血肿腔钻孔引流联合脑室外引流治疗高血压脑出血破入脑室.doc

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血肿腔钻孔引流联合脑室外引流治疗高血压
脑出血破入脑室

作者：寇林 甄明 李家志 杨大明 柳再明

【摘要】 目的 探讨高血压脑出血破入脑室的外科治疗方法。方

法 30 例高血压脑出血破入脑室患者行血肿腔钻孔引流、脑室外引流

及尿激酶灌注治疗。 结果 30 例患者存活 21 例 70%）死亡 9 例 30%）
（ ， （ ，

死亡率低于文献报道的 33.75%［1］ 。结论 钻孔引流联合脑室外引流

及尿激酶灌注的手术方法操作简单、创伤小，并能提高存活率。

【关键词】 高血压；脑出血；血肿腔；脑室；引流

高血压脑出血发病率高，病情多比较重，尤其是血肿破入脑

室系统，更加重了原有的病情且并发症多、预后差，治疗不理想。近

年来，笔者采用了血肿腔钻孔置管引流、脑室外引流结合尿激酶溶解

血肿治疗高血压脑出血破入脑室系统，取得了一定的效果，现总结资

料报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共 30 例患者，男 21 例，女 9 例。年龄

42～73 岁，平均 56.4 岁。均有高血压病史，最短 3 年，最长 20 年，

平均 10.4 年，发病前血压增高。术前血压 21～28/12～15kPa，平均

23.6/14.2kPa。

1.2 临床表现及影像学检查 多起病急骤，迅速昏迷。意识模

糊 2 例，浅昏迷 3 例，昏迷 21 例，深昏迷 4 例。伴有呕吐 23 例。GCS

评分³9 分 5 例；GCS 评分＜9 分 25 例。双侧瞳孔不等大 11 例，缩小

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19 例。均有不同程度的偏瘫及一侧或双侧病理反射（+） 。本组病人全

部经 CT 证实：丘脑和（或）基底节区脑血肿破入脑室。脑内血肿右侧

18 例，左侧 12 例，出血量 20～45ml，平均 32.4ml，中线结构移位 11

例，破入一侧侧脑室及三、四脑室 18 例，破入双侧侧脑室及三、四脑

室 12 例。按王耀山［2］的方法计算脑室血肿量，本组 14～35ml，平

均为 25ml。

1.3 治疗 心电监护下，患侧头皮局部浸润麻醉加强化下，颞

部头皮作一长约 3.0cm 直切口，一层切开头皮，骨钻钻透颅骨全层，

电凝硬脑膜表面血管，并十字切开，导入脑室穿刺针，抽吸约 35%陈

旧性积血，退针并循穿刺方向导入血肿腔引流管（天津市医用塑料制

品公司生产的引流管，Ⅰ型：脑血肿腔引流管，Ⅱ型：脑室外引流管） 。

脑室血肿引流一般选择脑出血的同侧侧脑室额角引流， 有穿刺困难， 偶

可穿刺对侧，冠状缝前 1.0cm，旁开中线 2.5cm，局部头皮浸润麻醉，

特制钻头刺穿头皮全层，钻透颅骨及硬脑膜，穿刺额角并置入脑室外

引流管，见血性脑脊液喷出，说明穿刺成功，出来部分脑脊液后，即

行尿激酶冲洗，约引流 5～7 天，待脑脊液清亮，复查 CT，闭管 1 天，

若颅内压不高，即可拔除脑室外引流管，同时血肿腔引流管也灌注尿

激酶冲洗，3 天左右拔管。另 GCS 评分＜9 分，常规予气管切开。

1.4 结果 本组 30 例存活 24 例（80%） 治疗结果分显效（神 ，

志尚清，偏瘫侧肢肌力有恢复，生活可自理） 效（神志转清，偏瘫 、有

侧肢体肌力无恢复，生活不能自理） 植物生存、死亡。显效 14 例 、

（46.7%） 有效 5 例 16.7%） 植物存活 2 例 6.7%） 死亡 9 例 30%）
， （ ， （ ， （ ，

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死亡率低于文献报道的 33.75%。死亡 9 例中有 5 例死于并发症：2 例

上消化道大出血，3 例多器官衰竭，另 4 例分别死于合并症，丘脑、

基底节区血肿继发严重的水肿，脑疝死亡。发生脑室外引流管阻塞 3

例，1 例疏通无效，重新置管，室管膜炎 3 例，迟发性脑积水 1 例，

行脑室-腹腔分流术 1 例，效果良好。 2 讨论

位于基底节、丘脑区的高血压脑出血易继发脑室出血，破入

脑室的血液可能会突破透明隔、穹隆和第三脑室顶，或穿过室间孔、

导水管进入另一个脑室，或同时进入多个脑室，可产生急性梗阻性脑

积水［3］ 。内科治疗效果差，主要考虑外科治疗。高血压脑出血破入

脑室系统的外科治疗，传统采用骨瓣开颅或骨窗开颅血肿清除术，尽

管手术暴露好，脑实质内的血肿清除彻底，能经破裂的脑组织处进入

脑室内行血肿清除，止血充分，但这样颅脑损伤较大，易加重功能区

脑组织及深部核团的损伤，手术时间长，且不能清除对侧的脑室血肿

［1］ ，可引起高的死亡率及致残率。目前也有在传统骨窗和骨瓣开颅

基础上，采用小切口骨窗开颅血肿清除加灌注纤溶药物引流术［4］ ，

因损伤减少，手术能迅速进入血肿腔，但术野小、盲区多，如无良好

的照明、操作的盲目性大，可能损伤更多的脑深部核团，脑室血肿引

流不彻底，引流时间长。小骨窗开颅加脑室外引流，虽然能清除脑内

部分血肿，缓解急性梗阻性脑积水，毕竟有颅骨缺损及脑组织的损害，

手术耗时不一定最短。单纯侧脑室外引流，不能清除脑内血肿，且由

于压力梯度的改变，更易形成脑疝。血肿腔钻孔引流联合脑室外引流，

术中抽吸，缩小了作为占位病变脑内血肿，同时减少了急性梗阻性的

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