单纯经胸超声心动图引导经皮介入治疗复杂房间隔缺损的临床疗效.pdf

820中国循环杂志 2023 年 8 月 第 38 卷 第 8 期（总第 302 期）Chinese Circulation Journal，August，2023，Vol.38 No.8（Serial No.302）摘要目的：评价单纯经胸超声心动图（TTE）引导经皮介入治疗复杂房间隔缺损的临床疗效。方法：选取中国医学科学院阜外医院 2019 年 1 月至 2019 年 12 月在单纯 TTE 引导下接受经皮介入封堵复杂房间隔缺损的 47 例患者（男性 9 例、女性 38 例）的临床资料。所有患者术前均经超声心动图明确诊断，术中在 TTE 引导下经股静脉完成治疗。收集患者术前、术后 6 个月和 12 个月的超声心动图和心电图数据。结果：所有患者均使用1个封堵器完成介入封堵，平均手术时间为（55.221.0）min，平均住院时间为（5.01.7）d，封堵器的平均直径为（22.06.6）mm。出院前 1 例（2.1%）患者房水平分流 7 mm（使用 8 mm 带孔封堵器），中量、少量、微量残余分流患者分别有 4 例（8.5%）、2 例（4.3%）、1 例（2.1%）。术后新发不完全性右束支阻滞 1 例（2.1%），经药物治疗后好转。与术前相比，术后6个月和12个月时患者的右心房内径、右心室舒张末期内径均明显减小（P均0.05）。术后 1 年时，出院前的 3 例少量和微量残余分流均消失，4 例中量残余分流变为少量残余分流，1 例患者房水平分流由出院前的 7 mm 减少为 5 mm；1 年完全封堵率为 89.4%（42/47）。结论：单纯 TTE 引导经皮介入封堵复杂房间隔缺损的效果良好，该方法不仅避免了放射线损伤，而且保持了传统经皮介入治疗安全、微创的优点。关键词 先天性心脏病；房间隔缺损；介入治疗；超声心动图Clinical Efficacy of Percutaneous Interventional Treatment of Complex Atrial Septal Defect Under Transthoracic Echocardiography Guidance SolelyLI Wenchao1,2,LI Jian1,OUYANG Wenbin1,KONG Pengxu1,LI Shiguo1,YUE Ziqi1,DONG Jing1,ZHANG Fengwen1,PAN Xiangbin11Department of Structural Heart Disease,National Center for Cardiovascular Diseases and Fuwai Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College,Beijing 100037,China;2Pediatric Cardiac Surgery,Fuwai Central China Cardiovascular Hospital,Henan Provincial Peoples Hospital,Zhengzhou University Peoples Hospital,Zhengzhou 450000,ChinaCorresponding Author:PAN Xiangbin,Email:panxiangbinfuwaihospital.org结构性心脏病研究基金项目：中央级公益性科研院所基本科研业务费（2019PT350005）；国家自然科学基金（81970444）；北京市科技计划（Z201100005420030）；国家高层次人才特殊支持计划（2020-RSW02）；中国医学科学院医学与健康科技创新工程（2021-I2M-1-065）作者单位：1中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心 阜外医院 结构性心脏病中心，北京 100037；2郑州大学人民医院 河南 省人民医院心脏中心 阜外华中心血管病医院 儿童心脏病中心，郑州 450000通信作者：潘湘斌 Email:panxiangbinfuwaihospital.org中图分类号：R54 文献标识码：A 文章编号：1000-3614（2023）08-0820-06 DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2023.08.005AbstractObjectives:To evaluate the clinical efficacy of transthoracic echocardiography(TTE)-guided