看腰椎间盘突出CT和MRI磁共振片子.ppt

,-,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,看腰椎间盘突出CT和MRI磁共振片子,1,-,椎间盘突出症是一种多发病，要确诊自己是否患,有腰椎间盘突出症，最好的方法是去医院拍一张腰部CT片或,者MRI（磁共振片子）。不过一般医生都没有充裕的时间把,片子报告详细解释给你听，患者常常只能拿着“语言简练”的,CT或者磁共振报告单对自己的病情似懂非懂。不要着急,现在就来手把手教你，怎样自己也能看懂CT和MRI磁共振片,子，做到自己心中有数。学习本看片教程不需要以前有医学,知识背景，只要学完本教程的几个简单的步骤，十分钟后你,自己也可以看懂“高深”的CT/MRI片子啦,2,-,第一课，我们先学一点儿预备知识。,3,-,腰椎间盘由三部分组成，中间是髓核，髓核外边包围着纤维环，上下是软骨板。关于腰椎间盘构成的详细知识，请参见腰椎知识堂中的相关文章，这里主要讲一下和MRI/CT片中与腰椎间盘疾病有关的几个关键解剖结构。看看腰椎间盘片子的轴面视图示意图，这几个关键结构是诊断的重要依据：腱鞘囊、又叫做硬膜囊（Thecal Sac）发出神经根（Exiting Spinal Nerve Roots）(L5)过往神经根（Traversing Spinal Nerve Roots）(S1)我们仔细观察这个图，关键的“罪魁祸首”要看：髓核 后纵韧带 后纤维环 小关节 这几个结构中的任何一个出现问题都都可以导致腰痛以及下肢疼痛（坐骨神经痛）。要看清到底哪里受压，被什么压迫着，正确的方法是看其MRI/CT的轴状面图（从上往下看）。而从矢状面图（从侧面看）上只能大概地看出是否存在压迫、膨出或突出。随着对下面内容的学习，你可能感到CT和MRI图像并不象这个示意图中所画的那样清晰分辨出各个部分，看真实的CT/MRI片子，有时不得不发挥点“想象空间”_,4,-,第二课，找到我们要看的那一个椎间盘。,如果没有腰椎的定位图，对“外行人”来说几乎无法分清腰部的5个椎间盘的不同。定位图就象路线图一样告诉我们腰椎每个扫描层的具体扫描部位，所以即使对于很有经验的医师定位图也是必不可少的。这张定位图从矢状面观标出了腰部脊柱的20个MRI切片层。每个数字代表一个通过该平面所拍的MRI图像。这张片子中的图像层只涵盖了L3,L4,及L5三节。例如，层11(标为红色的第10层上的一层)正好穿过L4椎间盘。如果你L4椎间盘有问题，就看此层图像。图层18信息也非常有用，它对应着L3椎间盘。对于椎间盘很薄的病人，层的厚度应最好更薄一点（6mm），以便保证其正好穿过变薄的椎间盘。所以，如果你现在再去看自己的磁共振或者腰椎CT片子，就已经学会了怎样通过“定位图”找到它。在许多MRI片上，每个大的图像都附上一个小的定位图，这就使我们很容易知道正在看的哪个椎间盘。,5,-,第三课，学会看腰椎MRI/CT片子轴状面观。,6,-,图（一）及图（二）是L5椎间盘的轴状面观。此病人虽有中等程度的腰椎间盘退变（在片子上看到黑色的椎间盘）和小的非压迫性4mm的中央型椎间盘突出，但他却有一个很大的“中央管”，可以很好地表现轴向核磁共振解剖。椎间盘的髓核在这两个图像中看不到，一是因为椎间盘脱水太严重，不能将纤维环及髓核区分开，另外这些图像为T1加权象（更高分辨率），所以不能将含水多的髓核与较干燥的纤维环区分开。但在一个正常的，非退化性椎间盘T2加权像上，很容易看清髓核区及纤椎环区T2加权图像（见图三）。“后部神经结构”包括过往神经根（Traversing Nerve Roots）、硬膜囊（Thecal Sac）及发出神经根（Exiting Nerve Roots）。