神经系统监护技术2.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,神经系统监护技术,ICU,目 录：,一、意识、瞳孔的监护及其临床意义二、运动、感觉及反射系统的评估三、亚低温治疗,意识、瞳孔的监护及其临床意义,意识与意识障碍,瞳孔的观察,意识与意识障碍,意识障碍发生机制,颅内病变,：,可直接或间接损害大脑皮质及网状结构上行激活系统，如大脑广泛性急性炎症、脑干出血等颅外疾病。主要通过影响神经递质和脑的能量代谢二而影响意识。,意识障碍的病因,颅内疾病：,局限性病变：,如脑血管病变，颅内占位性病变，颅脑外伤,脑弥漫性病变：,如颅内感染性疾病、蛛网膜下腔出血、脑水肿等,颅外疾病：,急性感染性疾病：,如各种败血症、感染中毒性脑病等,内分泌与代谢性疾病：,如肺性脑病、肝性脑病、肾性脑病、糖尿病性昏迷、甲状腺危象等,外源性中毒：,包括药物、植物或动物类中毒等,缺乏正常代谢物质：,如缺氧、缺血、低血糖等,水、电解质酸碱平衡紊乱：,如高渗性昏迷、低渗性昏迷、酸中毒、碱中毒、高钠血症、低钠血症、低钾血症等,物理性损害：,如日射病、热射病、电击伤、溺水等,意识障碍的分类,以意识水平降低为主,嗜睡：程度最轻的意识障碍，患者陷入持续的睡眠，给予较,轻微的刺激,即可被,唤醒,，唤醒后能正确回答问题和做出各种反应，但当刺激失去后又很快再入睡,昏睡：患者处于,熟睡,状态，不易唤醒。虽在,强烈刺激,下（如压眶，摇晃身体）可被,唤醒,，但很快又再入睡，醒时答话含糊不清或答非所问,昏迷：是,严重,的意识障碍，表现为,意识持续,的中断或完全,丧失,。按刺激反应及反射活动可分为三个阶段,昏迷三个阶段,轻度昏迷：意识,大部分,丧失，无自主运动，对光、声刺激无反应，对疼痛刺激可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。吞咽反射、角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动等,可存在,。中度昏迷：对周围事物及各种刺激,均无反应,，对,剧烈刺激,可出现防御反射。角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激,全无反应,，各种深浅反射,均消失,，可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁、巴宾斯征持续阳性。,以意识内容改变为主的意识障碍,意识模糊：对时间、地点、人物的,定向力差,，注意范围缩窄，记忆困难，容易糊涂，遵循指令行动力差。对刺激的,感知力改变,，可有幻觉，容易激惹，不安静，易发怒。谵妄：意识严重,不清晰,，不能与周围环境建立正确的接触关系，定向力差，自知力有时相对较好。注意力涣散，思维内容变化多，有错觉、幻觉，常,躁动,不安。,以意识范围改变为主,朦胧状态：注意范围,缩小或狭窄,，同时伴有意识清晰度水平的,降低,。可出现定向力障碍，呼之能应，不能正确回答问题，各种深浅反射存在。意识朦胧状态一般是,发作性,的，发作后一般多陷人深度睡眠，意识恢复后常伴有充全性遗忘,.,漫游性自动症：是意识朦胧的一种特殊形式。可表现为：,梦游症,：患者夜间入睡后,12,小时突然起床，此时仍未觉醒，但刻板地执行某些简单的、无目的的动作,发作时间可持续数分钟左右,发作后又上床安静人睡，次展醒来,对前晚发生的情况茫无所知、完全遗忘,.,神游症,：多产生于白天或在晨起后突然发作，患者无目的的外出漫游或到外地旅行，一般持续数小时或较长时间，常突然清醒，对发作中经历的事件可有部分回忆,.,特殊的意识障碍,（,1,）去皮质综合征：大脑脚以上或皮质受损所致。