percutaneous complex atrial septal defect(ASD)interventional closure.Methods:The clinical data of 47 patients(9 males,38 females)with complex ASD,who underwent percutaneous intervention closure from January 2019 to December 2019 in Fuwai Hospital of the Chinese Academy of Medical Sciences,were analyzed.All patients were diagnosed preoperatively by echocardiography,and underwent interventional therapy guided by TTE solely.The examination results of echocardiography and electrocardiogram were collected at preoperation,at 6-month and 12-month post operation.Results:One occluder was used to complete the interventional occlusion in all the enrolled patients,the average operation time was(55.221.0)minutes,the average length of hospital stay was(5.01.7)days,and the average diameter of the occluder was(22.06.6)mm.Before discharge,an atrial level shunt of 7 mm width was found in a patient(2.1%)occluded 单纯经胸超声心动图引导经皮介入治疗复杂房间隔缺损的临床疗效李文超1,2 李健1 欧阳文斌1 孔朋旭1 李世国1 岳子祺1 董靖1 张凤文1 潘湘斌1821中国循环杂志 2023 年 8 月 第 38 卷 第 8 期（总第 302 期）Chinese Circulation Journal，August，2023，Vol.38 No.8（Serial No.302）by an 8 mm perforated occluder;moderate residual shunt was evidenced in four patients(8.5%),small residual shunt was found in two patients(4.3%),and trace residual shunt in one patient(2.1%).Compared to preoperative conditions,the right atrium diameter and end diastolic right ventricle diameter were decreased at 6-month and 12-month after operation(all P0.05).At 1 year after the operation,the atrial level shunt was reduced from 7 mm before discharge to 5 mm in one patient;both the trace and small residual shunts detected before discharge disappeared,and 4 patients with moderate residual shunts at discharge were reduced to small residual shunts.The complete occlusion rate was 89.4%(42/47)at 1 year.Conclusions:TTE-solely guided percutaneous closure of complex ASD is feasible and maintains the advantages of safety and minimal invasiveness of the traditional percutaneous interventional therapy,while avoids