急性胰腺炎--指南对比.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,急性胰腺炎指南解读,外四科,1,.,中国急性胰腺炎诊治指南（,2013,内）,中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组,中国急诊急性胰腺炎临床实践指南（,2013,急）,中国医师协会急诊医师分会,急性胰腺炎诊治指南（,2014,外）,中华医学会外科学分会胰腺外科学组,中国急性胰腺炎多学科（,MDT,）诊治共识意见（草案）（,2015,）,中国医师协会胰腺病学专业委员会,急性胰腺炎中西结合诊疗共识意见（20,17,中西）,中国中西结合学会消化系统统疾病专业委员会,2012,美国亚特兰大的,AP,分级和分类系统,2,.,指南要点：,接轨国际，提出新分级系统及影像学术语,病因调查（重视高脂血症）,规范诊断流程，强调准确分级诊断和完整诊断,重要脏器功能维护,细化抗生素使用原则,多学科联合治疗模式,3,.,2013,内,指南了规范了诊断流程，包括：,AP的诊断,病因诊断,分级诊断,并发症诊断,强调疾病的动态监测,通过评估全身状况做出完整诊断,胆源性急性重度胰腺炎：,WON,、,ARDS,、,ARF,规范诊断流程，强调准确分级诊断和完整诊断,4,.,腹痛：,AP,特征性或非特征性腹痛,血清淀粉酶或脂肪酶活性增高正常值上限,3,倍,CT,或,MRI,具有急性胰腺炎特征性改变结果,1,2,3,诊断,AP,时需具备以下,3,点中的,2,条,一、,AP,的诊断,2013,急,：急性或慢性疾病致严重神智失常，腹痛无法评估，或血清淀粉酶可能低于正常值,3,倍时，必须有新出现胰腺炎改变的方可诊断,AP,。,5,.,超声：（初筛，,不做为确诊依据,）,1.,发病初期2448h,初步判断胰腺组织形态学变化,：胰腺肿大，胰内、胰周回声异常。,2.,判断有无胆道疾病，引导穿刺。,3.,后期：对脓肿、假性囊肿诊断有意义,缺点：胃肠道积气会影响观察,尿淀粉酶：仅作参考,12h,后升高，持续至,1-2,周，受尿量影响,血淀粉酶：,3ULN,有意义，与严重程度不相关,应动态监测（,2-12h,升高，,48h,峰值后下降，,3-5d,复原）,血清脂肪酶：,3ULN,有意义，与严重程度不正相关,特异性高于淀粉酶，（,4-8h,升高，,24,峰值，持续,8-14d,）,AP,辅助检查意义,2013,急,6,.,CRP,提示疾病严重程度，起病前,36-48h,有意义,CRP,200 mg/L,，胰腺组织坏死,PCT,评估有无感染敏感指标,界值未明：一般认为,0.5ng/ml,提示感染,MDT,：,2ng/ml,提示脓毒血症,红细胞压积可预测胰腺炎转归，越高病情严重,（,HCT,）,44%,：胰腺坏死,血钙,1.75mmol/L,：病情危重，预后不良,BNP,无症状时可升高，与心肌损伤水平呈正相关,BNP,100ng/l,提示心功能受损，,BNP,500ng/l,提示心力衰竭,甘油三酯,11.2mmol/L,提示高脂血症性,AP,血清肌酐（,Cr,）,177umol/L,，高于正常,50%,，肌酐清除率减低,50%,提示急性肾功能衰竭,血糖,6.9mmol/L,提示胰腺坏死,AP,辅助检查意义,2013,急,7,.,常见病因,胆石症(包括胆道微结石)，乙醇，,高脂血症,其他病因,壶腹乳头括约肌功能不良、药物和毒物、逆行性胰胆管造影术（,ERCP）后，十二指肠乳头旁憩室，外伤性、高钙血症，腹部手术后，胰腺分裂，壶腹周围癌，胰腺癌，血管炎，感染性(柯萨奇病毒，腮腺炎病毒，获得性免疫缺陷病，蛔虫症），自身免疫性（系统性红斑狼疮，干燥综合征），,1,-抗胰蛋白酶缺乏症等,特发性,经临床与影像、生化等检查，不能确定病因者,二、,AP,病因诊断,8,.,近来研究显示，甘油三酯血症性胰腺炎的发病率呈上升趋势。