发出神经根位于椎间孔（看图中IVF粉红色区）内，在此图像中看不到。如果你发挥点想象力，你可以在图中找到一个象“米老鼠”样的图像，硬膜囊是米老鼠的头，两个过往神经根是米老鼠的耳朵。再重复以下，虽然此椎间盘有4mm的突出，但此病人的过往神经根S1和突出物之间没有接触。大部分情况下，椎间盘突出物或疤痕组织将遮挡住其中的一个过往神经根（米老鼠耳朵），这通常是神经根受压的象征。,7,-,图（三）是另一个健康的45岁男性的L4椎间盘,的轴状面观。现在我们可以区分开髓核区及周,围的纤椎环区。注意，在此平面将看不到“米老,鼠”。另外请注意靠近L5神经根的椎间盘后缘的,凹度，这是正常健康椎间盘的象征。L4发出神,经根更靠侧方一点。这就不难理解为什么如果,有大的椎间盘突出或椎管狭窄，发出神经根L4,及过往神经根L5将同时受压。在此图中，可清,楚地看到悬挂在硬膜囊内的细小的神经根（L5,神经根及S1神经根），它们以不完全有绪地状,态排列着。注意，神经孔是很开阔的（浅黄色,区），表明没有因邻近椎间关节问题形成在的,椎管狭窄。T2加权象对于察看退化性椎间盘病,是最好的，因为T2像将富含水份的结构表现为,亮白色，含水少的区域表现为黑色。,8,-,第四课，学会看腰椎CT/MRI矢状面图。,图（四）是脊柱腰区的侧视图，或称矢状面图,像。请注意此影像是介于T2和T1之间，被称作,质子密度像，对于判断椎间盘突出是否穿破后纵韧带,（PLL）是最好的图像。象T1像一样，它用的是高磁性，所,以细微部分表现得出奇地好。先看其基本结构：位于椎体之,间的椎间盘应是白色的（含水多）。注意黑颜色（脱水的）,的L5椎间盘（L5与骶骨之间的椎间盘），这代表了中度到重,度的退化性椎间盘病。后纵韧带（PLL小蓝箭头）在图像中,表现为沿着每个椎体及椎间盘后缘垂直向下的黑线。有意思,的是，尽管此病人有一个9mm的椎间盘突出（HNP），骨质,有一定的翘起，在椎间盘平面以上可见髓核物，但后纵韧带,仍然包容着突出的髓核物而没有游离出。这种情况在学术上,被称作一个大的包容性椎间盘突出。硬膜囊（红星）表现为,“超白色”结构，填充在椎体后方的中央椎管内。此囊袋内有,可自由浮动的由运动神经纤椎及感觉神经纤维共同组成的脊,神经根（马尾）。黄韧带（绿星）位于每个椎骨之间，增强,脊柱的稳定性。此结构可变大或增厚，助长年长者易患的中央型椎管狭窄的形成。,9,-,第五课，找到腰椎间盘的突出区：硬膜外腔前区,现在让我们用一些CT轴状面图来学习前硬膜外腔的不同区域，腰椎间,盘突出就发生在此部位。如果你曾经读过核磁共振报告，有些术语听起,来可能很熟悉，因为这些区域常被放射科医师用来描述椎间盘突出的具,体位置。蓝色区域：这里是“中央区”，紧靠椎间盘后方并环抱硬膜囊前,方。因为后纵韧带在此区最厚，椎间盘突出在此区通常不是轻微偏左就,是偏右。粉色区域：这里是“旁中央区”或称侧隐窝，位于中央区紧外侧,。因为此区的后纵韧带不象中央区那样厚，故常在此区出现椎间盘突出,。事实上，这是椎间盘突出发生的头号位置。常常看到过往神经根在此,区被突出的椎间盘接触到、被移位和被压迫。(请记住，发生在侧隐窝,的L5椎间盘突出压迫的是过往神经根S1，而不是位于椎间孔的发出神,经根L5)绿色区域：这里是“椎间孔内区”，也叫作“关节下区”，位于椎,间孔内。椎间盘突出到此区或更外方是很少见的。事实上只有5%到,10%的椎间盘突出发生在此区或更外侧。当盘突出确实发生在此区时，,对病人来说通常是必较麻烦的。这是因为具有超精细神经结构的“背根,节”(DRG)位于此区。