患者睁眼闭眼,均无意识,光反射、角膜反,射存在，对外界刺激无意识反应,无自发言语及有目的动作，呈上肢屈曲、下肢伸直的去皮貭,强直姿势,，常有病理征。因脑干上行网状激活系统未受损，故,保持觉醒一睡眠周期,，可无意识的咀嚼和吞咽。,（,2,）无动性缄默症：患者能,注视,检查者及周围的人,貌似觉醒，但不能言语,不能活动；出现,大、小便,失禁,，肌肉松弛，但无锥体束征，,保持觉醒一睡眠周期,。主要见于脑干上部或丘脑的网状激活系统受损,而大脑半球及其传出通路无病变。（,3,）闭锁综合征,:,脑桥腹侧病变所致。是指患者虽然,意识清醒,，认知功能也没有任何损失,.,但却由于全身随意肌,(,除眼睛外,),全部,瘫痪,，导致患者不能活动、不能自主说话的一种综合征,.,可以通过不受瘫痪影响的,眼睛传递消息,（如眨眼、移动眼球等）与他人沟通。,（,4,）植物状态：指患者处于,不可逆,的,深昏迷,状态，丧失意识活动，但皮质下中枢可维持 自主呼吸运动和心脏跳动的一种生存状态。多见于严重颅脑创伤，心脏停搏时间较长而引起的缺血缺氧性脑损害。植物状态的,诊断标准,是：,认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令；,能自动睁眼或刺激下睁眼；,有睡眠一觉醒周期；,可有无目的性眼球跟踪运动；,不能理解和表达语言；,保持自主呼吸和血压；,丘脑下部及脑干功能基本保存。（,5,）脑死亡：是指整个脑包括脑干的一切,功能完全停止,，呈,不可逆,状态，患者出现不可逆的深度昏迷，完全没有反射和肌张力；无自主呼吸，脑电图平直。,意识障碍的诊断,1.,迅速准确询问,病史,包括起病方式、首发症状、伴随症状、发生环境及既往病史等,.,2,全面而有重点的,体格检查,（,1,）意识状态：确定有无意识障碍以及临床分类和分级（,2,）生命体征：体温,.,脉搏,.,呼吸,.,血压,.,（,3,）气味：酒味提示急性酒精中毒；肝臭昧提示肝性脑病；烂苹果味提示糖尿病酸中毒等（,4,）皮肤粘膜：黄染提示可能是肝性脑病或药物中毒;发绀提示心肺疾患；多汗提示有机磷中毒.甲状腺危象或低血糖；苍白见于休克、贫血或低血糖；潮红为阿托品类药物中毒、高热等,（,5,）头面部,:,注意头发内的皮下瘀斑或头皮血肿；鼻和耳道溢液或出血常见于颅底骨折眼底视神经水肿为颅内压增高表现（,6,）胸部：桶状胸、唇甲发绀、肺部听诊有啰音等提示有严重肺气肿及肺部感染，可能合并肺性脑病。（,7,）腹部：肝、碑大合并腹水者常提示为肝性脑病（,8,）四肢：肌束震颤见于有机磷中毒双手扑翼样震颤多见于中毒性或代谢性脑病。杵状指提示慢性心肺疾患。指甲内有横行白线可能为中毒贫血或重金属中毒。双下肢凹陷性水肿可能为心、肾或肝疾患。（,9,）神经系统：重点检查脑膜刺激征和椎体束征。发热有脑膜刺激征提示中枢神经系统感染，不发热而有脑膜刺激征见于蛛网膜下腔出血。偏瘫对见于脑血管病或颅内肿瘤。,脑干损害的临床表现,损害水平,呼吸,瞳孔,眼球运动,运动反应,闻脑,潮式呼吸,小、对光反射(十),浮动、运动充分,伸展过度,中脑,潮式呼吸,居中、固定、不规则,只有外展运动,去皮质,中脑下部或脑桥上部,长吸气呼吸,针尖大小、对光反射（十）,只有外展运动,去大脑,脑桥下部或延髓上部,共济失调性呼吸,针尖大小，对光反射（十）,无运动,弛缓或下肢屈曲,意识障碍的实验室检查,尿常规：尿糖和酮体，尿蛋白，尿胆红素血常规：白细胞，血红蛋白，血小板等大便常规：镜检，隐血试验脑脊液检查：压力，常规和生化等呕吐物检查：怀疑药物或毒物中毒的均应检查胃内容物X线检查：有助于寻找隐藏的病因CT或磁共振：对颅内.