ICU患者气管插管和拔管.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/10/7,#,ICU,患者气管插管和拔管,副标题,序言,1月22日，法国麻醉与重症医学协会（SFAR）联合法国重症医学协会（SRLF）在重症医学杂志上刊登了有关ICU患者气管插管和拔管的专家指南。,序言,19位专家历经一年时间，搜集并整顿了近ICU气管插管和拔管的有关数据，对既有的技术进行更新，并采用GRADE评分系统对证据的质量等级和受推荐的强度进行系统评价，重新制定了该指南。,序言,背景,ICU内气管插管和拔管都是具有高风险的操作，与发病率和死亡率有关。ICU内的患者多伴有不稳定的循环或呼吸系统，常常需要紧急气管插管，此时，这种高风险的操作可产生危及生命的并发症（20%50%）。,此外，技术问题也是增长风险的另一原因，某些新技术，如视频喉镜，已经被广泛使用。拔管风险也比较高，靠近10%的拔管失败率会导致患者预后不良。因此，明确失败的原因可大大提高成功率。,气管插管,复杂气管插管,所有入住ICU的患者，均须被认为有复杂气管插管的风险(Grade1+，强烈同意)；,为减少复杂气管插管的发生率，应一直警惕和防止呼吸与血流动力学并发症。为此，必须充足准备气管插管，并在整个操作过程中采用措施保持氧合和循环稳定(Grade1+，强烈同意)；,必须注意辨别复杂气管插管的危险原因与困难气管插管的预测原因(Grade1+，强烈同意)。,气管插管,插管设备,在ICU中，呼气末二氧化碳(ETCO2)监测对于确认成功气管插管是必要的(Grade1+，强烈同意)；,ICU须配置困难气道车和支气管镜（常规或一次性使用），以便立即处理困难气管插管(Grade1+，强烈同意)；,在ICU，应采用金属镜片进行直接喉镜显露，以提高气管插管成功率(Grade1+，强烈同意)；,为了减少气管插管失败率，在初次气管插管或直接喉镜显露失败后，必须使用视频喉镜进行气管插管(Grade2+，强烈同意)；,气管插管,声门上装置（SGD）须用于困难气管插管的处理，以便为患者提供氧合，且在支气管镜引导下实行气管插管(Grade1+，强烈同意)；,ICU医生须努力学习和强化理论及实践方面的气管插管知识(Grade1+，强烈同意)。,气管插管,插管药物,应使用镇静药(依托咪酯、氯胺酮、丙泊酚)进行迅速序贯诱导(RSI)，详细用药取决于患者的病史和临床状况(Grade2+，强烈同意)；,对于危重症患者，推荐使用琥珀胆碱协助RSI时的气管插管(Grade2+，强烈同意)；,对于琥珀胆碱禁忌患者，可替代使用罗库溴铵，剂量应不小于0.9 mg/kg(1.01.2 mg/kg)(Grade2+，强烈同意)。,气管插管,方案与流程,低氧血症患者气管插管前，应使用无创通气进行预氧(Grade2+，强烈同意)；,可采用鼻导管高流量氧疗（HFNO）进行预氧合，尤其是非严重低氧血症的患者(专家意见，强烈同意)；,气管插管方案中应包括呼吸管理部分，以减少呼吸并发症的发生(Grade2+，强烈同意)；,气管插管方案中应加入插管后肺复张操作的呼吸管理部分，以便用于低氧血症的患者(Grade2+，强烈同意)；,气管插管,在低氧血症患者气管插管后，应使用至少5 cmH2O的呼气末正压(PEEP)(Grade2+，强烈同意)；,气管插管方案中同步还应包括心血管管理部分，即明确补液试验和初期使用儿茶酚胺类药物的条件，以减少心血管并发症(Grade2+，强烈同意)。插管流程图见图。,气管插管,拔管,先决条件,对于机械通气时间超过48小时的ICU患者，推荐在每次试拔管前先进行自主呼吸试验(SBT)，以减少拔管失败率(Grade1+，强烈同意)；,（1）Respiratory rate=1030/min,（2）SpO292%,（3）the absence of exhaustion,agitation,hypertension and tachycardia,SBT局限性以作为唯一手段检测所有有拔管失败的患者。