单采血小板输注安全性研究进展.pdf

中国科技期刊数据库 医药 180 单采血小板输注安全性研究进展 韦 军 广西壮族自治区血液中心，广西 柳州 545005 摘要：摘要：随着医疗科学技术的发展，临床对血小板的需求量剧增，输血医学技术的发展，成分血得到广泛应用，单采血小板因采集便捷、纯度高、效果好、输血反应率低等，临床应用呈逐年大幅增长趋势。而单采血小板以其制备方便、效率高、白细胞和红细胞混入量低以及输注时低输血反应率，已经成为临床血小板供应的主要来源。本文就单采血小板的临床运用效果、输注安全性及对策研究进展做一综述。关键词：关键词：单采血小板；输注；安全；对策 中图分类号：中图分类号：R45 据全国最新统计数据显示，2018 年全国采集血小板 109 万人次，共 178 万治疗量，较 2017 年分别增长6.8%、11.3%1。输注单采血小板已经成为再生障碍性贫血、恶性血液病、大剂量化疗或放疗后骨髓抑制和骨髓移植等各种病因引起血小板减少疾病治疗的重要手段。但是，血小板制品的临床输注取得良好效果的同时，也会带来一定风险，目前国内对于输注单采血小板的安全性及其对策尚在探讨研究中，故本文就国内外关于输注单采血小板的临床效果、输注安全性及对策的研究进行如下综述：1 单采血小板输注效果评价（1）从单采血小板临床输注效果及影响因素回顾分析来看，失血性疾病和慢性疾病输注单采血小板效果非常显著，如慢性肾病。如果采用单采血小板和冷沉淀因子联合输注能更迅速缓解大出血症状3。而更多的研究表明，脾肿大和多次输注极大降低血小板输注效果4,5且血小板输注次数与输注效果呈负相关3,6,7。（2）在我国，传统手工方法制备血小板已逐渐被单采血小板所取代，因为去白细胞单采血小板采集使用全自动血细胞分离机更便捷、效率更高，制备过程去除绝大部分白细胞和红细胞，因此单采血小板制品纯度更高、临床效果更佳，从大量临床输注案例回顾分析来看，能极大降低血小板输注无效（PTR）的发生率8。（3）稀释性血小板减少病例与血液病、恶性肿瘤、其他等病种比较，前者输注单采血小板的有效率达100%，临床止血效果明显增强，而血液病、恶性肿瘤等因造血功能障碍引起体内血小板消耗、破坏过多，导致血小板无效输注率增高9。2 当前单采血小板输注安全性问题 2.1 血小板输注无效（PTR）在输注单采血小板治疗的血液病，包括特发血小板减少性紫癜(ITP)、再生障碍性贫血(AA)、骨髓增生异常综合征(MDS)和急性白血病(AL)等，其中 ITP 患者血小板输注无效率最高;此外，输注次数、发热、脾大、血小板抗体等均能明显降低血小板输注效果10。且血小板输注次数与输注无效率呈正相关。3,7血小板同种抗体是引起 PTR 的主要免疫因素，而非免疫因素引起的 PTR 比例更多，以感染、发热居多。女性患者输注血小板引起的 PTR 较男性患者更常见11。2.2 细菌污染引起血小板输注安全的严重问题 在输注风险中，虽然细菌污染引起的风险率较低，但细菌污染却是血小板输注的最大风险，引起的后果最严重12,13。据报道，有输入细菌污染血小板后引起患者死亡的案例14。国外亦有研究报道，血小板细菌污染率在 1:10001:300015。细菌污染主要考虑来自献血者皮肤污染，也可能来自单采耗材污染或献血者体内菌血感染。2.3 血小板输注引起输血相关疾病的传播 虽然血小板从采集到检测都进行了严格的病原体检测，但仍可能存在输注后被感染的风险16。不同的病毒分布在不同的血液成分中，输注不同的血液成分传播病毒的风险也不一样。如血液中白细胞传播病毒的风险性最大，血浆次之，红细胞和血小板相对风险较低17。血小板制品主要成分是血浆和血小板，但在中国科技期刊数据库 医药 181 制备过程中还无法 100%去除白细胞，因此，输注单采血小板仍然有传播病毒的风险。目前我国血液检测只要求丙肝抗体、乙肝表面抗原、抗 TP 和抗 HIV 四个项目，而且还存在“窗口期”风险。此外，HTLV（人嗜 T淋巴细胞病毒）、巨细胞病毒和其他未知病毒并未要求常规开展检测，这些病毒也可以造成经血传播风险。2.4 血小板输注引起同种免疫反应 单采血小板在采集过程中过滤了绝大部分白细胞，有相关证据表明，给患者输注去白细胞单采血小板能有效降低 PTR 发生和同种免疫反应的发生18。