对于背根节的任何压迫将导致严重的坐骨神经痛,及神经元损伤。黄色区域：这里是“椎间孔外区”，位于椎间孔紧外侧。,同样是椎间盘突出罕见的发生区，但如果发生，则对于病人及医生都感,棘手。此区的椎间盘突出还可刺激“交感神经系统”导致下肢反射性交感,神经萎缩症（RSD）样症状。,10,-,第六课，观察轴状面CT脊髓造影。,现在让我们看一些CT脊髓造影。图（六）的是来自紧靠L5椎间盘上，椎体下的一层（记住不管是CT还是MRI都是穿过脊柱不同平面的薄切片）。因为此层是椎间盘水平面上的一层，故只能看到后部神经结构而不能看到椎间盘本身。注意，亮白色的环状突起（未标明），表示了椎体的外轮廓（图片上部）。马尾（硬膜囊）完全被“白色”的造影剂（做脊髓造影时注入）充填使得硬膜囊及硬膜鞘都显示为亮白色。因为造影剂只填充到背根节以下的根鞘，L5 的背根节不能很好显示。我在每侧背根节的中央划了一条黑线。还请注意椎间关节（倾斜的黑色裂开），它就象骶骨上关节突与L5下关节突之间的一个三明治。,11,-,图（七）的CT片是来自左侧图层的下面，将椎间盘,的后部表现得相当地好。我们能可明白地看到后部,椎间盘既有膨出又有突向左侧过往神经根S1的突出,，所以遮挡（淹没）了S1神经根（颜色不象右侧S1,那样白）。现在环状突起后部画了一条线（白色细,的笑脸线）来说明病变椎间盘是怎样向外膨出的。,任何时侯，只要在椎体后部环状突起外看到有椎间,盘组织，就可认为此椎间盘有膨出。膨出的椎间盘,通常不会超过到毫米，在形状上是同心性的或,非焦性的。图中的椎间盘膨出是一个向外的袋状及,偏心性的形状，部分已经到了左侧“侧隐窝”。这个向,外的袋状物就是椎间盘损伤后的膨出物，使得左侧,S1神经根可能因为在此水平面受压不能正常充入造,影剂而消失（淹没）。你可能注意到在受影响的左,侧S1神经根下方有一个白色的，象地对空导弹的发,射束。这是在做脊髓造影后造影剂“意外”渗漏到了硬,膜外腔而形成的，而不是故意产生的一个半硬膜外,造影效果。,12,-,同一张L5椎间盘影像，但没有标注,在没有辅助线及标注的情况下，自已试,着看一下。看到突出了没有？我想你现,在一定看到了！这是一个基部比凸起端,大的大基型突出。有一点要记住：CT,脊髓造影查找的是“填充缺陷”，它不是,评价人体椎间盘的最佳影像。核磁共振,在显示椎间盘细节方面要比其好得多。,在CT脊髓造影片上（左侧），如果椎间,盘突出很大，它将使神经根变黑，或消,失。这是因为施加在神经根上的压迫使,得造影剂不能充填到神经，所以看不到,亮白色的神经根。这就意味着存在问题,！第六课完,13,-,第七课，,来看一个9mm腰椎间盘突出的MRI看片的实例。,图（9）展示的是一个大的9mm的突出（红星）的T1轴状面及矢状面图。突出物已经完全将右侧过往神经根S1（图像左侧）遮盖掉（看不到），并将其挤压到椎板（小绿箭头）。在轴状面及矢状面图（蓝箭头与红五星之间）可观察到硬膜囊有来自这个大的突出的中重度压迫。此患者是一个24岁的年轻人，他已经避免了手术，表现良好。注意看他的椎管要比图10和11中年轻人的椎管小得多，大的椎管要远比小椎管能容忍腰椎间盘突出症。,14,-,第八课，考试了看看我们现在都会了什么！,请运用前面学到的知识，回答下,面五个问题：,1、说出图（十）MRI轴状面图中各个数字所代表的结构名称。,2、用正确的区域划分，说出腰椎间盘突出的位置。,3、哪个神经根被椎间盘的突出物代替了？,4、此MRI图像是什么类型的？提示：T1、T2、或质子密度？,5、椎间盘突出物接触到了哪两个组织结构?,15,-,公布答案,1、按照数字顺序，,图（十）中的标注分别是：,(1)L5椎间盘(2)9mm椎间盘突出.