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,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,百草枯中毒,肾内科 王秀香,总纲,1,1,概述、机制、分型,2,临床表现,3,诊断及治疗原则,4,护理诊断及措施,5,新进展,百草枯,(Paraquat,PQ),又名对草快，国内商品名为,克芜踪,，,“,龙卷风,”“,天除,”“,迅达,”“,迅锄,”“,一把火,”,“,一扫光,”“,草枯宁,”,联吡啶类 除草剂，,20%,百草枯溶液为绿色，,不会损害植物根部，,环保农药，广泛应用。,百草枯是速效触灭型除草剂，,喷洒后能够很快发挥作用，,接触土壤后迅速失活,概述,进入人体的百草枯被肺细胞摄取,其浓度比血液高,1090,倍,在肺内产生大量活性氧自由基,造成细胞脂质过氧化,破坏细胞膜结构,引起肺内出血,肺水肿,透明膜变,肺纤维化,肾及心肌细胞坏死,肝损伤等多器官功能损坏,。,可,经,胃,肠,道、,皮肤,和呼吸道吸收,，我国报道中以口服中毒多见。,口服：吸收率为,515%,，吸收后,2,小时,达到血浆浓度峰值，并迅速分布到肺、肾脏、肝、肌肉、甲状腺等，,口服,5ml,一小口,即为致死量，,病程进展快且尚无特效解毒药物，临床上病死率很高。,肺泡细胞对百草枯具有主动摄取和蓄积特性，肺含量较高，存留时间较久。故肺脏损伤为最突出表现。,百草枯大部分在,2,日内以原形经肾脏排泄。,早期中毒患者多死于多脏器损害,后期多死于肺纤维化。,百草枯中毒机制,概述,严重程度分级,爆发型,摄入百草枯量,40mg/kg,1,4,日内死于多器官衰竭,轻型,摄入百草枯的量,20mg/kg,无临床症状或仅有口腔黏膜糜烂、溃疡，可出现呕吐、腹泻,中到重型,摄入百草枯的量,20mg/kg,部分患者可存活，但多数患者,2,3,周内死于肺功能衰竭,临床表现,-,消化系统,口服中毒者有口腔烧灼感，唇、舌、咽黏膜糜烂、溃疡，吞咽困难。,剧烈呕吐、腹痛、腹泻，甚至出现呕血、便血、胃穿孔。,部分患者中毒后,23,日出现中毒性肝病，表现肝区疼痛、肝脏肿大、黄疸、肝功能异常。,临床表现,-,呼吸系统,肺损伤,是最严重的表现。,小剂量,中毒者早期可,无,呼吸系统症状，少数表现为咳嗽、咳痰、胸闷、呼吸困难、紫绀，双肺可闻及湿罗音。,大剂量,服毒者可于,2448h,出现肺水肿、肺出血，常在,13,日因急性呼吸窘迫综合征,（,ARDS,）,死亡。,经抢救存活者，部分患者,12,周后可发生肺间质纤维化，肺功能障碍导致的顽固性低氧血症，呈进行性呼吸困难，导致呼吸衰竭死亡。,临床表现,-,肾脏,中毒后,1-3,天可出现尿蛋白、管型、血尿、少尿，血肌酐及尿素氮 升高。,严重者发生急性肾功能衰竭。,早期肾损害预示预后不良。,临床表现,-,中枢神经系统、皮肤粘膜,可表现为头晕、头痛、幻觉、昏迷、抽搐。,皮肤接触百草枯后，局部可出现暗红斑、水泡、溃疡，高浓度的百草枯液接触指甲后，可致指甲脱色、断裂，甚至脱落。,眼部接触后可引起结膜及角膜水肿、灼伤、溃疡等。,其他：可有发热、心肌损害、纵膈及皮下气肿、鼻出血、贫血等。,PQ,的早期诊断,有百草枯服毒史和早期临床表现。,毒物检测,可见不同程度百草枯成分。,X,线片、,CT,可见肺水肿、间质性肺炎、胸膜炎、间质肺纤维化、心影扩大或显示心包积液。,血检验,示白细胞升高，肝功能下降。