radiation exposure for patients and operators.Key words:congenital heart disease;atrial septal defect;interventional therapy;echocardiographyFunding:The Fundamental Research Funds for the Central Universities(2019PT350005);National Natural Science Foundation of China(81970444);Beijing Municipal Science and Technology Project(Z201100005420030);National High Level Talents Special Support Plan(2020-RSW02);Chinese Academy of Medical Sciences Innovation Fund for Medical Sciences(2021-I2M-1-065)(Chinese Circulation Journal,2023,38:820.)自 1976 年开展首例经皮介入封堵房间隔缺损（ASD）手术后，一系列临床研究证实其安全性和有效性不劣于外科开胸手术，且具有创伤小、住院时间短、住院费用少等优点1-3。这使得经皮介入封堵 ASD 逐渐取代外科开胸手术，成为解剖条件合适的继发孔型ASD的首选治疗方法。然而，对于某些复杂ASD（如大型 ASD、短残边 ASD、多孔型 ASD 或伴房间隔膨出瘤的 ASD 等），介入治疗仍有挑战性，介入治疗失败或发生术后并发症的风险明显增加4-8。近年来，随着介入技术的改善和介入器械的不断优化，有研究表明，经皮介入技术用于封堵复杂ASD 安全、有效9-11。然而，常规介入治疗利用 X线引导，不能实时监测介入器械与心脏周围组织的关系，且 X 线辐射对患者和术者均有损伤，儿童和妊娠女性尤其敏感12-14。为充分发挥超声心动图可实时观察介入器械与心脏周围组织关系的优势，许多中心开始尝试在单纯超声心动图引导下行 ASD 介入封堵治疗15-17。中国医学科学院阜外医院自 2012 年起在国内率先开展单纯超声心动图引导经股静脉 ASD 封堵术，取得了良好的效果18-19。在此基础上，本研究评估了单纯经胸超声心动图（TTE）引导经皮介入封堵复杂 ASD 的 1 年临床疗效。1 资料与方法1.1 研究对象回顾性收集中国医学科学院阜外医院 2019 年 1月至 2019 年 12 月在单纯 TTE 引导下接受经皮介入封堵复杂 ASD 的 47 例患者（男性 9 例、女性 38 例）的临床资料。纳入标准：（1）超声心动图诊断为继发孔型 ASD 且具有血液动力学意义；（2）房间隔总长大于封堵器左心房侧伞盘的直径；（3）复杂 ASD9,20-23，包括短残边 ASD：除主动脉侧外，缺损至少有一侧边缘 20 mm/m2；年龄 18 岁的患者，ASD直径30 mm；多孔型ASD：缺损孔数2个；ASD 合并房间隔膨出瘤。排除标准：（1）原发孔型ASD、静脉窦型及无顶冠状窦型 ASD；（2）合并肺静脉异位引流及其他需外科手术处理的复杂先天性心脏畸形；（3）感染性心内膜炎活动期；（4）存在心腔内或下肢静脉血栓；（5）全身因素，如全身感染、恶性肿瘤等；（6）经皮 ASD 封堵术中使用放射线；（7）ASD 封堵术后存在残余分流。本研究经中国医学科学院阜外医院伦理委员会审批通过（项目编号：2021-1481）。1.2 治疗经过患者术前完善超声心动图、X 线胸片和心电图检查以明确诊断，同时进行血常规、生化功能、出凝血功能等检查，确认患者无明显手术禁忌。整个手术过程在 TTE 引导下进行，封堵器放置成功以后，使用 TTE 评价封堵效果，根据多普勒左向右分流信号判定残余分流程度：分流束宽 1 mm 为微量分流，1 mm 分流束宽 2 mm 为少量分流，2 mm 分流束宽 4 mm 为中量分流，分流束宽 4 mm为大量分流7。手术成功的定义：封堵器成功植入ASD 的位置，且无血栓栓塞及封堵器移位等严重手术并发症。封堵成功的定义：植入封堵器后，房水822中国循环杂志 2023 年 8 月 第 38 卷 第 8 期（总第 302 期）Chinese Circulation Journal，August，2023，Vol.38 No.8（Serial No.302）平分流完全消失或超声心动图测量的房水平分流束宽 4 mm。封堵器植入方法参照相关专家共识24。