从阳气失常论治纤维肌痛综合征.pdf

中日友好医院学报2023年第37卷第4期 Journal of China-Japan Friendship Hospital，2023，Vol.37，No.4中医园地从阳气失常论治纤维肌痛综合征敖家凤1,2,王建明2*（1.北京中医药大学 中日友好临床医学院，北京 100029；2.中日友好医院 中医风湿病科，北京 100029）纤维肌痛综合征（fibromyalgia syndrome，FMS）是以全身弥漫性、非炎性肌肉骨骼疼痛为临床特征，并伴有疲劳、睡眠障碍、焦虑抑郁、认知功能障碍等症状的慢性风湿病1。FMS病因及发病机制尚未明确，中枢敏化被认为是其主要发病机制之一，其他如遗传易感性、免疫紊乱、内分泌异常及心理社会因素也可能与其发病相关2。虽然FMS相比于其他风湿性疾病预后良好，但给患者生活带来极大困扰，严重影响生活质量。FMS无特异性治疗，强调抗抑郁、止痛与非药物治疗相结合，但往往难取得显著疗效。FMS临床表现异质性大，核心症状不一，但主要以弥漫性躯体疼痛及情志异常为主，历来医家多将其归为中医“痹证”“筋痹”“周痹”“气痹”“郁证”等范畴，也有学者提出应以“郁痹”3,4名之。FMS病因病机可概括为里有情志内伤，气郁血瘀，外有风、寒、湿侵袭肌表，痹阻经络。故各医家多治以疏肝行气解郁，活血通络止痛，益气养血健脾之法5。王建明教授认为阳气失常在FMS的发病中起到重要作用，提出在舒达气机的同时应当重视阳气的调治。本文即从阳气入手浅析FMS的病机及调治阳气在FMS治疗中的应用。1阳气的生理功能气是构成和维持人体生命活动的基本物质，气分阴阳，气中性质属阳，具有温煦、推动、兴奋、升腾、发散作用的部分为阳气，亦指自然界阳光等温和之气，本文所论阳气盖指前者。阳气可温养精神，维持正常的精神活动。素问 生气通天论 中论述到：“阳气者，精则养神”“清阳出上窍”。阳气充盛可内养神气，清阳上承如日照当空，阴翳自散，光明洞达，神以清明为要，故阳气上升可温养精神，使人精神爽慧。心主神志，清郑钦安认为情志内伤者，莫先于心阳不足，于 医学真理 说到“凡视听言动，及五劳等情，莫不由心感召。人若心体泰然，喜怒不能役其神，忧思不能夺其柄，心阳不亏，何内伤之有乎？”心君阳气充旺，可内守统镇神元，使其不轻易为七情所扰动，五志和调。阳气可抵御外邪，温养筋脉。素问 生气通天论 言：“阳因而上，卫外者也”“阳气固，虽有贼邪，弗能害也”。阳气致密于外，阴精固守于内，则可使人体免受雾露风寒等外邪的侵害，是谓“正气内存，邪不可干”。素问 生气通天论 中论述到“阳气者，精则养神，柔则养筋”，阳气的温煦荣养可使筋脉柔软舒缓，同时，阳气推动、固护人体津液的运行，布散津液以濡养一身筋脉。阳气推动人体气机。医理真传 言：“气者阳也，阳行一寸，阴即行一寸，阳停一刻，阴即停一刻阳气流通，阴气无滞”。阳气为人身动气，通行三焦，人的一身气机周转全凭阳气带动，方得一气周流。明张景岳 类经附翼言：“生化之权，皆由阳气。”阳气是推动生命活动的根本动力，正是阳气主导的推动作用，推动阴阳不断运动变化发展，才能促进五脏发挥生理功能，化生精微运养形骸。2阳气失常致纤维肌痛综合征病机2.1躯体疼痛症状2.1.1阳失卫外，不通则痛素问痹论 中说到：“风寒湿三气杂至，合而为痹”“痛者，寒气多也，有寒故痛也”“其寒者，阳气少，阴气多，与病相益，故寒也”。