甘油三酯,11.3 mmol/L,，临床极易发生,AP,，甘油三酯,5.65 mmol/L,时，发生,AP,的危险性降低。,酒精性胰腺炎：既往有饮酒史,5,年,以上，且每日摄入酒精在,50g,以上的胰腺炎患者。,2013,年美国胃肠病学会,发病前饮酒归为诱因。,二、,AP,病因诊断,9,.,三、分级诊断,根据,局,部,/,全身并发,症、器官功能衰竭及持,续时间划,分严,重程度,原分级,新分级,轻度,AP（MAP）,轻度,AP（MAP）,重度,AP（SAP）,中度,AP（MSAP）48h内恢复器官功能衰竭,2013,急诊仍采用,重度,AP（SAP）48h以上器官功能衰竭,，一个或多个脏器,5%-10%,，,30-50%,新版指南不再使用“,FAP-,暴发性胰腺炎”概念。,2013,内,10,.,间质水肿型,AP,：炎性水肿引起弥漫性或局限性胰腺肿大，,CT,表现为胰腺实质均匀强化，但胰周脂肪间隙模糊，可伴有胰周积液。,坏死型,AP,：胰腺实质或胰周组织坏死，表现为无增强区域。,胰腺灌注损伤和胰周坏死演变需数天，,1,周,后增,强CT更有价值，早期增强CT可能低估胰腺炎及胰周坏死程度,病理分型（影像学术语,2013,内,）,11,.,四、并发症诊断,-,局部并发症术语定义,1.,急性液体积聚（,APFC,）：病程早期，胰周及胰腺远隔间隙液体集聚，缺乏完整的包膜，可单发或多发。,2.,急性坏死物聚集（,ANC,新增,）：病程早期，混合液体和坏死组织的积聚，包括胰腺实质及胰周组织坏死。,3.,胰腺假性囊肿：完整非上皮包膜包裹的,液体积聚，,4,周后假性囊肿的包膜逐渐形成,4.,包裹性坏死（,WON,新增,）：包含胰腺和胰周坏死组织且具有界限清晰炎性包膜的,囊实性,结构，多在,4,周后,5.,胰腺脓肿,12,.,全身炎症反应综合征（,SIRS,）诊断标准,心率90次/分,体温36或38,WBC计数410,9,/L或 1210,9,/L,呼吸频率 20次/分或P20mmHg,符合两项及以上即可诊断全身炎症反应综合征，其持续存在将会增加器官功能衰竭的风险。,临床应结合,EPIC,综合评估患者炎症严重程度。,4-7,提示,67%,死亡可能，,2013,急。,四、并发症诊断（全身）,-,SIRS,13,.,14,.,腹腔高压腹腔间隔室综合征的诊断,腹腔高压：持续或者反复,12mmhg,腹腔间隔室综合征,20mmHg,I:12-15,，,16-20,，,21-25,，,IV25,（,）,膀胱压力；腹内压高影响腹腔脏器灌注，抬高膈肌限制肺扩张，影响呼吸循环系统，与脏器功能衰竭有关。,四、并发症诊断（全身）,-,IAH/ACS,15,.,腹腔间隔室综合征的治疗,胃肠减压、导泻、放置肛管减压，充分镇静及肌松,减轻软组织水肿，应用升压药物,超或引导腹腔内及腹膜后引流减轻腹腔压力,四、并发症诊断（全身）,-,IAH/ACS,16,.,改良Marshall评分系统,PO,2,为动脉血氧分压，,FiO,2,为吸入氧浓度,（,吸入氧气浓度）,四、并发症诊断（全身）,-,MODS/MOF,2013,内,：,SAP,符合,AP,的诊断标准，伴有持续性,48H,的器官功能障碍，改良,Marshall,评分,2,分。,17,.,控制性液体复苏分快速扩容和调控体内液体分布两个阶段，细节上注意输液的量和质：,快速扩容,晶胶比为2:1,6h内完成,调控体内液体分布,晶胶比为3:1,小剂量速尿,四、并发症诊断（全身）,-,维护脏器功能，复苏,18,.,早期、大剂量、短程糖皮质激素应用,气管镜下肺泡灌洗术为有效的治疗方法,指南对肾脏替代治疗提出了明确指征,合理的机械通气模式,四、并发症诊断（全身）,-,维护脏器功能,ARDS,19,.,肾脏替代治疗指征：,伴急性肾功能衰竭，或尿量0.5ml/Kg/h,早期伴2个或两个以上的器官功能障碍,SIRS伴心动过速，呼吸急促，经一般处理效果不明显,伴严重电解质紊乱,伴胰腺脑病,且推荐采用连续静脉-静脉滤过和持续血浆滤过吸附2种联合模式,四、并发症诊断（全身）,-,维护脏器功能,ARF,20,.,2025/3/13 