胸腔内.腹腔内病变有较高的诊断价值。,正确的分析与判断,确定,是否有意识障碍,：木僵、癔症发作、发作性睡病确定,意识障碍的程度,：临床上多使用昏迷评估量表法,确定意识障碍的,病因,在救治的实践中去,检验,诊断的正确性。,GCS,评分,睁眼,自主睁眼,4 ,呼唤睁眼,3 ,刺痛睁眼,2 ,无反应,1,言语,语言准确,5 ,语言混乱,4 ,语言错误,3 ,不解之声,2 ,无反应,1,运动,遵令动作,6 ,疼痛定位,5 ,疼痛回缩,4 ,屈曲动作,3 ,伸展,2 ,无反应,1,GCS,评分与神志的关系,分数,神志,15,清,12-14,轻度意识障碍,9-11,中度意识障碍,8,分以下,昏迷,意识障碍的治疗,1、迅速,查明,病因对因治疗2、病因一时未明者给予,对症治疗,（1）保持呼吸道通畅，给氧、使用呼吸兴奋剂，必要时建立人工气道，呼吸机辅助通气。（2）维持有效循环功能，给予补液、强心、升压，纠正休克。（3）有颅内压增高者给予脱水、降颅压，必要时行脑室穿刺引流。（4）给予抗菌药物防治感染。（5）控制过高体温和过高血压。（6）控制抽搐。（7）纠正水、电解质及酸碱平衡，补充营养。（8）给予脑代谢促进药、苏醒药等。,意识障碍的护理,护理评估要点,（1）有无相关疾病史或诱发因素。（2）意思障碍的程度。（3）密切观察瞳孔的变化，瞳孔、大小、光反等。（4）密切观察患者的生命体征。（5）做好皮肤、黏膜的评估。（6）评估患者营养状况。（7）观察有无抽搐、偏瘫等情况。,一般护理,（1）病室环境清洁通风，维持适当温湿度，床单位整洁，给予适当卧位（2）密切观察患者的生命体征情况，及时记录。（3）保持呼吸道通畅，舌后坠者防治口咽通气道，及时清理气道内分泌物。（4）注意眼角膜的保护。（5）做好皮肤护理，防止压疮发生。（6）做好导管护理，防止感染。（7）加强口腔护理。（8）长期卧床昏迷患者，保持关节功能位及适当被动活动。（9）保证营养的供给。,对症护理,（1）发现高热时，查明原因，采取降温措施。（2）躁动患者，使用床档，适当约束，预防坠床。（3）抽搐的护理：发作时预防舌咬伤，防止坠床和碰撞伤；头偏向一侧防止误吸，遵医嘱合理使用抗抽搐药物。,瞳孔的观察,1.正常瞳孔：呈圆形，对光反射灵敏,直径25mm.,2.异常瞳孔:多属病态,是眼病的一种。,双侧瞳孔,散大,伴,光反消失,，是,濒死,状态的表现。双侧瞳孔,大小不等,常提示,颅内病变,。双侧瞳孔,不等大,，且,变化不定,，可能是中枢神经炎和虹膜炎的,神经支配障碍,。双侧瞳孔,不等大,且伴对光反射,减弱或消失,及神智不清是,中脑功能损害,的表现。,病理性扩瞳与缩瞳,（1）病态性扩瞳：麻痹性扩瞳：药物扩瞳（阿托品等）眼病引起的麻痹性扩瞳（青光眼等）神经麻痹性瞳孔扩大（动眼神经麻痹）（2）痉挛性扩瞳,病态性瞳孔缩小：,直径小于,2mm,，或一侧瞳孔较对侧明显缩小。（,1,）麻痹性缩瞳（,2,）痉挛性缩瞳：药物痉挛性缩瞳（吗啡、氯丙嗪等）；眼病引起的痉挛性缩瞳（角膜炎、虹膜炎等）；神经痉挛性缩瞳（脑炎、肿瘤等）,瞳孔的反射：,对光反射是一种检查瞳孔功能活动的测验。,瞳孔反射异常的疾病有,眼内疾病：青光眼等。药物性瞳孔麻痹：最常见的是副交感神经抑制药，如阿托品等。