1.3 术后处理及随访局部麻醉的患者直接回病房，复合麻醉的儿童在重症监护室清醒后返回普通病房，术后 2 h 开始皮下注射低分子肝素（100 U/kg）行抗凝治疗 24 h，口服阿司匹林半年 成人 200 mg/d，儿童 35 mg/（kg d），封堵器30 mm的成人可酌情加服氯吡格雷75 mg/d。所有患者于术后 6 个月和 12 个月接受门诊随访，并行超声心动图、心电图检查。1.4 统计学方法采用 SPSS 26.0 软件分析数据。计数资料以例数和百分比表示；正态分布的计量资料以均数 标准差表示，非正态分布的计量数据以中位数（P25，P75）表示。对不同时间的随访结果进行重复测量方差分析，用 Bonferroni 法进行多重比较。P0.05 为差异有统计学意义。2 结果2.1 47 例患者的基线资料（表 1）47 例复杂 ASD 患者的平均年龄为（24.020.0）岁，平均体重为（43.019.5）kg，男性 9 例（19.1%）；6 例（12.8%）单纯短残边 ASD（其中 1 例合并动脉导管未闭），6 例（12.8%）单纯大型 ASD，23 例（48.9%）多孔型 ASD，5 例（10.6%）ASD 合并房间隔膨出瘤，2 例（4.3%）大型 ASD 合并短残边 ASD，3 例（6.4%）多孔型 ASD 合并房间隔膨出瘤，2 例（4.3%）多孔型 ASD 合并短残边 ASD。术前超声心动图显示，除多孔型 ASD 外，其他类型 ASD 的平均直径为（17.99.3）mm。2.2 47 例患者的手术结果47 例患者均在单纯 TTE 引导下完成经皮 ASD 封堵，手术成功率为 100%，封堵成功率为 97.9%（46/47）。所有患者均只使用 1 个 ASD 封堵器，封堵器的平均直径为（22.06.6）mm，1 例（2.1%）患者同期行 TTE引导下的动脉导管未闭封堵术。1 例（2.1%）患者术前诊断为 ASD 合并重度肺动脉高压，采用带孔（8 mm）ASD 封堵器进行封堵，术后超声心动图显示房水平左向右分流 7 mm；其余患者中，中量残余分流 4 例（8.5%），少量残余分流 2 例（4.3%），微量残余分流 1 例（2.1%）。1 例（2.1%）患者术后出现不完全性右束支阻滞，在征得患者同意后给予激素治疗，出院当天心电图显示为窦性心律。8 例（17.0%）大型 ASD 或主动脉侧边缘短小的患者采用肺静脉释放法成功封堵。所有患者的平均手术时间为（55.221.0）min，平均住院时间为（5.01.7）d。术后所有患者的超声心动图和 X 线胸片显示无异常，未发生严重并发症。2.3 47 例患者的随访结果 术后 1 年随访时，患者均未发生外周血管损伤、心脏穿孔、瓣膜损伤、封堵器脱落、感染性心内膜炎等严重并发症。3例（6.4%）患者未提供完整的超声心动图数据，共收集 44 例（93.6%）患者术前、术后 6 个月和 12个月的超声心动图资料。结果显示，患者术前、术后 6 个月、术后 12 个月的右心房内径 （39.526.99）mm vs.（36.066.16）mm vs.（34.415.80）mm 及右心室舒张末期内径 24.5（14.0，40.0）mm vs.20.0（11.0，37.0）mm vs.19.0（11.0，36.0）mm 均逐渐缩小，差异有统计学意义（Ptrend均 0.05）。多重比较显示，术后 6 个月和术后 12 个月的右心房内径均显著低于术前，且术后 12 个月的右心房内径显著低于术后 6 个月（P均 0.05）；术后 6 个月和术后 12个月的右心室舒张末期内径均显著低于术前（P均 0.05），但术后 12 个月和术后 6 个月的右心室舒张末期内径差异无统计学意义（P=0.20）。术后 1 年时，植入带孔封堵器的患者房水平分流由出院前的7 mm 减少为 5 mm，3 例少量和微量残余分流均消失，4 例中量残余分流变为少量残余分流；1 年完全封堵率为 89.4%（42/47）。3 讨论近年来，多个医学中心开始尝试在超声心动图表 1 47 例患者的基线资料项目数值男性 例(%)9(19.1)年龄(岁,s)24.020.0体重(kg,s)43.019.5ASD 类型 例(%)单纯短残边 ASD6(12.8)单纯大型 ASD6(12.8)单纯多孔型 ASD23(48.9)ASD 合并房间隔膨出瘤5(10.6)大型 ASD 合并短残边 ASD2(4.3)多孔型 ASD 合并房间隔膨出瘤3(6.4)多孔型 ASD 合并短残边 ASD2(4.3)注：ASD：房间隔缺损。823中国循环杂志 2023 年 8 月 第 38 卷 第 8 期（总第 302 期）Chinese Circulation Journal，August，2023，Vol.38 No.8（Serial No.302）引导下经皮封堵 ASD。