但是随着输注次数的增多，外来抗原会刺激患者机体产生 HLA和 HPA 抗体，这两种抗体分别能引起 PTR 和非溶血性发热输血反应。2.5 输血相关移植物抗宿主病（TA-GVHD）TA-GVHD 是一种严重输血并发症，是输入含有同种异体淋巴细胞的血液制品后，异体淋巴细胞繁殖、激活，攻击患者组织器官造成严重损伤19-20，其死亡率高，尚无有效应对的治疗方法。目前单采血小板虽对淋巴细胞进行过滤，但仍有少量残留于血小板成品中，血小板保存期短，采集后均在短时间内输注给患者，所以输注时淋巴细胞的免疫活性较高，受血者输注血小板后仍有发生 TA-GVHD 的风险。2.6 过敏反应 血小板引起过敏反应是临床较为常见的输血不良反应。一旦输入含有 lgA 的血小板制品，就很可能引起过敏反应。输注次数越多，发生过敏反应次数越多、程度越重21,22。大部分过敏反应主要表现为皮疹，通过治疗和护理可以得到有效缓解，而临床输注去白细胞血液成分可以有效降低非溶血性发热反应和过敏反应23。但是，目前单采血小板仍有可能含有 IgA 成分，故而输注单采血小板制品仍然无法完全避免过敏反应的发生。2.7 输血相关急性肺损伤（TRALI）根据回顾性案例分析研究显示，白细胞抗体中的抗 HNA-3a 被公认是严重致死性 TRALI 最主要因素24。女性献血者尤其是有妊娠史的女性献血者，如果血液中已经产生抗 HNA-3a，那么在捐献血小板后，其血小板制品中就会混入一定量的抗 HNA-3a，而患者一旦输入含抗 HNA-3a 的血小板制品，就极有可能造成较大的输血风险。3 单采血小板安全性输注对策 3.1 加强无偿献血宣传，建立固定血小板捐献者队伍 首先从自愿无偿的低危献血者中招募血小板献血者，提高对首次单采献血者的招募能力和不断扩大固定献血者队伍25，从源头上确保血液质量安全。因为血液病毒抗原抗体具有一定的检测“窗口期”风险，建议从至少捐献 2 次以上全血的献血者中选择采集对象，经过采集前筛查均合格的健康献血者作为捐献血小板的志愿者，最大程度上降低“窗口期”风险。譬如，国内不同地区中的血液中心可以定期在社区、学校、工作场所等地举办血小板捐献宣传活动，向大众普及血小板捐献的知识和重要性。在宣传活动中，邀请已经参与血小板捐献的献血者分享他们的经验和感受，激发其他人的参与兴趣。同时，设立固定血小板捐献者队伍，与已经捐献过血小板的献血者建立联系，并定期组织捐献者交流会议、座谈会等活动，加强他们之间的互动和交流。此外，血液中心可以设立专门的奖励计划，例如每年评选出优秀血小板捐献者，并给予他们荣誉证书和一定的奖励，以鼓励更多人积极参与血小板捐献。通过这些措施，可以逐步建立起一个稳定的血小板捐献者队伍，并提高无偿献血的参与率和血小板的供应量。3.2 加强血小板细菌污染的防控 当前制备过程及体外血小板的保存条件有利于细菌繁殖，人们采取了多种措施，制订了相应的行业标准来减少血小板受细菌污染的风险。除了加强捐献过程中耗材质量、采前消毒、制备场所消杀和密闭空间、保存条件及保存设备监控外，还需利用细菌培养仪对血小板成品输注前的细菌检测。另外，探索血小板的低温、超低温保存技术，是确保血小板免受细菌污染的重要措施。譬如，国内不同地区的血液中心可以在血小板采集和处理过程中，采取了一系列细菌污染防控措施。他们建立了严格的操作规范，包括采集前的手卫生、无菌操作、血小板保存和运输等。所有操作人员都接受了专业的培训和考核，确保操作的规范和技能水平。此外，中心定期检查和维护血小板采集和处理设备，定期更换易滋生细菌的部件，并加强对供血单位的监督和审查，确保血小板的质量和安全。同时，中心加强了环境卫生管理，定期对采集和处理场中国科技期刊数据库 医药 182 所进行清洁和消毒，并监测和控制空气和水质的质量。通过这些措施，该血液中心成功地加强了血小板细菌污染的防控，保证了血小板的质量和安全。3.3 加强血站实验室质量管理，提升血液检测技术和能力 建立健全实验室质量管理体系，从环境、人员、仪器设备、物料、信息技术等方面提升实验室质量管理。近几年来，我国血液核酸检测已基本全面铺开，极大提升了血液检测能力，大大缩短了血液病毒感染的“窗口期”，与酶联免疫法检测形成互补优势，使血液检测技术水平不断提高。血液检测的准确性、可靠性得到极大保证。而最新的血液检测技术如化学发光法，将运用到血液安全性检测，血液检测技术水平将极大提升。