乙肝合并丙肝及艾滋病抗病毒治疗ppt课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,乙肝特殊患者抗病毒治疗,合并,HCV,或,HIV,郑州大学第五附属医院,高广甫,病例,1,患者：赵*女，,47,岁。,主诉：发现乙肝标志物阳性,20,余年，乏力纳差伴肝功能异常,1,周,现病史：患者,20,余年前体检发现乙肝标志物阳性，为乙肝,“,大三阳,”,，肝功基本正常，未曾治疗。,1,周前劳累后出现乏力，食欲减退，与当地按消化不良服药效差，查肝功明显异常，门诊按,“,慢性乙型肝炎中度,”,收住院，发病来无发热恶心呕吐等。,既往史：既往无高血压、糖尿病史，无结核病史，两次剖腹产，,20,年前剖宫产输血,400ml,，无药物过敏史，预防接种随社会进行。,婚育史：,23,岁结婚，爱人体健，夫妻感情可。孕,2,产,2,流,0,，剖腹产。,家族史：父母亲均健在，,母亲患乙肝肝硬化,，,1,哥体健，,育,2,子体健,，否认两系三代家族性遗传病史。,体格检查,T,T36.8,P76,次,/,分,R20,次,/,分,BP110/80mmHg,发育正常，营养中等，神志清。全身皮肤粘膜及巩膜无黄染、无皮疹及出血点。蜘蛛痣（,-,），肝掌征（,-,），。心肺无异常。腹部平软，全腹无明显压痛及反跳痛，,Murphy,征阴性，肝脾肋下未触及，肝肾区叩击痛阴性，移动性浊音阴性。双下肢无浮肿。,检查结果,化验单,项目名称,2016-11-13,缩写,结果,单位,参考范围,乙肝病毒表面抗原,HBsAg,335.95,IU/ml,0.00-0.05,乙肝病毒表面抗体,HBsAb,3.18,mIU/ml,0.00-10.00,乙肝病毒,E,抗原,HBeAg,59.22,PEIU/ml,0.00-0.10,乙肝病毒,E,抗体,HBeAb,0.35,PEIU/ml,0.00-0.40,乙肝病毒核心抗体,HBcAb,30.48,PEIU/ml,0.00-0.70,甲型肝炎病毒抗体,HAV-Ab,阴性,(-),阴性,(-),丙型肝炎病毒抗体,HCV,阴性,+),阴性,(-),人类免疫缺陷病毒抗体,HIV,阴性,(-),阴性,(-),梅毒螺旋体抗体,(,酶法,),TP,阴性,(-),阴性,(-),项目名称,2016-11-13,缩写,结果,单位,参考范围,乙肝病毒,DNA,定量,HBV-DNA,7.06E+6,IU/ml,5E+2,丙肝病毒,RNA,HCV-RNA,4.37E+,5,IU/ml,5E+2,项目名称,2016/11/13,缩写,结果,单位,参考范围,总胆红素,TBIL,15.4,umol/L,H,5.1-19.0,直接胆红素,DBIL,6.0,umol/L,H,0.0-6.8,总蛋白,TP,61.2,g/L,L,60.0-80.0,白蛋白,ALB,37.8,g/L,L,35.0-55.0,前白蛋白,PA,5.8,mg/dL,L,21.0-40.0,谷丙转氨酶,ALT,269,U/L,H,0-40,谷草转氨酶,AST,323,U/L,H,8-40,碱性磷酸酶,ALP,161,U/L,40-150,谷氨酰转肽酶,GGT,57,U/L,7-50,腺苷脱氨酶,ADA,17,U/L,4-25,胆碱酯酶,CHE,4743,U/L,L,5000-14000,总胆汁酸,TBA,14.1,umol/L,H,0.0-10.0,间接胆红素,IBIL,9.4,umol/L,H,0.0-17.0,球蛋白,GLO,23.4,g/L,20.0-35.0,肌酸激酶,CK,25,U/L,24-183,乳酸脱氢酶,LDH,196,U/L,114-240,-,羟丁酸脱氢酶,HBDH,131,U/L,72-182,肌酸激酶同工酶,CK-MB,17.5,U/L,0.0-25.0,超敏,C,反应蛋白,hs-CRP,1.37,mg/L,0.00-5.00,辅助检查,彩色多普勒超声诊断意见,:,肝脏大小形态正常，,实质回声增粗,；脾脏大小形态正常，脾厚,39mm,，门脉直径,13mm,，脾静脉直径,7mm,；胆胰、双肾输尿管膀胱未见占位变。,FibroScan,肝纤维化检查示,F2,期（,8.8,）,。