发生神经通路或中枢障碍：可表现为麻痹性瞳孔扩大或痉挛性瞳孔扩大阿罗瞳孔（,Argyll-Robertson,）瞳孔：特点是双侧瞳孔缩小，且大小不等瞳孔边缘不整齐，直接、间接对光反射均消失，而近反射存在，瞳孔多不规则。逆,Argyll-Robertson,瞳孔：仅反射中枢障碍，对光反射中枢良好，见于狂躁症，舞蹈病，甲亢等。艾迪瞳孔（,Adie,）：,80%,为单侧瞳孔扩大，伴腱反射消失。瞳孔运动迟缓，强光持续照射,30S,以上可出现缓慢的瞳孔缩小。,运动、感觉及反射系统的评估,运动系统,感觉系统,神经反射,神经系统语言功能障碍,运动系统,解剖生理,周围（下）运动神经元：由脊髓前角细胞和脑干神经运动核以及两者的运动纤维组成，参与所支配肌肉的营养功能，并参与肌张力的形成。,中枢（上）运动神经元：即锥体束，起自皮质中央前回和旁中央小叶运动细胞，发出纤维经内囊、大脑脚下行，分为两支：皮质脑干束和皮质脊髓束,锥体外系统：包括底节、黑质、红核等结构是原始的运动中枢，受到皮质的抑制调节，并参与肌张力的形成。,小脑系统：,主要通过红核及网状结构的下行通路支配下运动神经元。,检查方法及临床意义,肌力 双手同时迅速握紧检查手指，患侧握手较慢，力量稍轻。双手指尽力分开后两掌相对，观察两手指间隙的大小，患侧指间隙较小。两臂同时前伸，患臂会逐渐下垂。仰卧、伸直下肢时，可见患侧足外旋，或者双腿屈曲，使膝盖、髋关节均呈直角，患侧小腿会逐渐下垂。肌力分级：0级完全瘫痪，測不到肌肉收缩1级仅能測到肌肉收缩,但不能产生动作2级肢体在床面上水平移动,但不能抬离床面3级肢体能抬离床面，但不能对抗阻力4级肢体能做抗阻力动作，但不完全5级肌力正常,肌容积,：观察、触摸肢体、躯干乃至颜面的肌肉有无萎缩及其分布情况，两侧对比。肌萎缩见于下运动神经元性瘫痪，亦可见于各种肌病,肌张力：,是指静息状态下的肌肉紧张度和被动运动时的阻力，其实质是一种牵张反射，骨骼肌受到外力牵拉时产生的收缩反应。肌张力减低：肌肉松软，伸屈其肢体时阻力低，关节运动范围扩大肌张力增高：触摸肌肉，紧实感，伸屈其肢体时阻力增加。可表现为痉挛状态，在被动伸屈其肢体时。起始阻力大，终末突然阻力减弱，见于椎体束病变。铅管样强直，伸肌和屈肌的肌张力均增高，被动运动时各个方向的阻力增加时均匀一致的，呈铅管样，见于锥体外系病变。,瘫痪的分类,下运动神经元性（周围性）瘫痪：见于脊髓前角细胞、前根以及运动神经病变。表现为肌力减退或完全不能活动，肌张力,减退,，深反射,消失,，肌肉萎缩，可有肌纤维或肌束震颤。上运动神经元性（中枢性）瘫痪：见于中央前回或皮质脊髓束损害。也出现肌力减退或完全不能活动，但由于其对下神经元的抑制被解除，故出现肌张力痉挛性,增高,，深反射,亢进,，但浅反射减弱或消失。,共济运动,指鼻试验：嘱患者用示指尖来回触碰自己的鼻尖及检查者的示指，先慢后快，先睁眼后闭眼重复进行。小脑半球病变时同侧指鼻不准；如睁眼时指鼻准确，闭眼时出现障碍则为感觉性共济失调。跟,-,膝,-,胫试验：嘱患者仰卧，抬起一侧下肢，然后将足跟放在对侧膝盖下端，再使足跟沿胫骨前缘向下移动，先睁眼、后闭眼重复进行。小脑损害时动作不稳，闭眼时足跟难以寻到膝盖则为感觉性共济失调。闭目难立征：嘱患者足跟并拢站立，闭目，两臂向前平伸，如出现身体摇晃或倾斜则为阳性，提示小脑病变。如睁眼时能站稳而闭眼时站立不稳，则为感觉性共济失调。,不自主运动,震颤：分为两种。