,ECG,见心肌缺氧损伤或坏死等表现。,血气分析,示低氧血症、呼碱或呼酸，,尿定性检测,：,尿液中加碳酸氢钠和硫代硫酸钠,变蓝色或绿色为阳性,变黑表示 百草枯浓度很高,PQ,的处理原则,早诊断、早治疗是治疗成功的关键！,无特效解毒剂,，,必须在中毒早期,控制根治病情,发展，阻止,肺纤维的发生,阻止毒物继续吸收,加速毒物排泄,防止肺纤维化,对症与支持疗法,PQ,的治疗及处理,阻止毒物的进一步吸收！,催吐，洗胃，特殊导泻,应尽早洗胃，洗毕胃管内注入,15%,漂白土（白陶土）溶液,300500ml,（儿童,15mg/kg,）或活性碳,100g,（儿童,2g/kg,）。现有报导泥浆水也可以。,泻剂如,20%,甘露醇,250ml,或硫酸镁,60g,，与吸附剂同时应用。,（以上措施应在半小时内完成）,PQ,的治疗及处理,加速毒物排泄！,输液、利尿、血液净化,除常规输液、使用利尿剂外，,血液净化治疗：,选择灌流加透析的方法，尽早开始，应于就诊后,2,小时开始，间断,12,小时一次，连续,6,次,如在恢复期间出现,WBC16,10,9,/L,，可行透析,目前没有证据证明持续床旁血滤有更多优势,PQ,的治疗及处理,防止肺纤维化！,激素、免疫抑制剂、抗氧化及抗纤维化药物,肾上腺皮质激素和免疫抑制剂：一旦口服达致死量,(1g),即应予甲基强的松龙,80mg,静滴,q6h,7,天，之后减量,80mg,静滴,q8h,7,天，逐渐减量，疗程不少于,2,周。,环磷酰胺：可以选择,0.3,静滴,1/,日,7,天，肺部出现局限性病变是应用指征，而弥漫性病变出现治疗无效，此法不是必须，一般总量不超,4g,。,抗氧化剂及抗纤维化药物：,VitC,、,E,，银杏叶提取物，丹参，缓慢静点甘露醇等，疗程不少于,15,天。,PQ,的治疗及处理,对症与支持疗法,!,护胃、保护重要脏器，维持口腔黏膜完整性,止吐：氯丙嗪、昂丹司琼，,不用胃复安，可減弱多巴胺对肾功能的恢复作用。,维生素,B2,：与,PQ,的化学结构类似，有人认为拮抗肺组织对,PQ,的摄取。,普奈洛尔（心得安）阻止百草枯与肺组织结合。,应用质子泵抑制剂保护消化道胃粘膜，除早期有胃穿孔的患者外，均应与流质饮食，保护消化道粘膜，防止食管粘连、缩窄。,PQ,的治疗及处理,防治并发症,!,对于百草枯造成的胃肠道或皮肤等多部位腐蚀损伤，可以应用抗生素防治感染，推荐用不造成肾毒性的抗生素。,不建议吸氧，,早期吸氧加重肺损害，若病人,PaO,2,40mmHg,并出现严重缺氧症状才给予低流量吸氧，发生呼吸衰竭、,ARDS,时早期应用机械通气,空腹服毒,服毒量大,洗胃晚，,6,小时,血中浓度大，,1.8mg%,WBC,上升早,/,数值大,心、肝、肾功能损伤出现早,肺中病变出现早，发展快,预后不良预告指标,洗胃液的选择,：,活性炭，白陶土，泥浆水，,5%,碳酸氢钠,活性炭无明显作用,白陶土，泥浆水有确切效果,碱能水解百草枯生成毒性较低的物质,2.5%,碳酸氢钠含漱,，,Q4h.,思密达局部应用：,碳酸氢钠液漱口,口腔局部用棉签蘸涂思密达混悬液,(,思密达,30g,加入,50ml,温开水），重度用思密达,30g,加生理盐水,200ml,稀释后进行含漱。,机理：,覆盖消化道，加快创面愈合，促进上皮细胞恢复、再生，能使细胞脱水减轻溃疡水肿，并能激活凝血因子起止血作用。,益口含漱液：,10,15 ml,含漱，每次含漱时与口腔黏膜充分接触,2,3,分钟后吐出；昏迷患者采用止血钳夹益口液棉球擦洗口腔，,3,次,d,。