痹证的发病离不开外邪的侵袭，阳虚之人，尤易为寒邪所伤。痛多责之于寒邪，而受寒邪多责之阳气虚少。阳气不足，卫外失固，一方面风寒湿邪尤其是寒邪易凑于肢体，闭阻经络，气血运行不畅，不通则痛；另一方面，风寒湿邪侵入后客于肌肉筋骨，阳气虚少无力驱邪外出，风寒湿邪滞留皆可耗伤阳气，阳气虚之又虚，正虚邪恋，故病情反复、缠绵难愈。横断面研究表明6，纤维肌痛患者对寒冷或风敏感，遇冷或受风后往往体痛症状加重，提示多数纤维肌痛综合征患者存在阳虚卫外不固的可能。2.1.2阳失温运，不荣则痛中医学“筋”涵盖甚广，包括肌肉、肌腱、韧带、筋膜、腱鞘、滑囊及关节软骨等软组织，纤维肌痛综合征分类标准中18个压痛点多数位于肌肉骨骼连结和肌肉丰厚深筋膜处，当归属于“筋”的范畴7。难经 二十二难 说：“气主煦之”。首先，阳气可直接温煦形体，维持筋的柔软之性；其次，石室秘录 云：“欲筋之舒，在于血和”，筋为肝所主，依赖肝之精血濡养。阳气虚衰，形体失温，则筋挛伸缩不利，阳虚无力推动精血的化生与运行，又因“血得温而行，得寒而凝”，精血失于温煦，亦不利于其运行输布，则筋失濡养，不荣则痛。2.2躯体外症状2.2.1疲劳景岳全书 中兴论 曰:“气为阳,阳主神也。”神为阳气的直接表现,同时阳气为一身动力之源，阳气不足,不能温养、振奋精神,则致神衰少神，表现为疲乏、不耐劳，2*本文通讯作者，E-mail：收稿日期：2023-03-06修回日期：2023-04-14238Journal of China-Japan Friendship Hospital，2023，Vol.37，No.4 中日友好医院学报2023年第37卷第4期精力减退,神志淡漠，静默懒言，肢体懈怠等一派“动力不足”的抑制性症状。2.2.2精神障碍素问 调经论 说：“神有余则笑不休，神不足则悲。”阳气不足，神失所养，则喜悲忧，情绪低落。五志由心所统，心阳不足，神失所主，则易情志过极不能自控，且易受不良情绪的持续影响，表现为焦虑、抑郁，过度关注躯体症状，放大悲伤情绪不能自已等情志异常。阳气不足无力推动气机或阳气郁遏气机不得舒展时，精血津液不能正常输布而怫郁积滞，形成痰瘀等病理产物，则更阻气机，气机不顺影响肝气疏泄，亦可见烦躁、焦虑、易激惹等情志变化。2.2.3睡眠障碍其一：“心藏神”，心阳虚则神无所藏，见不寐多梦，如石山医案 记载：“而心藏神，神失所养，则飘荡飞扬而多梦矣魂亦不藏，故梦寐欠安。”其二：如李士懋8在“阳虚火郁”的理论中提到，肝为刚藏，内寄相火，辅君火以行事，随君火以游行全身，若阳气虚馁而肝寒，肝失生发、调达之性，则肝气郁，肝中相火亦为郁，相火内郁不得外达，上扰于心，则见心烦不宁、不寐。其三：若肾阳亏虚，不能温煦肾阴，肾水不能上济于心，心火不降于肾，心肾不交则失眠多梦。如郑钦安于 医法圆通 提到：“由素秉阳衰，有因肾阳衰不能启真水上升以交于心，心气不得下降，故不卧。”2.2.4脑窍功能异常灵枢经脉 道：“人始生，先成精，精成而脑髓生”。脑髓赖于精气化生充养，阳气不振，髓化无权，脑髓失充，则脑力不足，见记忆力减退、注意力下降、思维迟缓等认知功能障碍。明李时珍在 本草纲目 辛夷 发明 中说：“脑为元神之府清阳不升,则头为之倾,九窍为之不利。”阳气不足，升发不及，气血津液不能荣养清空及官窍，则见眩晕、口眼干、视物不清、耳鸣。