,静止性震颤：静止时表现明显，运动时减轻，睡眠时消失，常伴肌张力增高，见于震颤麻痹；,运动型震颤：指肢体运动且指向一定目标时出现的震颤，越接近目的物越明显，在休息时消失，多见于小脑病变。肌纤维震颤和肌束震颤：为局限于肌肉的细小、快速或蠕动样颤动，不引起关节的活动。发生于下运动神经元变性期，肌肉极度萎缩时消失。抽搐：分为两种。,阵挛性抽搐：阵发性发作的主动肌群与拮抗肌群有节律的交替性收缩。可见于颜面部、肢体或全身。,强制性抽搐：阵发性发作的肌肉或肌群持续性强制收缩。可局限于某一肌肉、某一肌群或全身。,舞蹈样动作：面部肌肉及肢体的快速、不规律、无目的、不对称的不自主运动，如鬼脸、转颈、摆手等舞蹈样动作，睡眠时可减轻或消失，多见于儿童期脑风湿性病变。手足徐动症：以肌强直和手足缓缓的强直性伸屈性运动为特点，可发生于上肢、下肢、面部和头颈。通常以上肢远端和面部最明显。患者的手指常出现不规则的“蠕动样”徐动性运动，掌指关节过度伸展，诸指扭转，拇趾自发性屈背。患者呈现各种奇形怪状的不自主动作。安静时减轻，睡眠时完全停止，精神紧张或随意动作时加重，但感觉正常，智力可有减退。,感觉系统,感觉系统的解剖生理,感觉分为特殊感觉（视、听、味、嗅）和躯体感觉。后者又分为浅感觉（痛觉、触觉、温度觉）、深感觉（肌肉、肌腱和关节觉）和复合觉（定位觉、两点辨别觉和实体觉）。,检查方法,浅感觉,痛觉：用别针针尖轻刺患者皮肤触觉：用棉絮轻触患者的皮肤或粘膜，询问有无感觉。温度觉：用装有热水或冷水的玻璃试管交替接触患者的皮肤，询问其能否辨别冷热。,深感觉,运动觉：轻握患者的手指或足趾，向下或者向上移动，嘱其说出运动的方向。位置觉：将患者的肢体摆成某种姿势，嘱其描述该姿势或者用对侧肢体模仿。震动觉：用振动的音叉置于患者骨突出，询问有无震动的感觉。,复合感觉,皮肤定位觉：用手指或棉签轻触患者皮肤某处。让其用手指出被触位置两点辨别感觉：嘱患者闭目，用分开的双脚规刺激皮肤上的两点，如患者有辨别两点的能力，再逐渐缩短两脚距离，直到患者感觉为一点时，测两脚间距。体表图形觉：嘱患者闭目，用竹签或笔杆在患者皮肤上画几何图形。实体觉：测试手对实物的大小、形状、性质的识别能力。检查时嘱患者闭目，将其熟悉的物体置于患者手中，让其触摸后说出名称。,神经反射,深反射,深反射的检查方法（,1,）肱二头肌反射：嘱患者前臂半屈，用叩诊锤叩击置于其二头肌肌腱上的拇指，引起前臂屈曲，同时感到二头肌收缩。（,2,）肱三头肌反射：嘱患者前臂屈曲并外展，拖住其前臂，用叩诊锤叩击鹰嘴突上方的三头肌腱，可使三头肌收缩，引起前臂伸展。（,3,）桡骨膜反射：嘱患者前臂置于半屈半旋前位，托住其前臂使腕关节自然下垂，用叩诊锤叩击桡骨茎突，可使肱桡肌收缩，引起前臂屈曲和旋前动作。,（,4,）膝腱反射：坐位检查时，嘱患者两小腿自然垂悬与大腿呈直角，仰卧位检查时，用手托起患者膝关节使之屈曲,120,，用叩诊锤叩击髌骨下缘股四头肌肌腱，引起小腿伸直。（,5,）跟腱反射：患者仰卧，髋与膝关节屈曲，下肢取外旋外展位，以手将患者足部背曲呈直角，用叩诊锤叩击跟腱使腓肠肌收缩，使足向跖面屈曲。,深反射的强度分为五级：,0,：反射消失,1+,：肌肉收缩存在，但无相应关节活动，为反射减弱,2+,：肌肉收缩并导致关节活动，为正常反射,3+,：反射增强，可为正常或病理状况、,4+,：反射亢进并伴有痉挛，为病理状况,深反射检查的临床意义,（,1,）深反射减退或消失：提示反射弧,受损或中断,，亦见于神经肌肉接头或肌肉本身疾病。（,2,）深反射亢进：表现为刺激阈值降低，反应速度加快，运动力量或幅度增大，肌肉收缩时间延长。