从湿、瘀、郁辨治新型冠状病毒感染恢复期疼痛验案3则.pdf

医 案 医 话592023 年总第 55 卷第 11 期新型冠状病毒（简称新冠病毒）感染恢复期疼痛指新冠病毒急性感染4周后发生的疼痛，包括头痛、腹痛、肌痛、关节痛、骨痛、神经病理性疼痛等，初发疼痛可在感染新冠病毒同时或之后1-2。有文献报道，新冠病毒感染恢复期疼痛发生率为11%，且疼痛较为持久3。目前认为，新冠病毒感染恢复期疼痛的发病机制与病毒激发的过度炎症反应、血栓事件的发生、血脑屏障异常造成的通透性增加、大脑和神经肌肉接点的慢性炎症等有关2，其治疗可采用药物、物理、心理、疼痛微创治疗等方法4。笔者根据临床实践，分析疾病核心病机证素，认为新冠病毒感染恢复期疼痛病机为湿、瘀、郁致气血失和，治疗当祛湿、化瘀、开郁以调畅气血，验之临床，获效满意，现择验案3则分享如下。1 从“湿”论治李某某，女，64岁。2023年2月24日初诊。主诉：全身疼痛1个月。患者有高血压病史多年，10年前行胆囊切除术。2023年1月感染新冠病毒后出现全身疼痛，以上半身为主，阵发性针刺样疼痛。刻下：全身疼痛，以腰背部疼痛不适为重，双膝关节无力，头晕时作，体力下降明显，记忆力下降，胃纳可，口黏腻感，情绪波动，易焦虑，大便偏干，1 2日一行，小便不黄，入眠困难，舌暗红、苔白小腻，脉弦。查体：血压140/90mmHg（1mmHg0.133kPa），腰部无压痛叩击痛。西医诊断：腰痛，高血压，胆囊切除术后；中医诊断：腰痛（湿证）。治则：祛湿止痛。予羌活胜湿汤合半夏白术天麻汤化裁。处方：羌活10g，独活10g，牛膝10g，盐杜仲10g，烫狗脊10g，法半夏10g，天麻10g，石菖蒲10g，郁金10g，柴胡6g，全瓜蒌15g，麸炒枳实15g，蜜远志4g，炒白芍30g，炙甘草3g，失笑散10g（包煎），金钱草15g。14剂。每日1剂，水煎200mL，早晚餐后温服。2023年3月10日二诊：药后针刺样疼痛基本消失，头晕消失，膝关节无力不显，体力较差，大便畅，日行1次。按语：患者新冠病毒感染后全身疼痛，并且出现头晕、记忆力下降、情绪不稳定等“脑雾”表现5，辨治颇为棘手。笔者临证紧抓“湿”这一病理要素：湿困肌表，则全身疼痛；湿性下趋，则腰背部疼痛明显、双膝乏力；“因于湿，首如裹”，则头晕、记忆力下降、失眠；湿阻中焦，脾运失健，则口黏腻、大便不畅、舌苔白腻；湿困气机，气血失畅，则疼痛呈针刺样、舌暗、脉弦。病位在肾与脑，腰为肾之府，湿邪阻滞，经脉气血运行不利，发为腰痛；湿邪蒙蔽脑窍，清窍不利，则头晕、记忆力下降。治疗原则为祛湿止痛。方选羌活胜湿汤治风湿在表之腰脊疼痛，半夏白术天麻汤治痰湿上扰之眩晕。方中羌活、独活祛风除湿，止一身疼痛；盐杜仲、牛膝、烫狗脊补肝肾、强腰膝；法半夏、天麻、石菖蒲、郁金除湿化痰、解郁开窍；全瓜蒌、麸炒枳实通利腑气，泻下以开清窍；炒白芍、炙甘草缓急止痛；失笑散活血化瘀止痛；柴胡、金钱草疏肝利胆止痛；法半夏、蜜远志安神。辨治得当，效如桴鼓。湿邪为患，疼痛表现或为一身尽痛、全身酸楚、关节不利，或头重如裹、昏蒙困沉，或身目浮肿按之凹陷，或胸脘痞闷、纳呆泛恶，患者口多黏腻，从湿、瘀、郁辨治新型冠状病毒感染恢复期疼痛验 案 3 则万凌峰（南京中医药大学附属医院，江苏省中医院，江苏南京 210029）关键词 新型冠状病毒感染；恢复期；疼痛；羌活胜湿汤；柴胡疏肝散；柴胡加龙骨牡蛎汤基金项目 第四批江苏省中医临床优秀人才研修项目（苏中医科教20221号）doi：10.19844/ki.1672-397X.2023.11.017医 案 医 话602023 年总第 55 卷第 11 期大便多黏滞不爽，口不渴饮，苔腻。