周四,21,.,指南强调SAP的肠道功能维护：,密切观察腹部体征及排便情况,及早给予促胃肠动力药物，保护肠道黏膜屏障,强调肠内营养对肠道功能维持的促进作用,在营养支持方面目前大多数国内外比较支持的观点：,MAP无需营养支持,SAP需营养支持，肠内营养优于肠外,肠外在肠内营养无法实施或有禁忌时使用,SAP及MSAP新指南早期给予肠内营养（48h内），可先予短肽制剂，逐步过渡到整蛋白制剂,四、并发症诊断（全身）,-,维护脏器功能,ARDS,22,.,2013,内,指南了规范了诊断流程，包括：,AP的诊断,病因诊断,分级诊断,并发症诊断,强调疾病的动态监测,通过评估全身状况做出完整诊断,胆源性急性重度胰腺炎：,WON,、,ARDS,、,ARF,规范诊断流程，强调准确分级诊断和完整诊断,23,.,2013,急,：严重程度评估，以下五项,存在任何,1,项即为,SAP,1.,器官衰竭（器官功能评估）或局部并发症：坏死、脓肿、假性囊肿,2.Ranson,评分,3,分,3.APACHE II,评分,8,分,4.CT,严重指数分级系统（,CTSI,）,II,级,5.AP,严重程度床边指数（,BISAP,）,3,分,2013,内：,MSAP,符合,AP,诊断标准，满足下列情况之一,Ranson,评分,3,分、,APACHE,评分,8,分、改良,CT,严重指数分级系统（,MCTSI,）,II,级、,BISAP,3,分,五、疾病的动态监测,24,.,五、疾病的动态监测,25,.,五、疾病的动态监测,26,.,五、疾病的动态监测,27,.,五、疾病的动态监测,28,.,五、疾病的动态监测,29,.,早期（急性期）,2,周内,主要表现：,SIRS,、器官功能衰竭,(,第一个死亡高峰,),治疗重点：加强重症监护、稳定内环境及器官功能保护,中期（演进期）,24,周,主要表现：胰周液体积聚、坏死性液体积聚,注意：坏死灶多为无菌性，但也可能合并感染,治疗重点：感染的综合防治,后期（感染期）,4,周后,主要表现：胰腺及胰周坏死组织合并感染、全身细菌感染、深部真菌感染等，继而可引起感染性出血、消化道瘘等并发症（,第二个死亡高峰,）,治疗重点：感染的控制及并发症的外科处理,AP,病程分期及治疗,2013,外,30,.,病因治疗,-,胆源型胰腺炎,的,各指南推荐,SAP：发病48,-,72h为行,ERCP,最佳时机,MAP,:,住院期间均可行,ERCP,治疗,胆道结石梗阻：及时解除梗阻（经内镜或手术治疗）,胆囊结石,+,轻症急性胰腺炎：病情控制后尽早行胆囊切除术,坏死性胰腺炎：可后期行坏死组织清除术时一并处理或病情控制后择期处理,合并有急性胆管炎的AP：入院24h内行,E,RCP,胆源性,MAP,恢复后尽早行胆囊切除术，防止,AP,复发,胆源性,MSAP,或,SAP,，为预防感染，推迟胆囊切除至炎症缓解，液体积聚消退后。,伴胆道梗阻：尽早手术、介入解除梗阻,2013,内科,2014,外科,MDT,2013,急诊,恢复后应尽早行胆囊切除术，以防复发,31,.,SAP：尽早行ERCP或介入治疗以解除梗阻，恢复后胆囊切除。,MAP：病情控制后尽早行胆囊切除术。,坏死性胰腺炎：病情控制后择期处理（一般推荐 4周后手术）,病因治疗,-,胆源型胰腺炎,的治疗,基本共识,32,.,短时间降低甘油三酯水平,尽量降甘油三酯至,5.65 mmol/L,以下（,CRRT,、血脂吸附和血浆置换,）。,低分子肝素去,q12h,：增强脂蛋白酶活性，加速乳糜微粒降解。,限用脂肪乳剂，避免应用可能升高血脂的药物。,静脉补充复合维生素,B,、叶酸，健康指导。