多见于锥体束病变，昏迷或麻醉早期也可出现。,浅反射,1.,角膜反射：嘱患者睁眼向内注视，用棉絮从患者视野外接近并轻触角膜外侧。,2.,腹壁反射：嘱患者仰卧，下肢稍屈令腹壁松弛，用棉签分别沿肋缘下、平脐、腹股沟上的方向，自外向内轻划两侧腹壁皮肤，引起腹壁肌肉收缩。,3.,提睾反射：用棉签由下向上划股内侧上部皮肤，可引起同侧提睾肌收缩，睾丸上提。,4.,跖反射：嘱患者仰卧，下肢伸直，手持患者的踝部，用叩诊锤柄划足底外侧，由足跟向前至近小趾跖关节处转向拇趾侧。正常反应为足趾屈曲。,5.,肛门反射：用大头针轻划肛门周围皮肤，可引起肛门括约肌收缩。,脑膜刺激征,1.,颈强直,患者仰卧，一手托其枕部，另一手放于胸前做屈颈动作。检查时感到抵抗力增强，即为颈部阻力增高或颈强直。,2.Kernig,征,患者仰卧，一侧下肢屈曲膝髋关节呈直角，将其小腿抬高伸膝，因屈肌痉挛使伸膝受限,135,，且伴有疼痛及阻力者为阳性。,3.Brudzinski,征,患者仰卧，下肢伸直，一手托其枕部，另一手置于胸前做屈颈动作，屈颈时引起双下肢屈曲者为阳性。,病理反射,1.巴宾斯基征,（,Babinski,）嘱患者仰卧，下肢伸直，手持患者踝部，用叩诊锤柄划足底外侧，由足跟向前至近小趾跖关节处转向拇趾，阳性反应为拇趾背屈，余各趾呈扇形分开。,2.奥本海姆征,（,Oppenheim,）用拇趾、示指沿患者的胫骨前缘用力自上向下滑压，阳性反应同,Babinski,征。,3.戈登征,（,Gordon,）用手以一定力量捏压腓肠肌，阳性反应,Babinski,征。以上三种临床意义相同，都提示锥体束或皮质运动区的功能障碍，其中,Babinski,征是最典型的病理反射。,4.霍夫曼征,（,Hoffmann,）检查时左手握患者手腕，右手示、中指夹住患者中指并稍向上提，使腕部处于轻度过拉伸位，各指半屈放松，以拇指迅速弹刮其中指指甲，引起其余额、各指屈曲者为阳性。,神经系统语言功能障碍,（一）失语症,1.,运动性失语症：发音与构音功能,正常,，而,言语,的表达发生,困难,或不能，但能,听懂,别人的讲话。,2.,命名性失语症：对,人名或物名,失去记忆，但对其用途和特点仍熟悉。,3.,感觉性失语症：为,接受和分析,语言的功能发生,障碍,。轻者能听懂简单的生活用语，重者对任何语言不理解。（二）失用症,丧失,了正确的使用物件完成一系列有,目的性动作,的能力的总称。（三）失认症各种感受通路正常，但,不能,通过,感知认识,熟悉的物体。,亚低温治疗,亚低温治疗的概念,低温的界定范围轻度低温为,3335,C,中度低温为,2832,C,深度低温为,1727,C,超深度低温为,16,C,以下亚低温治疗又称低温疗法或人工冬眠疗法，具体方法为使用降温毯,+,肌松冬眠合剂,+,呼吸机辅助呼吸。利用对中枢神经系统具有抑制作用的镇静药物并配合物理降温，让患者快速进入睡眠状态，使患者体温,保持在,3234,C,范围，以此达到治疗的目的。,亚低温治疗的作用原理,降低脑细胞的耗氧量，降低脑能量代谢，减少脑组织的乳酸堆积，从而减轻酸中毒，,保护血脑屏障,，以达到减轻脑水肿和降低颅内压的作用，其中,体温每降低,1,C,，人体,代谢下降,5%-6%,。,抑制内源性有害物质的释放，减少对脑组织的损害，从而减少脑细胞结构蛋白的破坏，促进脑细胞和结构功能的恢复；还能减少钙离子的内流，阻断钙离子对神经元的毒害作用。使中枢神经系统处于抑制状态，导致机体对外界及各种病理性刺激的反应减弱，从而达到对机体的保护作用。