治疗当以祛湿为大法：在表者，或散寒除湿（方选葛根汤类方），或祛风除湿（方选羌活胜湿汤）；在里者，或芳香化湿（方选藿香正气散类方），或温化寒湿（方选茯苓泽泻汤类方），或宣上、畅中、渗下（方选三仁汤类方）。2 从“瘀”论治张某某，女，77岁。2023年2月17日初诊。主诉：胸腹部疼痛近1个月。患者2022年12月22日感染新冠病毒，1个月前无明显诱因出现胸腹部疼痛，左右游走，间断发作，运动后明显。先后于多家医院就诊，排除急性冠状动脉综合征、肺栓塞、气胸、主动脉夹层、急腹症等危急症，口服非甾体抗炎药无效，遂来寻求中医药治疗。刻下：胸腹部疼痛，以右胁部疼痛为主，疼痛剧烈，按之加重，体力下降，动则汗出，口干，口黏腻，饮食可，睡眠可，舌暗红带紫气、苔薄白，脉弦。西医诊断：腹痛；中医诊断：胁痛（气滞血瘀证）。治则：理气活血，化瘀止痛。予柴胡疏肝散合肝着汤、金铃子散化裁。处方：醋柴胡6g，醋香附10g，茜草10g，旋覆花6g，醋延胡索20g，醋川楝子6g，郁金20g，酢浆草15g，威灵仙10g，炒白芍30g，炙甘草6g，麸炒枳壳10g，麸炒白术10g，防风10g，黄芪15g。14剂。每日1剂，水煎200mL，早晚餐后温服。2023年3月13日复诊：右胁疼痛明显减轻，生活恢复正常。按语：患者高年女性，脏腑功能减退，气血运行欠畅，此次感染新冠病毒，肺主治节、肝主疏泄失职，则气滞血瘀内阻，发为疼痛。患者疼痛呈游走性、剧烈、按之加重，舌暗红带紫气，脉弦，辨为气滞血瘀之疼痛。方选柴胡疏肝散疏肝理气，肝着汤活血化瘀，金铃子散泻肝止痛。方中醋柴胡、醋香附既是引经药，又能疏肝理气止痛；旋覆花疏通肝络，茜草活血祛瘀，二药合为肝着汤，方源于金匮要略：“肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋覆花汤主之”，专治瘀血留着于肝络之疼痛；延胡索、川楝子合为金铃子散，泻肝止痛力强；郁金、酢浆草、威灵仙疏肝利胆；炒白芍、炙甘草缓急止痛；麸炒白术、防风、黄芪合为玉屏风散，加麸炒枳壳，共奏益气健脾、固表止汗之效，治疗患者体力下降，动则汗出。全方气血双顾，肝脾同治，扶正祛邪，故而药到痛减。瘀血为患，疼痛表现为固定部位疼痛，疼痛性质以刺痛为主，疼痛拒按，昼轻夜重，甚或伴有肿块，舌脉可见舌紫暗或有瘀斑、瘀点，脉涩，治疗以活血化瘀为大法。因患者处于疾病恢复期，总以缓消为主，或活血化瘀，或消散瘀结，方可选血府逐瘀汤类方，加辛润通络、理气活血止痛之品，疼痛剧烈者可短疗程使用下瘀血汤类方。3 从“郁”论治李某某，女，76岁。2023年3月17日初诊。主诉：胸痛20余日。患者有慢性胃炎、高血压、冠心病病史，口服缬沙坦氨氯地平片（倍博特）、单硝酸异山梨酯缓释片治疗。2023年1月感染新冠病毒，2023年2月无明显诱因出现胸痛，疼痛发作与饮食、活动、气候等无关。刻下：胸痛，疼痛视觉模拟评分法评分为5分，干咳无痰，乏力，易出汗，口干苦，喜热饮，大便干，23日一行，小便不黄，入睡困难，舌淡、苔白腻，脉弦细。查体：血压130/78mmHg，心肺未见异常。心电图：窦性心动过缓，T波改变。胸部CT：两肺间质性改变，右肺中叶、左肺支气管局限性轻度扩张，主动脉粥样硬化，心影增大。西医诊断：间质性肺病，高血压；中医诊断：胸痛（气郁证）。治则：解郁止痛。予柴胡加龙骨牡蛎汤合瓜蒌薤白半夏汤化裁。处方：柴胡10g，黄芩10g，党参10g，桂枝10g，炒白芍10g，生牡蛎30g（先煎），生龙骨15g（先煎），熟大黄6g，麸炒枳实15g，法半夏10g，炙甘草4g，生姜6g，大枣10g，麸炒苍术10g，黄芪15g，全瓜蒌15g，薤白10g。