(3)左侧S1神经根.(4)硬膜囊.(5)硬膜外腔.(6)右侧椎板(7)棘 突(8)左侧椎间关节,2、是一个9mm大的位于右侧侧隐窝的非包容性右侧旁的中央型椎间盘突出。,3、右侧S1神经根。,4、T1加权像,5、右侧S1神经根和硬膜,16,-,推拿按摩点穴治疗的诊断方法,在诊断方面主要应用的是问诊和触诊；问即是患者进门后应询问其来此的主要目的、就是主要症状的什么、这种症状出现了多长时间、是在什么情况下出现的症状、曾经在什么地方检查或调理过、用的是什么方法、效果如何等等、这是必须搞清楚的。,即用手触摸的方法；就是通过在人体的特定部位及病灶触、摸、按、压、推理等方式来感觉；手摸心会主要感觉皮温、筋的弹性、硬结、包块、条索等、触摸时的感受、如胀痛、酸痛、刺痛等。,一；疼痛的性质,由于导致疼痛的病因、病机不同，故疼痛的性质亦异。因而询问疼痛的性质，可以辨别疼痛的病因与病机。,17,-,胀痛,指疼痛兼有胀感的症状。是气滞作痛的特点。如胸、胁、脘、腹胀痛，多是气滞为患。但头目胀痛，则多因肝火上炎或肝阳上亢所致。,刺痛,指疼痛如针刺之状的症状。是瘀血致痛的特点。如胸、胁、脘、腹等部位刺痛，多是瘀血阻滞，血行不畅所致。,冷痛,指疼痛有冷感而喜暖的症状。常见于腰脊、脘腹、四肢关节等处。寒邪阻滞经络所致者，为实证；阳气亏虚，脏腑经脉失于温煦所致者，为虚证。,18,-,灼痛,指疼痛有灼热感而喜凉的症状。火邪窜络所致者，为实证；阴虚火旺所致者，为虚证。,重痛,指疼痛兼有沉重感的症状。多因湿邪困阻气机所致。由于湿性重浊黏滞，故湿邪阻滞经脉，气机不畅，使人有沉重而痛的感觉。但头重痛亦可因肝阳上亢，气血上壅所致。重痛常见于头部、四肢、腰部以及全身。,酸痛,指疼痛兼有酸软感的症状。多因湿邪侵袭肌肉关节，气血运行不畅所致。亦可因肾虚骨髓失养引起。,19,-,绞痛,指痛势剧烈，如刀绞割的症状。多因有形实邪阻闭气机，或寒邪凝滞气机所致。如心脉痹阻所引起的“真心痛”，结石阻滞胆管所引起的上腹痛，寒邪犯胃所引起的胃脘痛等，皆具有绞痛的特点。,空痛,指疼痛兼有空虚感的症状。多因气血亏虚，阴精不足，脏腑经脉失养所致。常见于头部或小腹部等处。,隐痛,指疼痛不剧烈，尚可忍耐，但绵绵不休的症状。多因阳气精血亏虚，脏腑经脉失养所致。常见于头、胸、脘、腹等部位。,走窜痛,指疼痛部位游走不定，或走窜攻冲作痛的症状。若胸胁脘腹疼痛而走窜不定，称之为窜痛，多因气滞所致；四肢关节疼痛而游走不定，多见于痹病，因风邪偏胜所致。,20,-,空痛,指疼痛兼有空虚感的症状。多因气血亏虚，阴精不足，脏腑经脉失养所致。常见于头部或小腹部等处。,隐痛,指疼痛不剧烈，尚可忍耐，但绵绵不休的症状。多因阳气精血亏虚，脏腑经脉失养所致。常见于头、胸、脘、腹等部位。,走窜痛,指疼痛部位游走不定，或走窜攻冲作痛的症状。若胸胁脘腹疼痛而走窜不定，称之为窜痛，多因气滞所致；四肢关节疼痛而游走不定，多见于痹病，因风邪偏胜所致。,21,-,固定痛,指疼痛部位固定不移的症状。若胸胁脘腹等处固定作痛，多是瘀血为患；若四肢关节固定作痛，多因寒湿、湿热阻滞，或热壅血瘀所致。,掣痛,指抽掣牵引作痛，由一处连及它处的症状。也称引痛、彻痛。多因筋脉失养，或筋脉阻滞不通所致。,除此之外，一般而言，新病疼痛，痛势剧烈，持续不解，或痛而拒按，多属实证；久病疼痛，痛势较轻，时痛时止，或痛而喜按，多属虚证。,临床只要问明白和触诊明了就可以下手调理了、手法调理如果不明其症状的原因和正确的位置、是调不出理想的效果的、只要诊断正确方法得当都会达到理想的临床效果。,22,-,23,-,24,-,25,-,26,-,27,-,28,-,29,-,