,机理：,杀菌，促进口腔黏膜表皮增生，软化口腔毛细血管来保护和修复口腔溃疡。,护理诊断,低效性呼吸型态,疼痛,消化道损伤,并发症,-MODS,体液不足,有感染的危险,有再次自杀的危险,焦虑、恐惧,护理诊断、措施、评价,P,：,I:,低效型呼吸形态,与肺功能差、气胸有关,密切观察患者呼吸频率、节律、深浅程度及四肢、口唇颜色；,密切观察胸腔闭式引流是否通畅，并妥善固定，防止抓脱；,保持呼吸道通畅，密切监测血氧饱和度和血气分析，听诊双肺呼吸音，综合判断有无缺氧及其程度，及时处理肺部并发症；,遵医嘱按时使用抗感染和抗肺纤维化药物，并观察药物疗效；,一般不予吸氧，只有在,PO,2,40mmHg,并出现严重缺氧症状才给予低流量吸氧，发生,呼吸衰竭、,ARDS,时早期应用机械通气,保持病室内安静、空气新鲜，鼓励患者深呼吸，按时拍背，协助咳痰，避免咳嗽、用力屏气，做好各项生活护理,护理诊断、措施、评价,P,：,I:,疼痛,与中毒造成消化道灼伤有关,洗胃时动作轻柔,防止出血穿孔，负压小于,0.03Mpa,；,做好口腔护理，同时观察口腔黏膜情况，有无感染及出血；,进食后应鼓励患者进餐若因口咽疼痛不能进食者，可用生理盐水,200ml,加利多卡因,100mg,让患者含漱，或者留置胃管鼻饲，以减轻痛；,给予温水檫洗减轻烧灼感；必要时给予镇痛药；,给予心理护理，帮助其转移注意力，以减轻对疼痛的敏感。,护理诊断、措施、评价,P,：,I:,消化道损伤,与百草枯的腐蚀性有关,密切观察口腔黏膜、腹部情况、大便颜色和次数、量等，及时了解有无消化道出血，如出现腹部疼痛、消化道出血应遵医嘱给予止血药物，若有严重消化道出血穿孔时禁用导泻剂；,保持口腔清洁，用生理盐水每天,2,次口腔护理，用,5%,碳酸氢钠或口腔含漱液每日三次漱口；,插管和洗胃时动作应轻柔，负压不能超过,0.03Mpa,避免损伤消化道；,不出血或出血停止后，可进无渣流质饮食，早期如牛奶、米汤等，也可给予酸果汁和高碳水化合物类，如进食困难行鼻饲；,护理诊断、措施、评价,P,：,I:,并发症,-MODS,与中毒引起 有关,密切观察患者的生命体征和尿量，准确记录,24,小时出入量，及时准确采集标本，发现异常及时报告医生，并及时处理；,遵医嘱按时补液，并观察药物疗效和副作用，避免使用对肝脏有损害的药物，监测肝肾功能、电解质、血气分析等情况，并随时调整治疗方案；,严密观察患者有无黄疸、肝区疼痛、腹胀等情况，观察尿量及性状、颜色等,必要时行血液灌流，,护理诊断、措施、评价,P,：,I:,体液不足,与呕吐、导泻体液丢失过多有关,密切观察患者的意识和生命体征变化，监测中心静脉压；,定时监测患者的血气分析和水电解质，遵医嘱补液，补充足够的水、电解质，观察补液的疗效，,纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱,及时准确记录出入量，监测尿量和尿比重，为补液提供有效依据；,观察患者的黏膜情况和皮肤弹性、温度，口唇颜色和干燥程度；,加强基础护理，做好皮肤的护理。