促进有氧代谢，提高血氧含量，改善心肺功能及机体的微循环。,适应症和禁忌症,适应症,溺水、中风、细菌性脑膜炎、大面积脑梗死或脑出血、新生儿缺血缺氧性脑病、重型颅脑损伤、急性癫痫持续状态、心肺复苏后脑病、颅内感染患者出现高热惊厥时。,禁忌症,无大脑电活动的昏迷患者、认知功能障碍患者、终末期患者、有活动性出血患者、凝血功能障碍患者、孕妇等。,治疗原则,尽早尽快,实施亚低温治疗，时间不宜过长，一般时间以,35d,为宜，最长时间,57d,，患者度过危险期后即可停止。开始降温的时间,心搏停止后,5min,、心外按压的同时即进行脑部降温降温速度,心搏骤停后缺血缺氧性脑病的降温速度要快，要求,11.5h,将至所需温度降温持续时间 原则是中枢神经系统皮质功能恢复即可停止亚低温治疗,实施方法,按原理分为物理降温和药物降温物理降温：根据其途径分为：体表降温、体腔降温和血液降温,体表降温：可用冰水或冰屑浸浴、降温毯，也可用冰袋、冰帽置于头部或大血浅表部位。其优点是简单易行。但缺点是：患者达到治疗温度所需的时间较长，而且体表冷热温度不均容易导致寒战。降温毯其作用机制是经过调节毯面内的循环水温高低而调节毯面的温度。从而控制患者体温的降温速度。其降温辐射面积大，降温迅速，同时具有操作简单。安全性能高、节省时间的优点。,体腔降温：用冷却的无菌生理盐水灌入胸腔或腹腔进行灌洗以达到降温的目的。此法操作上有一定难度，而且冰水直接接触心脏会导致心室颤动或其他各种心律失常等严重并发症，故不常用。,降温毯使用过程中应注意：,冰毯机的准备：使用前检查是否漏水、漏电，正确连接电源导水管及传感器；使用冰毯时，冰毯应铺于患者肩部以下及臀部，冰毯与皮肤之间应隔单层床单，冰毯不可触及患者颈部。同时使用冰毯时，双耳及后颈部应垫上干薄毛巾或棉垫，以免发生冻疮。,密切监测患者生命体征、意识状态、瞳孔及肢体活动情况。,保持皮肤清洁干燥及床单位的整洁，每小时翻身叩背一次，避免低温下局部皮肤受压，局部循环不良而产生压疮。,口腔护理,Q8H,，擦洗动作轻柔，尽量避免损伤黏膜，口唇干裂时应涂植物油或甘油,保持呼吸道通畅，充分给氧，及时清除呼吸道分泌物。气管切开患者，应充分给予气道湿化，雾化吸入,2,次,/d,，防止呼吸道黏膜干燥,加强营养。给予高热量、高维生素、高蛋白、低脂肪、易消化的饮食。,血液降温：,体外循环降温法：运用体外循环技术，降温迅速，相对安全，但过程较复杂，为有创操作，且有体外循环带来的不良反应，而且经费昂贵，技术要求高，需要在有高科技支持的大型医疗中心完成。血管内降温法：血管内灌注降温：通过快速输注大量冷却液体来达到降低核心体温的目的，但对患者心、肺、肾功能造成巨大挑战，故不推荐,护理,环境要求 亚低温治疗的患者应置于一个安静、空气新鲜的单间，室内温度控制在,2025,C,，以免由于室温过高而影响患者的体温下降和维持体温的稳定。同时应进行室内,空气消毒,，以减少感染的发生。,神经系统的观察 低温可能掩盖颅内血肿的症状。复温过快，发生肌颤易引起患者颅内压增高，因此应严密观察患者,意识状态、瞳孔,变化以及各项,生命体征,的变化，必要时应予以脱水治疗和激素治疗。,呼吸功能的监测和护理,呼吸频率和节律：,亚低温治疗,的患者由于使用冬眠合剂，中枢神经系统处于抑制状态，故,呼吸,频率会相对较,慢,但节律相对比较,整齐,。如果发现患者的呼吸频率,太慢或快慢不等,，且胸廓呼吸运动明显变化，应立即,通知医生,，停用冬眠合剂，必要时予以呼吸中枢兴奋药物或呼吸机辅助通气。