3调治阳气用药规律主要有温阳、升阳及通阳之法。温阳：根据阳气偏衰之位，借鉴郑钦安先生上中下分治法。阳气虚于上，以桂枝、人参、黄芪温振心阳；阳气虚于中，予干姜、白蔻仁、砂仁温健脾阳；阳气虚于下，则用附子、巴戟天、补骨脂、仙灵脾、肉苁蓉、仙茅等温壮肾阳，益火之源。升阳：主要效法医家李东垣，益气药与升阳药相伍,一以甘温益气药健脾升清，二以升散之品升举阳气,多用柴胡、升麻、防风、白术、茯苓、黄芪、人参等；通阳：常以辛温、活血药配伍，用当归、桂枝、细辛、通草等，取当归四逆汤之义，阴虚者活血通经多用丹参、姜黄、鸡血藤等血中润剂，以防过燥。4验案举隅患者，女，49岁，2022年6月13日以“颈部、四肢酸痛10余年”就诊。患者约15年前无明显诱因出现颈部酸胀，不能垫枕入睡。后渐出现四肢肌肉、双手指间关节酸痛，劳累后明显，无关节肿胀及晨僵。2021年6月初就诊于北京301医院，完善相关检验检查未见异常，诊断“纤维肌痛综合征”，抗抑郁治疗后效果不明显。现症见：颈部及四肢肌肉酸痛，遇冷加重，四末不温，双足足趾冰凉麻木，恶风寒甚，自觉透骨寒，脘腹畏冷，自汗明显，乏力，少气懒言，胸闷气短，善太息，食欲一般，有时口苦，胃胀、反酸，眠差（安眠药辅助入眠），大便成形，小便调。性格急躁，心烦，易悲伤抑郁。月经量少色暗，偶夹血块。舌淡黯，边有齿痕，苔薄白微腻。脉细弱无力。中医诊断：筋痹，阳虚火郁证。治法：温阳益气，清泻郁火。处方：乌梅 30g，细辛 3g，花椒 9g，干姜 10g，桂枝10g，党参 12g，当归 12g，附片 10g，黄连 10g，黄柏 6g，白芍10g，阿胶珠10g，延胡索20g，鸡血藤30g，川楝子10g，紫苏梗15g，香附12g，川芎10g，炙黄芪30g，防风10g，14剂，水煎服。2022年 6月 27日二诊：颈部及四肢肌肉酸痛明显减轻，四末渐温，双足足趾仍发凉，畏风寒，脘腹畏冷，自汗减轻，乏力，少气懒言，情绪、食欲较前改善，口苦症消，安眠药辅助入眠，二便调。舌脉同前。继续守方加减，花椒加至12g，干姜加至15g，去延胡索、防风，14剂。三诊：体痛缓解，四肢脘腹已温，睡眠改善，脉渐有力，以小建中汤合交泰丸善后。1月后患者远程反馈体痛未再发，畏寒缓解，纳眠如常，嘱继服1周后停药。按语：患者初诊除体痛之外，畏寒、四逆等虚寒之象显著，但口苦、反酸示火郁之势已显，总属阳虚为本，寒热错杂，乌梅丸与之方证相应，以附子、细辛、干姜、桂枝、花椒五味热药温肝肾之阳，乌梅、白芍、当归、阿胶柔肝养血补肝之体，党参、黄芪益气助阳，黄连、黄柏、川楝子内泻郁火之热，辅以防风、紫苏梗兼散外邪，香附、延胡索、川芎、鸡血藤疏肝行气，活血通络。全方温清并举，重在温阳，气血同调，使虚阳得振，郁火得泻，气机得顺，故能收效。复诊虚阳渐复，郁火已清，遂予建中阳立中气固本。5讨论FMS在中医学上没有公认的病名，也无统一的治法，根据其兼具体痛和神志异常两大临床特征，似乎为“痹证”与“郁证”合体，若分而论治，显然不符合中医学的整体观念，既是同病，就必然存在内在统一的病机。无论是“痹证”还是“郁证”，阳气失常是二者发病的关键因素，故对阳气的调治尤为重要。如现代医家焦树德9、路志正10治疗痹证既重外祛表邪，也十分重视温阳、通阳之法的运用；“郁证”的治疗不仅求之于肝脾，不少学者认为阳气虚衰、阳气郁遏不升均可致“郁”，主张从阳气辨治“郁证”11，12。