譬如，血液中心可以依据自身实际情况，建立质量管理手册和程序文件，明确实验室的质量目标和政策。实验室设备有完整的档案和记录，定期进行校准、验证和维护，并建立了设备验证记录。实验室人员接受了必要的培训和教育，培训记录和考核结果进行了记录。实验室每天进行内部质量控制样本的检测，并定期参加外部质量评估活动。同时，实验室建立了样本管理和追溯体系，对样本的采集、标识、保存和运输进行了管理，并有样本追溯记录。通过这些措施，该血站实验室成功加强了质量管理，确保了血液的安全和质量。3.4 严格加强血小板输注过程的监管 严格精确掌握血小板输注的指征，尽可能避免不必要的输血，对于反复、多次需要输注单采血小板的患者来说，去白细胞细胞单采血小板制品无疑是最佳选择，而且还应该在输血前对患者进行 HPA 和 HLA 抗体筛查，一旦同种免疫抗体阳性者，最好选择 ABO 血型相同血小板，同时对血小板供血者和受血者进行 HPA和HLA交叉配血，尽可能选择配型相合的血小板输注26。研究表明，血小板抗体的精准检测及输注配型相合的血小板对于提高血小板疗效具有重要临床价值27。输注亲属捐献的血小板或用于治疗同种免疫的特发血小板减少症的患儿，可以在输注前对血小板制品进行射线照射后，破坏其中的活性淋巴细胞，可有效预防TA-GVHD。对于过敏体质患者则要求输注洗涤后的单采血小板制品。一方面，需要加强对输血人员进行必要的培训和教育，提高他们的专业知识和操作技能。包括血液安全的意识、输血过程的注意事项、不良反应的处理等。定期组织培训和考核，确保操作人员的操作规范和技能水平。另一方面，还需要加强定期检查和维护输血设备，确保其正常运行和安全性。包括输血管路、输血泵、输血袋等设备的清洁和消毒。定期更换易滋生细菌的部件，并进行设备验证，验证结果符合要求后方可使用。4 总结和展望 单采血小板的临床效果和价值毋容置疑，运用前景广泛。目前对于单采血小板的研究仍然比较少，还无法完全排除血小板输注可能带来的多种风险隐患。如何进一步提高单采血小板的输注安全性和延长体外保存时间，有待开展更加深入和广泛的研究。参考文献 1梁华钦,罗伟峰,范亚欣,等.2019 年我国输血行业发展状况及未来展望J.2020 年中国输血行业发展报告,2018,10(8):10-12.2邓莉,余利华,杨冬燕,等.白膜法手工制备血小板与 机 制 血 小 板 的 质 量 分 析 J.临 床 输 血 与 检验,2018,20(1):1671-2587.3赵广平.急性大失血患者治疗及临床效果J.中外医学研究,2019,17(35):150-151.4桂嵘,聂新民,文贤慧,等.临床727例次单采血小板输 注 效 果 分 析 J.中 国 实 验 血 液 学 杂志,2021,20(2):381-385.5龚道方,龙海波,刘昭国,等.临床276例次单采血小板输注效果及相关因素分析J.临床输血与检验杂志,2018,20(4):365-368.6魏贯峰,周素华,胡强,等.232 例次单采血小板输注疗 效 的 分 析 J.国 际 检 验 医 学 杂志,2015,36(9):1244-1245.7黄辉,王旭.单采血小板输注的临床疗效分析J.中国医药指南,2013,11(14):505-506.8逢帅,于淑红,邢美玲.去白细胞单采血小板临床输注效果分析J.临床输血与检验,2015,17(2):170-171.9马志华,马栋.单采血小板在不同病种的输注效果评价J.国外医学,2005,26(10):755-756.10李志静.反复输注血小板的血液病患者输注疗效中国科技期刊数据库 医药 183 分析J.中国输血杂志,2018,31(3):255-257.11黄日针,张琦,王苑,等.影响患者血小板输注效果的原因分析J.中国输血杂志,2014,27(6):578-580.12戚新,刘星智.血小板制品细菌污染的研究进展J.中国输血杂志,2009,22(4):329-331.13Niu M T,KNippen M,Simmons L,et al.Transfusion-transmitted Klebsiella pneumoniae fatalities,1995 to 2004.J.Transfusion 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