14剂。每日1剂，水煎200mL，早晚餐后温服。2023年3月31日二诊：胸痛减轻，疼痛视觉模拟评分法评分由5分降为1分，口苦消失，口干，近2日出现头痛。予初诊方去黄芪，柴胡改为6g，加白芷10g、川芎10g、醋延胡索10g，14剂。按语：患者胸满痛、口苦、便秘、失眠、脉弦，属伤寒论柴胡加龙骨牡蛎汤方证。柴胡加龙骨牡蛎汤原为张仲景为伤寒误用攻下之法导致的变证而立，“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”。全方具有和解少阳、潜阳安神的功效。临床报道柴胡加龙骨牡蛎汤治疗郁证、精神分裂症、更年期综合征、神经官能症、帕金森病、失眠等情志类疾病效果确切，其作用机制可能与保护神经元细胞、改善机体免疫状态、减少炎性因子分泌、调节神经递质及其受体表达、调节下丘脑-垂体-肾上腺轴等有关6-7。笔医 案 医 话612023 年总第 55 卷第 11 期者在柴胡加龙骨牡蛎汤原方基础上加具有通阳散结、祛痰宽胸功效的瓜蒌薤白半夏汤。方中柴胡疏肝解郁；黄芩清里利胆；党参、黄芪益气健脾；桂枝、炒白芍、生姜、大枣、炙甘草养营和卫；生龙骨、生牡蛎重镇安神；熟大黄、麸炒枳实通腑下气；全瓜蒌、薤白、法半夏、麸炒苍术化痰宽胸。全方具有疏肝健脾、解郁安神、宽胸止痛的功效，药证相符。二诊时，患者疼痛减轻，口苦消失，出现头痛，故减柴胡用量，加川芎、白芷、延胡索活血通窍止痛。郁为患，常表现为胀满疼痛，疼痛不甚，痛可及周身，甚则上下左右攻串作痛，常伴焦虑、抑郁、睡眠障碍等，脉弦。治疗以疏肝解郁为大法，方选柴胡疏肝散类方。4 结语新型冠状病毒肺炎临床防控疼痛科专家共识4中无中医药辨治内容，中医药治疗新型冠状病毒感染核酸/抗原转阴后常见症专家共识8中无疼痛相关内容。因此，系统研究新冠病毒感染恢复期疼痛的病因病机、治则治法，对于完善中医药全程干预新冠病毒感染方案，提高中医药救治新冠病毒感染的能力和疗效具有一定的临床意义。笔者遵周仲瑛国医大师之“病机辨证”9理论，通过辨病理因素、明病性、定病位、晓演变，提出新冠病毒感染恢复期疼痛总的病机为湿、瘀、郁致气血失和，治疗原则为祛湿、化瘀、开郁以调畅气血，临证获效满意。此外，临床根据疼痛部位可辨病位用药：头痛头晕者，加川芎、白芷、蔓荆子、细辛等以辛温通窍止痛；心胸部疼痛者，加薤白、半夏、檀香（降香）、砂仁等以通阳宣痹；腹痛者，加木香、乌药、枳实、九香虫等以行气止痛；胁痛者，加醋柴胡、香附、八月札、郁金等以疏肝理气止痛；腰痛者，加独活、牛膝、杜仲、千年健等以强腰肾止疼痛；关节疼痛者，加青风藤、海风藤、穿山龙、老鹳草等以祛风除湿止痛。疼痛剧烈者，或加炒白芍、炙甘草缓急止痛，或加川楝子、延胡索泻肝止痛，或加附子、乌头类散寒止痛，或加桂枝、细辛、黄芪温经止痛，或加制南星、僵蚕化痰止痛，或加乳香、没药、三七化瘀止痛，或加全蝎、蜈蚣搜络止痛。参考文献1 NALBANDIAN A，SEHGAL K，GUPTA A，et al.Post-acuteCOVID-19 syndromeJ.Nat Med，2021，27（4）：601.2 解小丽，林永健，李斌飞，等.新型冠状病毒感染相关疼痛J.中国疼痛医学杂志，2022，28（10）：733.3 LOPEZ-LEON S，WEGMAN-OSTROSKY T，PERELMAN 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