,诊断,慢性病毒性肝炎 乙肝丙肝合并感染 中度,思辨：,1,诊断有疑问吗？,合并其他病毒感染？自免肝？肝硬化？,2,需要进一步做哪些检查？,其他病毒指标 自免肝抗体 胃镜 其他影像学 组织学,3,如何治疗？,护肝治疗,如何抗病毒治疗？,干扰素,+,利巴韦林,乙肝核苷（酸）类似物（,NAs,）,丙肝直接抗病毒药（,DAAs,）,慢性乙型肝炎防治指南,（,2015,年版）,对,HBV DNA,低于检测下限,，,HCV RNA,可检出者参照抗,HCV,治疗方案。,HBV DNA,和,HCV RNA,均可检出,，应先用标准剂量,PegIFN-,和利巴韦林,治疗,3,个月，如,HBV DNA,下降小于,2log10 IU/mL,或升高，建议加用恩替卡韦（,ETV,）或（替诺福韦）,TDF,治疗；,或换用抗,HCV,直接作用抗病毒药物（,DAAs,）,并加用,ETV,或,TDF,治疗。,2015,年,慢性乙肝特殊患者抗病毒治疗共识,2016,年,亚太丙型肝炎诊疗共识,HBV,合并,HCV,感染患者在开始治疗前应确定哪种病毒在双重感染时占,主导地位：,当,HCV,是主导复制病毒,时，治疗方案与,HCV,单独感染时相似。,在任何时间，若,HBV-DNA,水平升高,，应适当进行抗治疗。,当,TDF,与,DAAs,或其他可以提高,TDF,浓度的抗病毒药物共同使用时，需评价基线,肾功能及定期检测肾功能。,TDF,、雷迪帕韦,(LDV),共同使用时不建议用于 的患者。,该患者抗病毒治疗方案：,1,PegIFN-,和利巴韦林,治疗,3,个月，后依据,HBV-DNA,加或不加,ETV/TDF,；,2,ETV/TDF,（,4,年）,+DAAs,（,12,周）,常用,HCV,直接抗病毒药物（,DAAs,）组合：,索非布韦,SOF(400mg)+,雷迪帕韦,LDV(90mg),SOF(400mg)+,达卡他韦,DOC(60mg),SOF(400mg)+,维帕他韦,VEL(100mg),注意事项：,1 HBV,和,HCV,共感染患者,仅进行抗,HCV,治疗,，在有效抑制,HCV,后，可解除,HCV,对,HBV,感染的抑制作用，表现为,HBV,感染的活化或加重，在治疗中应监测此类患者,HBV-DNA,载量以及,HBV,病毒学标志物水平。,2,TDF+LDV,时注意肾功能。,假设本病例为,HBV,合并,HIV,感染 而非,HCV,该如何处理？,推荐意见,14,：,对于,HBV,合并,HIV,感染者，若,CD4+T,淋巴细胞,500/l,时,，无论慢性乙型肝炎处于何种阶段，均应开始抗逆转录病毒治疗（,ART,），优先选用,TDF+LAM,，或,TDF,加,恩曲他宾,(FTC),。,CD4+T,淋巴细胞,500/l,，,HIV,暂不需治疗而,HBV,需治疗时，,用,PegIFN-a,或,ADV,抗乙肝病毒治疗,.,慢性乙型肝炎防治指南,（,2015,年版）,推荐意见：,建议,HBV,并,HIV,感染者在,高效抗反转录病毒（,HAART,）治疗,治疗方案中,包含抗,HBV,药物,同时抗,HBV,治疗（如含,TDF,FTC/LAM,的治疗方案）。,对暂不宜行,HAART,治疗患者建议抗,HBV,治疗可选择,ADV,与,PEG-IFN-,。,由于,LAM,、,TDF,、,ETV,、,FTC,单药治疗有诱导,HIV,耐药的风险，此类患者不建议采用,LAM,、,TDF,、,ETV,、,FTC,单药治疗,。,2015,年,慢性乙肝特殊患者抗病毒治疗共识,2015,年中国艾滋病诊疗指南,：,HIV/HBV,共感染患者，如,HBV,活动需要治疗,时，,无论,CD4+T,淋巴细胞高低,均需尽早,HAART,治疗,，推荐,TDF+LAM,方案。如肾功能不全换,TDF,为,ETV,。,HBV,合并,HIV,治疗方案,1,如,慢性乙肝需要治疗,者，无论,无论,CD4+T,淋巴细胞高低,均需尽早开始含抗,HBV,药物的,HIV,高效抗反转录病毒（,HAART,）治疗方案,;,2,若,CD4+T,淋巴细胞,500/l,时,，无论慢性乙型肝炎处于何种阶段，均应开始含抗,HBV,药物的,HAART,方案；,推荐,TDF+LAM/FTC,方案。,谢 谢！,