超声心动图具有和 X 线一样的优点，可实时监测介入器械，并在封堵器展开后及时确认其与周围心脏组织之间的关系，评价封堵效果，而且克服了 X 线对人体辐射的缺点，因此单纯超声心动图引导经皮 ASD 封堵逐渐成为 ASD 的重要治疗方法之一，该技术治疗简单 ASD 的安全性和有效性已获得广泛认可1,25-31。本研究发现，对于短残边、多孔型等复杂 ASD，单纯 TTE 引导经皮介入封堵也安全、有效。在既往的临床研究中，用于引导 ASD 介入治疗的超声设备主要是 TTE、心腔内超声心动图和经食道超声心动图。虽然后两者在操作过程中探头更贴近心脏，可获得更清晰的图像，但心腔内超声心动图成本较高且视野较窄，经食道超声心动图则需要患者进行全身麻醉，且在封堵过程中需时刻调整食道探头来寻找介入器械，不能很好地进行实时监测，因此在临床上均未得到广泛推广32。TTE 操作方便，可实时监测介入器械及其同一扇区内多个心脏结构，例如在心尖四腔心切面可观察四个心腔和两个房室瓣，剑突下下腔静脉切面可显示下腔静脉、右心房和房间隔，主动脉短轴切面可显示双心房、房间隔、主动脉、左心耳和左上肺静脉。本研究团队选择在 TTE 引导下进行复杂 ASD 封堵，手术成功率为 100%，无手术相关不良事件发生。出院后随访 1 年时，患者的右心形态及三尖瓣反流等较术前均得到明显改善，证实单纯 TTE 引导经皮介入封堵复杂 ASD 安全、可行。随着超声介入经验的积累，本研究团队发现，对于儿童患者，TTE 有独特的优势。因为与成人患者相比，儿童患者的腹壁和胸壁较薄，因此多数超声切面图像会更清晰，能够准确地评估 ASD 的大小及缺损位置，且更容易监测介入器械。成人患者的皮下脂肪较厚，TTE 的成像相对较差，因此建议在开展该技术时循序渐进，前期宜选择简单 ASD，筛选大龄患儿或声窗条件较好的成人患者，待术者超声介入经验丰富后再尝试封堵复杂 ASD。多孔型 ASD 由于缺损的大小和相互的位置关系存在很大差异，因此一直是介入治疗的难题。多数医学中心建议，大缺损边缘和小缺损边缘的距离 7 mm 时可选择两个或多个封堵器进行闭合27,33。本研究中多孔型 ASD 的即刻完全封堵率为 75.0%（21/28），术后 1 年随访过程中，3 例术后残余分流消失，1 年完全封堵率 85.7%（24/28）。进一步对术后残余分流依然存在的 4 例患者的术前超声心动图数据进行分析后发现，其缺损距离均 7 mm，而在1 年随访期内残余分流全部减少为少量分流，且无明显的血液动力学异常，达到了较满意的治疗效果。因此，对于多孔型 ASD，也可尝试采用 1 个封堵器进行封堵，这样可避免植入多个封堵器对心脏的潜在损伤及封堵器伞盘大面积重叠可能带来的不良后果。绝大多数的大型ASD伴有短残边或缺如的情况，如使用常规释放方法放置封堵器，易出现封堵器不牢固甚至脱落的情况，即使在 X 线引导下，这类患者也是 ASD 经皮介入治疗的难点9。本研究中 5 例大型 ASD 患者采用常规释放方法进行封堵后失败，本研究团队结合超声心动图的优点选择肺静脉释放法来封堵此类 ASD34，在 TTE 主动脉短轴切面可清晰观察到封堵器械和左上肺静脉以及封堵器伞盘释放的过程，提高了手术成功率。本研究中 4 例缺损距离 7 mm 的多孔型 ASD患者出现残余分流，由此可见，对此类患者的治疗策略依旧值得商榷。多数多孔型 ASD 为 1 个大直径的缺损周围伴随小直径的缺损，常规封堵策略是将封堵器置于大直径的缺损，通过组织的挤压和伞盘的覆盖来封堵缺损。一般缺损距离 7 mm 的多孔型ASD 使用 1 个封堵器就可完全闭合，而缺损距离7 mm 的多孔型 ASD 可能会出现残余分流，如果继续选用小直径的封堵器进行封堵，虽可减少或完全闭合残余分流，但也会带来许多不良影响，例如心包积液、血栓栓塞、心房壁侵蚀等。本研究团队认为，多孔型 ASD 患者的房间隔相对薄弱，如果植入 2个封堵器，往往会带来不必要的并发症。因此，对于植入 1 个封堵器后出现残余分流的患者，应该仔细评估残余分流的等级，判断是否会对患者血液动力学产生影响，同时征求患者及其家属的意见。如果残余分流对患者的血液动力学产生影响，应该选择 2 个封堵器进行封堵，而有些患者在植入双封堵器后出现严重心律失常或瓣膜损伤，建议放弃介入封堵，转为外科手术。现阶段，单纯主动脉侧边缘缺乏不是介入封堵ASD 的禁忌证，而下腔静脉侧边缘不足的缺损则是封堵失败的影响因素35。本研究中共有 10 例短残边 ASD，其中 5 例为下腔静脉缘不足，3 例为上腔静脉缘不足，2 例为房后壁缘不足，封堵术后 1 例下腔静脉缘不足患者出现中量残余分流，所有患者无封堵器脱落及移位，也未发生其他并发症。