,病因治疗,-,高脂血症性胰腺炎,病因治疗,-,酒精性胰腺炎,33,.,用药指征,：,尽量不用，仅在,疼痛剧烈时,用,推荐：盐酸哌替啶,(,杜冷丁,）,、曲马多,不推荐：吗啡,、,布桂嗪（强痛定）,不推荐：胆碱能受体拮抗剂，如阿托品,、,6,54-2,原因：,收缩奥狄氏括约肌,原因：诱发或加重肠麻痹,治疗,-,镇痛,34,.,5个不同学会的指南有不同的观点,已达成共识：,胆源性胰腺炎：使用,急性胰腺炎继发感染：使用,预防性抗生素不能改变急性胰腺炎的预后，也不能降低其感染性并发症的发生率,存在争议：,重症胰腺炎是否应预防感染？,仅外科学会认为高危人群需要,是否需要选择血胰屏障穿透性好的药物？,2013,急诊认为不需要，美国胃肠学会认为需要，其他学会未表态,治疗,-,抗生素使用,35,.,非胆源性急性胰腺炎不推荐预防性使用抗生素。,胆源性、伴感染的,MSAP/SAP,应常规使用抗生素。,不建议预防性使用抗生素,胆源性,AP,伴胆道感染或胆道梗阻，应早期应用抗生素,一旦感染应尽早经验治疗,AP,时血胰屏障已被破坏，抗生素选择无需考虑血胰屏障,AP,不推荐静脉使用抗生素预防感染。,但部分易感人群（如胆道梗阻、高龄、免疫低下等）可能发生肠源性细菌易位，可预防感染,2013,内科,MDT,2014,外科,2013,急诊,SAP,不推荐常规预防性使用抗生素。,不推荐使用抗生素预防无菌坏死性胰腺炎向感染性坏死发展,坏死者住院,7-10d,病情加重或不改善，应怀疑感染。,伴感染坏死者应选择穿透血胰屏障作用好的药物,不推荐常规联合抗真菌药,美国胃肠学会,非胆源,MSAP,不推荐常规预防性使用抗生素，导致耐药菌播散和二重感染。,荟萃分析提出早期使用抗生素可以减少伴有胰腺坏死,AP,患者病死率及感染率,合理使用，避免等级过高、时间过长,2013,治疗,-,抗生素使用,36,.,碳青霉烯类,青霉素,+-,内酰胺酶抑制剂,三代头孢菌素,+,抗厌氧菌,喹诺酮,+,抗厌氧菌,疗程：,7,14 d,，,特殊情况下可延长,注意,：,疗效不佳时需防真菌感染！,可疑时可试探性用药，同时血液、体液真菌培养,主要致病菌,:,G-,杆菌、厌氧菌（肠道常驻菌）,选药原则：,降阶梯治疗策略,覆盖,G-,杆菌、厌氧菌,脂溶性强,可通过血胰屏障,？,注意：,拉氧头孢不入血胰屏障,推荐有胰腺坏死者使用碳青霉烯类抗生素。,治疗,-,抗生素推荐使用方案,37,.,不同学会的指南推荐也不同,共识：,肠内营养优于肠外营养，能肠内不肠外，肠内不足肠外补充。,有营养支持指征的，应尽早开始肠内营养。,争议：,MAP/SMAP早期是肠外营养再转肠内营养，还是禁食解禁后直接肠内营养？,肠内营养可不可以下鼻胃管？,脂肪乳可不可以使用？,治疗,-,营养支持,38,.,营养支持,MAP只需短期禁食，不需肠内或肠外营养,MSAP,/,SAP 常先肠外营养，胃肠动力能够耐受时及早(发病48h内)实施肠内营养,肠内营养的最常用途径是内镜引导或,X,线引导下放置鼻空肠管,高脂血症应减少脂肪类物质的补充,AP,早期不考虑肠外营养,病情稳定尽早肠内营养,以空肠连续输注为宜,个别无法肠内营养，,1,周后才考虑部分肠外营养,无法在,1,周内胃肠营养，应考虑肠外营养,葡萄糖浓度不超过,10%,，脂源性胰腺炎避免输入脂肪乳剂,肠功能恢复前，可酌情肠外营养,一旦肠功能恢复，尽早肠内营养,采用鼻空肠管或鼻胃管输注,2013,消化,中西,结合,2014,外科,2013,急诊,MAP,腹痛缓解且无恶心呕吐应立即开始经口进食,，早期进食低脂固体饮食与进食清流,质一样安,全,SAP,推荐肠内营养以预防感染性并发症。除非肠内营养通路不能建立、肠内营养不耐受或达不到热卡需求，否则应避免行肠外营养,经鼻胃管和鼻空肠管营养在有效性和安全性上相当,（强烈推荐，中等质量证据）,美国胃肠学会,SAP,患者推荐肠内营养以预防感染并发症，应避免肠外营养,经鼻胃内营养和经鼻空肠内营养的疗效和安全性类似（,A,级,证据,）,2013,39,.,谢 谢！,40,.,2025/3/13 周四,41,.,