,护理诊断、措施、评价,P,：,I:,有感染的危险,与,PQ,腐蚀粘膜、留置各导管有关,严格无菌操作，做好各导管的护理，,遵医嘱按时使用抗生素，并密切观察药物疗效,；,密切监测体温，,体温过高给予物理降温；,定时翻身、拍背，振动排痰，促进痰液排出；,每天两次口腔护理，做好各项基础护理；,护理诊断、措施、评价,P,：,I:,有再次自杀的危险,与患者的心理有关,密切观察患者心理变化，了解其内心情感反应，根据患者的个性特征对其实施相应的心理疏导，帮助树立战胜疾病的信心；,加强防护，,24h,专人护理，床旁加护栏，必要时用约束带加以固定，,做好探视者的工作，采用和蔼可亲、乐观豁达的态度，切忌对服毒原因寻根问底，使患者的心理获得一定的慰藉；,医务人员及家属尽量不要在患者面前谈论病情和预后，及时将良性信息反馈给患者，使其树立对生活的信念和战胜疾病的信心。积极配合治疗和护理。,护理诊断、措施、评价,P,：,I:,皮肤完整性受损的危险,-,与导泻、消化道损伤有关,及时清水冲洗头发及皮肤，更换清洁衣物，防止毒物继续吸收及皮肤灼伤,密切观察有无消化道出血、穿孔、气胸等情况，,患者大便后给予及时清洗肛周皮肤，保持清洁干燥，及时更换脏尿垫，保持床单位清洁平整；,密切观察肛周皮肤情况，若出现刺激症状，及时处理，可外涂金霉素软膏；,按时翻身，按摩受压部位，促进局部血液循环。,护理诊断、措施、评价,P,：,I:,焦虑、恐惧,与对疾病恐惧、担心预后有关,护理人员应同情理解并尊重患者，耐心倾听患者的述说，了解其焦虑恐惧的原因，了解其需求，帮助其分析，针对原因给予心理护理，并满足其合理要求；,向患者介绍病情和救治成功的病例，使其树立战胜疾病的信心，积极配合治疗和护理；,争取家属的支持和配合，关心体贴患者，使其鼓起对生活的信心；,运用娴熟的护理技术和精湛的医术，使患者信任并配合治疗。,心理护理和健康教育,根据中毒后病程的,3,个阶段进行心理护理和健康教育,第一阶段：,此类病人以口服自杀为主，情绪不稳定，经历了洗胃、导泻、血液灌流等痛苦的治疗过程，易出现恐惧、焦虑、失眠、忏悔、悲观失望等心理。,应先稳定病人情绪，鼓励病人说出内心感受，给病人以安慰，取得家属配合，尽量不在病人面前谈论病情和预后，并帮助病人及家属尽快熟悉自己的责任医生和护士、饮食起居、周围环境，消除紧张焦虑。,第二阶段：,表现为多个脏器的相继受损。,耐心向家属和病人解释病情，使其认识到毒物的危害性，给病人情感上的帮助，指导用亲情温暖病人，鼓励病人树立生活的信心。,第三阶段：,一般在吞服后,2 d,14 d,出现明显的迟发肺纤维化症状，导致缺氧死亡，能存活的病人因中毒造成的身心痛苦及不良预后而产生灰心、失望等情绪。,护理人员应同情关心体贴病人，在出院时指导清醒病人学会，放松自己，欣赏自己的为人，意识到自己存在的重要性，并选择健康的生活方式。,百草枯中毒治疗研究进展,新近有认为胃肠道注入乙醇能降低百草枯中毒病死率，,我国学者应用复方丹参液,(30-40mg/d),、东莨菪碱,(2.4-10mg/d),和地塞米松,(25mg/d),改善微循环，清除氧自由基，维护器官功能，降低病死率，取得了较好疗效；,还有使用去铁敏,(100mg/kg.24h),和乙酰半胱氨酸,(300mg/kg.d),成功地救治了病人。,吸入含一氧化氮的氧气，改善肺部气体交换。,血液灌流加血液透析，采用早期联合并持续炭血灌注 疗法。,血必净注射液、乌司他丁具有明显的抗炎作用，对于百草枯中毒肺损伤具有一定的疗效；,实验研究表明，氨溴索具有一定的促进肺表面活性物质相关蛋白,A,合成及分泌的作用,能减轻百草枯中毒所致急性肺损伤；,肺移植治疗百草枯中毒引起的肺纤维化，迄今为止仅瑞士有,1,例成功地报道，其余全部死亡，成功移植困难很大。,谢谢聆听！,敬请指导！,请珍惜生命,