,人工气道的护理：冬眠合剂中的异丙嗪具有明显的抗组胺作用，可使呼吸道分泌物变得粘稠。若亚低温治疗过程中患者出现呼吸困难、口唇发绀、吸气“三凹征”、呼吸频繁等提示,呼吸道出现梗阻,现象，应特别重视患者,人工气道的管理,。,循环功能监测 主要有,ECG,、血压、脉搏、肢端循环等。正常情况下，若亚低温治疗,有效果,，由于冬眠合剂的抗肾上腺素能作用，患者会表现为,末梢循环情况改善,，肢端温暖，面色红润，,血压正常，脉搏整齐有力,，但心率稍偏慢。若患者出现面色苍白，肢端发绀，血压下降，心律失常等症状，表明微循环障碍出现，提示冬眠过深或患者体温过低，应立即通知医生，停用冬眠合剂并给予适当的保暖措施，纠正水电解质及酸碱平衡失调，必要时使用血管活性药物改善微循环状态。,体温监测：亚低温治疗,是否有效,，有无并发症与患者体,温控制的好坏密切相关,。一般情况下，应保持患者的肛温在,3435,C,，头部重点降温的患者可维持鼻腔温度在,3334,C,范围。若患者体温超过,36,C,，亚低温治疗效果较差，若患者体温低于,33,C,，又容易出现呼吸、循环功能异常，若体温低于,28,C,，易出现心室颤动。对于基础体温过低的患者，应适当降低冬眠合剂的使用量，必要时予以停用并对患者采取加盖被子、使用温水袋等保暖措施。,物理降温的实施：一般使用降温毯或冰袋，应在患者进入冬眠状态，各种反应减弱或消失后开始进行物理降温，否则在降温过程中患者易出现寒战反应而引起机体代谢增加。降温的,速度以,11.5,C/h,为宜,，,34h,即可达到治疗温度,。在进行物理降温时严密观察患者有无冻伤情况。体位护理：冬眠合剂中的氯丙嗪和杜冷丁具有扩张血管、降低血压的作用，因此在低温治疗中患者最好,采取平卧位,，并避免突然改变体位，否则易出现循环不稳定，导致体位性低血压。,复温的护理：亚低温治疗结束时应先撤去物理降温，让患者体温得到自然恢复。同时逐渐降低冬眠合剂的使用量，最后停用冬眠合剂。,切忌,先停用冬眠合剂，以免病情反复。若体温不能自行恢复，可采用加盖被子，温水袋等方法协助复温。,并发症及其护理常见的并发症有心律失常、血小板减少、复温时反跳性高热休克、冷伤等，做好护理可尽量减少并发症的发生率。严密观察生命体征,由专人护理，给予床边,24h,连续监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度；每小时记录生命体征，并同时记录患者的神志、瞳孔、颅内压，严格床边交接班。因为低温可引起呼吸减慢、换气量和潮气量下降，甚至呼吸抑制。另外中枢镇静药和镇痛药的应用，对于呼吸中枢有抑制作用；低温还可使患者的心率减慢，血压下降，心电图改变等。,监测体温,低温时皮肤和血管呈收缩状态，患者抵抗力降低，每,12h,为患者翻身和肢体活动，每次翻身时注意妥善固定各种管路，以防导管滑脱。防止皮肤长期受压，应及时观察受压部位皮肤变化，按摩受压部位皮肤，改变局部血液循环。,呼吸道护理,低温及冬眠药物，中枢镇静药物的使用使呼吸受到抑制，呼吸次数和气体交换能力下降。另外气管切开术，呼吸机应用大大增加了呼吸道感染的机会，因此确保有效的氧供和预防肺部感染至关重要。应保持呼吸道的通常和湿润，不可过分刺激气道，防止迷走神经兴奋而引起气道痉挛。常给予气道湿化和雾化吸入治疗，每次吸痰前尽量予以吸入纯氧,12min,并辅以物理辅助排痰法。,预防消化道应激性出血,低温状态出现凝血功能紊乱，密切观察患者是否出现消化道出血，观察胃液及大便颜色，遵医嘱行大便隐血试验检查，定时、小剂量多次胃管滴注营养液，并予以对症处理,