如前文论述所言，FMS患者肢体疼痛、疲劳、情感障碍、睡眠障碍可贯以共同的病机特点阳气失常，而阳气失常恰是“痹证”与“郁证”病机的共同点与连结点。调治阳气实为治本。FMS患者症状复杂多变，源于外有风寒湿等外邪袭表，内可有气郁、血瘀、痰凝、津停，全力祛邪、行气、活血、化痰，则只治其标，收一时之效，药断则邪气复胜，气血复滞，痰饮复聚，根本原因在于阳气未复。阳气的固密和正常运转是有力抗邪与气血津液正常运行239中日友好医院学报2023年第37卷第4期 Journal of China-Japan Friendship Hospital，2023，Vol.37，No.4的前提和保障。须温阳、通阳、升阳使得阳气充盛，抟运通顺，才能拨云见日，阴翳自散。陈维等13基于 黄帝内经 中经脉阳气理论，不拘泥于FMS局部压痛位点归经，认为FMS的广泛性疼痛符合足太阳膀胱经所主病特点，神志异常与脑府相关，而督脉络属于脑，提出可针刺足太阳膀胱经、督脉通调卫阳治疗FMS。无独有偶，杜芸等14结合 黄帝内经 有关阳气的论述，认为FMS的诸症责之阳气不足，提出了内补肾阳，外通督脉的治疗思路。并且，已有临床经验表明，FMS治疗过程中灵活调治阳气确实可以收获良效1517。综上所述，FMS是以周身弥漫性疼痛及精神障碍、疲劳、睡眠障碍等为核心症状群的身心疾病，临床表现症状繁多且个体差异大，为中医辨证治疗带来不小的挑战。本文探讨区别于肝郁角度的治疗思路，尝试以阳气失常统一其复杂征象背后的病机，执简驭繁，提出运用温阳、升阳、通阳之法调治阳气，恢复和维持阳气的生理功能，从而提高临床疗效。希望该治疗思路的分享能为临床同道提供有价值的参考。6参考文献1Wolfe F，Clauw DJ，Fitzcharles MA，et al.The American College of Rheumatology preliminary diagnostic criteria for fibromyalgia and measurement of symptom severityJ.Arthritis Care Res(Hoboken），2010，62（5）：600-610.2Siracusa R，Paola RD，Cuzzocrea S，et al.Fibromyalgia:pathogenesis,mechanisms diagnosis and treatment options updateJ.Int J Mol Sci,2021，22(8）:3891.3王晓东，于慧敏.张凤山教授治疗纤维肌痛综合征经验J.中医药信息，2012，29（3）：51-53.4马淑惠，戴京璋.纤维肌痛综合征的病证结合诊治J.世界中医药，2018，13（3）：781-784.5李芳，范婷婷，胡俊桥，等.纤维肌痛综合征的研究近况J.湖南中医杂志，2017，33（10）：196-198.6Zhang Y，Liang D，Jiang R，et al.Clinical，psychological features and quality of life of fibromyalgia patients：a 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