 手 术 时 间 更 长，但 术 中 出 血 量 少，切口 感 染 发 生 率 低，患 者 住 院 时 间 更 短，而 两 种 术 式对 肿 瘤 的 根 治 能 力 及 手 术 安 全 方 面 的 一 致 性 较高。与 开 放 手 术 相 比，微 创 的 胰 十 二 指 肠 切 除手 术 的 学 习 曲 线 更 长。上 海 交 通 大 学 医 学 院 附 属瑞 金 医 院 的 一 项 回 顾 性 研 究 结 果 显 示，通常 在 术 者 手 术 病 例 数 量 积 累 至 例 后，其 手 术时 间 和 术 中 出 血 量 方 可 出 现 持 续 改 善。若 术 者 具备 熟 练 的 操 作 技 术，其 的 学 习 曲 线 可明 显 缩 短，原 因 为 和 对 术 者 技 术 习 得上 海 医 学 年 第 卷 第期和 操 作 要 点 的 要 求 相 近；两 者 最 大 的 区 别 为 操 作 没 有 力 反 馈，需 要 术 者 在 经 验 积 累 中 逐 步适 应。展 望胆 道 肿 瘤 手 术 具 有 复 杂、难 度 高、预 后 差 的 特点，如 何 进 一 步 提 高 胆 道 肿 瘤 患 者 的 长 期 生 存 率 是胆 道 外 科 亟 待 攻 克 的 难 题。结 合 本 文 观 点 及 引 用的 文 献 资 料，笔 者 提 出 以 下 建 议 和 展 望。首 先，规模 较 大 的 医 学 中 心 应 组 建 包 括 影 像、血 管 介 入、消化 道 内 镜、肿 瘤 放 疗 和 化 疗 等 多 学 科 人 员 的 一 流 团队，发 挥 优 势，或 可 有 效 提 高 胆 道 肿 瘤 的 手 术安 全 性，降 低 患 者 的 住 院 死 亡 率，提 高 其 总 体 生 存率。其 次，胆 道 肿 瘤 外 科 医 师 须 注 重 治 疗 理 念 的 转变，既 然 一 味 地 扩 大 手 术 切 除 范 围 已 无 法 明 显 改 善中 晚 期 患 者 的 治 疗 结 局，是 否 可 以 学 习 乳 腺 癌、胃癌、结 直 肠 癌 和 胰 腺 癌 等 病 种 的 新 辅 助 治 疗 模 式？即 强 调 胆 道 肿 瘤 的 综 合 治 疗、转 化 治 疗，以 提 升 肿瘤 的 手 术 切 除 效 果，从 而 提 高 患 者 的 术 后 生 存 率，并 进 一 步 促 进 胆 道 肿 瘤 手 术 安 全 性 的 提 升。最 后，笔 者 亦 期 待 各 类 化 疗 及 靶 向 药 物 的 研 发 取 得 突 破性 进 展，可 以 联 合 根 治 性 手 术 大 大 提 高 胆 道 肿 瘤 的治 疗 效 果。同 时，鼓 励 积 极 开 展 多 中 心、前 瞻 性 的临 床 研 究，一 方 面 探 究 肝 移 植 治 疗 胆 道 肿 瘤 的 新 模式，另 一 方 面 进 一 步 试 验 联 合 新 辅 助 治 疗 或 术 后 辅助 治 疗 是 否 能 为 行 肝 移 植 的 胆 道 肿 瘤 患 者 带 来 更多 获 益，提 升 该 治 疗 模 式 的 临 床 重 要 性。最 后，随着 机 器 人 手 术 系 统 的 迭 代 研 发 和 日 益 普 及，胆 道 肿瘤 的 相 关 手 术 也 可 越 做 越 精 细、越 做 越 轻 松，这 不仅 可 使 患 者 获 益，亦 可 缓 解 手 术 医 师 的 疲 劳，延 长他 们 的 职 业 生 涯。参考文献刘 颖 斌，吴 向 嵩胆 道 恶 性 肿 瘤 外 科 治 疗 的 焦 点 及 热 点肝 胆 胰 外 科 杂 志，（）：，：，（）：顾 海 涛，张 金 彦，王 兆 文，等肝 门 部 胆 管 癌 合 并 梗 阻 性 黄疸 患 者 术 前 胆 道 引 流 疗 效 分 析中 华 肝 脏 外 科 手 术 学 电子 杂 志，（）：，：？（），（）：中 华 医 学 会 外 科 学 分 会 胆 道 外 科 学 组，解 放 军 全 军 肝 胆 外科 专 业 委 员 会肝 门 部 胆 管 癌 诊 断 和 治 疗 指 南（版）中 华