在拔管前应筛查更详细的原因和失败的原因，包括无效咳嗽、过多的气管-支气管分泌物、吞咽障碍和意识变化(Grade2+，强烈同意)。,拔管,拔管失败,应在拔管前进行气囊漏气试验，以预测喉水肿的发生(Grade2+，强烈同意)；,对于至少有一项吸气性喘鸣危险原因的ICU患者，在拔管前应进行气囊漏气试验，以减少与喉水肿有关的拔管失败(Grade1+，强烈同意)；,在机械通气期间应采用措施防止和治疗喉部病变(Grade2+，强烈同意)；,拔管,假如漏气量低或为零，应使用糖皮质激素防止与喉水肿有关的拔管失败(Grade2+，强烈同意)；,一旦决定接受糖皮质激素治疗，应至少在拔管前6小时开始，以到达有效的治疗效果(Grade1+，强烈同意)。拔管流程图见图。,拔管,拔管,呼吸治疗,作为防止，推荐心胸外科手术后通过鼻导管进行高流量氧疗HFNO(Grade2+，强烈同意)；,对于低氧血症和再插管低危风险的患者，推荐在拔管后防止性通过鼻导管进行高流量氧疗(Grade2+，强烈同意)；,对于拔管后再插管高危风险的患者，尤其是高碳酸血症者，推荐拔管后防止性使用无创通气治疗(Grade2+，强烈同意)；,提议使用无创通气治疗急性术后呼吸衰竭，尤其是腹部手术或肺切除术后患者(Grade2+，强烈同意)；,拔管,不提议使用无创通气治疗ICU拔管后急性呼吸衰竭的患者，除了患有潜在的慢性阻塞性肺病（COPD）或有明显的心源性肺水肿的患者(Grade2-，弱推荐)；,对于机械通气时间超过48 h的患者，拔管前后需要物理治疗师的干预治疗，以缩短脱机时间和减少拔管失败(Grade2+，强烈同意)；,拔管时很也许需要物理治疗师的参与，以减少拔管失败有关并发症的发生率，如支气管阻塞(Grade2+，强烈同意)。,拔管,儿科特异性,所有进入PICU的患儿均被认为具有复杂气管插管的风险（Grade 1+，强烈同意）；,为减少PICU内复杂气管插管的发生率，气管插管前必须进行充足准备，包括整个过程中监测氧和与血流动力学，以防止呼吸道和循环并发症（Grade 1+，强烈同意）；,在小儿，应注意辨别引起气管插管并发症的高危原因和困难气管插管的预测原因（Grade 1+，强烈同意）；,拔管,ICU小儿插管时，应配置符合操作者习惯的喉镜片（Miller 直镜片或Macintosh 弯镜片）；在应用一种镜片显露失败后，操作者可更换其他类型的镜片重新进行喉显露操作（Grade 2+，强烈同意）；,为了减少气管插管失败率，在初次直接喉镜插管失败后应使用可视喉镜（Grade 2+，强烈同意）；,在ICU，推荐小儿实行经口气管插管（Grade 2+，强烈同意）；,拔管,为防止漏气而重新实行气管插管，最佳采用带套囊的气管导管（Grade 2+，强烈同意）；,应使用镇静药(依托咪酯、氯胺酮、丙泊酚)进行迅速序贯诱导(RSI)，详细用药取决于患者的病史和临床状况(Grade2+，强烈同意)；,对于小朋友危重症患者，琥珀胆碱是进行RSI气管插管的一线药物。存在琥珀胆碱禁忌时，可替代使用罗库溴铵，剂量应不小于0.9 mg/kg(1.01.2 mg/kg)(Grade1+)。在应用罗库溴铵后，舒更葡糖应随时可用(Grade2+，强烈同意)；,拔管,PICU年龄不小于28天至8岁的小朋友，气管插管前应予以阿托品，尤其是感染性休克、低血容量或应用琥珀胆碱的小朋友(Grade2+，强烈同意)；,在PICU的所有拔管前，推荐均应进行自主呼吸试验(SBT)，以减少拔管失败的风险(Grade2+，强烈同意)；,拔管,SBT局限性以作为唯一手段检测所有有拔管失败风险的患者。在拔管前应筛查更详细的原因和失败的风险原因，包括无效的咳嗽、过多的气管-支气管分泌物、吞咽障碍和意识变化以及某些小朋友有关的特殊原因(Grade2+，强烈同意)；,当需要糖皮质激素治疗时，应至少在拔管前24小时进行，以保证其有效性(Grade1+，强烈同意)；,对于低危患儿，拔管后不推荐使用无创通气(专家提议，强烈同意)。,谢谢观看,