由此可见，对于短残边 ASD，也可尝试进行介入封堵治824中国循环杂志 2023 年 8 月 第 38 卷 第 8 期（总第 302 期）Chinese Circulation Journal，August，2023，Vol.38 No.8（Serial No.302）疗。封堵器伞盘在心腔内展开后，通过超声心动图观察封堵器的形态，若封堵器两个伞盘呈环型环绕在主动脉后壁，则封堵器位置较为稳定牢靠，再进行牵拉试验进一步确定封堵器的稳定性。本研究团队曾尝试采用 3D 打印技术在体外模拟封堵过程36，发现 3D 打印技术可帮助术者选择更合适的封堵器，模拟介入器械在心腔内的操作过程，从而提高手术成功率。本研究中共有 8 例合并房间隔膨出瘤的ASD 患者，此类患者的房间隔比较薄弱，对封堵器的支撑力差，容易导致封堵器脱落。对于此类缺损，本研究团队推荐选择较大直径的 ASD 封堵器，使得封堵器的伞盘在展开后能够完全覆盖房间隔膨出瘤的基底部，挤压薄弱的房间隔，使缺损周围相对较厚的边缘夹持封堵器的腰部，再结合封堵器伞盘的夹闭，使封堵器充分固定在房间隔上。本研究中合并房间隔膨出瘤的患者术中、术后未出现血栓栓塞事件，随访期间未出现残余分流和封堵器移位、脱落等并发症。本研究存在一些不足，例如样本量较小、随访时间不长、随访数据未收集完整，因此未来仍需开展大样本和长期随访研究来进一步验证单纯 TTE引导经皮介入治疗复杂 ASD 的远期临床效果。另外，由于该研究为回顾性研究，无法对超声心动图测量数据进行统一规定，因此未测量患者的肺动脉压，而该数据对于 ASD 患者的术后恢复情况至关重要。本研究未设计对照组，后期可根据临床需要增加 X 线引导封堵组，从而更好地比较两种技术在复杂 ASD 介入封堵中的优劣。总之，本研究结果表明，单纯 TTE 引导经皮介入封堵复杂 ASD 安全、有效，该方法在避免 X 线辐射损伤的同时，保持了传统经皮介入治疗微创、安全的优点。基于该研究结果，我们认为可适当扩大经皮介入治疗 ASD 的范围，同时可借助 3D 打印技术、肺静脉释放法等新技术和新方法来提高手术的安全性和成功率。但术者在运用该技术时应循序渐进，对于某些超声心动图成像不清晰的患者，例如体脂率较高的成年人，不建议采用 TTE。该技术不仅要求术者具备一定的超声知识，而且协助的超声科医师也需要熟练打出术者需要的超声界面，帮助术者探寻介入器械，因此该技术需要一定的学习曲线。利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突参考文献1 Du ZD,Hijazi ZM,Kleinman CS,et al.Comparison between transcatheter and surgical closure of secundum atrial septal defect in children and adults:results of a multicenter nonrandomized trialJ.J Am Coll Cardiol,2002,39(11):1836-1844.DOI:10.1016/s0735-1097(02)01862-4.2 Ooi YK,Kelleman M,Ehrlich A,et al.Transcatheter versus surgical closure of atrial septal defects in children:a value comparisonJ.JACC Cardiovasc Interv,2016,9(1):79-86.DOI:10.1016/j.jcin.2015.09.028.3 Vida VL,Barnoya J,OConnell M,et al.Surgical versus percutaneous occlusion of ostium secundum atrial septal defects:results and cost-effective considerations in a low-income countryJ.J Am Coll Cardiol,2006,47(2):326-331.DOI:10.1016/j.jacc.2005.06.086.4 徐吉,江尕学,刘天蕊,等.房间隔缺损或卵圆孔未闭合并房间隔瘤介入封堵治疗临床经验 J.中国介入心脏病学杂志,2021,29(6):324-328.DOI:10.3969/j.issn.1004-8812.2021.06.006.5 Houeijeh A,Hascoet S,Bouvaist H,et al.Transcatheter closure of 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