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痛风及高尿酸血症

昆明医学院第一附属医院中医科 张颖
痛 风（gout）
§ 是一组嘌呤代谢紊乱所致疾病。
§ 嘌呤代谢中有关酶活性的先天性或后天性缺陷导致:
§ 尿酸生成过多，
§ 尿酸排出过少，或二者兼有之，使血浆尿酸盐浓度超过饱和限度。
§ 通常以大于 420umol/L(7mg/dl)定为高尿酸血症(hyperuricemia)。
尿酸代谢
§ 尿酸来源:
1.内源性_____氨基酸、磷酸、核苷酸分解代谢
2.外源性
病因分类
§ （一）尿酸盐生成过多
§ 约 10%高尿酸血症是因尿酸盐生成过多。
§ 外源性食物中摄入过多也会影响其生成量，但严格限制嘌呤摄入，血尿酸盐水平也
仅仅能减少 60umol/L(1.0mg/dl)。
1、原发性；
2、HGPRT 缺陷（Lesch-Nyhan, Kelly-Seegmiller 综合征） ；
3、PRPP 合成酸活性过度（X 伴性遗传性疾病） ；
4、溶血；
5、骨髓增生性疾病；
6、红红胞增多症；
7、银屑病；
8、Paget's 病；
9、糖原累积症 III、V 和 VII 型；
10、横纹肌溶解；
11、剧烈运动；
12、饮酒； 13、肥胖；
14、富有嘌呤食物；
（二）尿酸盐排出减少
§ 约 90%的高尿酸血症是因尿酸盐排出过少引起的，
§ 有 98%左右的原发性高尿酸血症和痛风者存在肾处理尿酸的缺陷。
1、原发性；
2、肾功能不全；
3、多囊肾； 4、尿崩症； 5、高血压；
6、酸中毒：乳酸性、糖尿病酮症、饥饿性酮症；
7、铍中毒； 8、结节病；
痛风患者的自然病程及临床表现

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大致可分为下列四期：
①无症状高尿酸血症期，
②急性痛风性关节炎发作期，
③痛风发作间隙期（inter-critical gout） ，
④慢性痛风石性关节期（chronic tophaceous） 。
§ 并非所有高尿酸血症患者都发生痛风，
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§ 只有约 5%~12%的高尿酸血症的患者最终表现为痛风发作。
§ 痛风的发病年龄以 40 岁左右达最高峰，女性在更年期后。
（二）急性痛风性关节炎
§ 是原发性痛风最常见的首发症状，
§ 好发于下肢关节，
§ 典型发作起病急骤，多数患者在发病前无前驱症状，但部分患者于发病前有疲乏、
周身不适及关节局部刺痛等先光。
§ 半数以上患者首发于足拇趾，而在整个病程中约 90%患者拇趾被累及。
§ 跖趾、踝、膝、指、腕、肘关节也为好发部位，而肩、髋、脊椎等关节则较少发病。
§ 四季均可发病，但以春秋季节多发。
§ 半夜起病者居多。
§ 关节局部的损伤如脚扭伤、穿紧鞋多走路及外科手术、饱餐饮酒、过度疲劳、受冷
受湿和感染等都可能是诱发因素。
痛风发作持续数天致数周可自然缓解，关节活动可完全恢复，仅留下炎症区皮肤色泽改变等
痕迹，而后出现无症状阶段——间隙期。
（三）痛风石及慢性关节炎
§ 在未经治疗病人，尿酸盐在关节内沉积增多，炎症反复发作进入慢性阶段而不能完
全消失，引起关节骨质侵蚀缺损及周围组织纤维化，使关节发生僵硬畸形、活动受
限。
§ 此外，尿酸盐结晶可在关节附近肌腱、腱鞘及皮肤结缔组织中沉积，形成黄白色，
大小不一的隆起赘生物即所谓痛风结节（或痛风石） 。
§ 痛风结节的发生和病期及血尿酸盐增高的程度有关，文献报告血尿酸盐在 8mg/dl
以下者，90%有痛风结节，病程愈长，发生痛风结节的机会愈多。
§ 发生时间较短的质软结节在限制嘌呤饮食，应用降尿酸药物后，可以逐渐缩小甚至
消失，但发生时间长的、质硬结节、由于纤维增生不易消失。
（四）肾脏病变
1、痛风性肾病
2、急性尿酸性肾病
3、尿路结石
原发性痛风患者约 20%~25%并发尿酸性尿路结石。
[实验室及 X 线检查]
（一）血清尿酸盐测定
§ 420umol/L(7mg/dl)，
女性比男性约低 60umol/L(1mg/dl)左右。
§ （二）尿液尿酸测定
对诊断急性关节炎帮助下大。
（三）滑囊液检查
§ 急性期如踝、膝等较大关节肿胀时可抽取滑囊液进 行旋光显微镜检查。

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（四）X 线检查
§ 早期急性关节炎除软组织肿胀外，关节显影正常，反复发作后才有骨质改变。骨质
呈凿孔样缺损。
（五）痛风石特殊检查
[诊 断]
§ 中年以上的男性，
§ 突然发生拇趾、跖、踝、膝等处单关节红肿热痛，
§ 伴或不伴血尿酸盐增高，即应考虑痛风可能，
§ 如秋水仙碱治疗有特效则可诊为痛风；
§ 如在滑囊液检查找到尿酸盐结晶即可确立诊断。
[鉴别诊断]
1、类风湿性关节炎
2、化脓性关节炎与创伤性关节炎
3、蜂窝结炎 4、假性痛风
5、银屑病（牛皮癣）关节炎
6、其他关节炎
[防治]
①尽快终止急性关节炎发作；
②防止关节炎复发；
③纠正高尿酸血症，防治尿酸盐沉积于肾脏、关节等所引起的并发症；
④防止尿酸肾结石形成。
（一）饮食
§ 急性痛风性关节炎发作期忌用高嘌呤食物，如动物的肝、肾、胰、脑、浓肉汁、肉
精、沙丁鱼、凤尾鱼、青鱼、鱼卵、牡蛎、炎菜、小虾、牛羊肉。啤酒等。
§ 急性期后除可食用牛奶、奶酪、鸡鸭蛋、卷心菜、胡萝卜、芹菜、黄瓜、刀豆、西
红柿、西葫芦、花生、杏仁、核桃、糖果等低嘌呤食物外，也可食用弃汤汁的瘦肉
类食品，有限制地选用一些含中等量嘌呤（每 1000g 食物中含 90~100g 嘌呤）食物，
如鱼类、干豆类、菠菜、笋、蘑菇等。
（二）痛风性关节炎治疗
1、急性发作期治疗
患者应卧床休息，抬高患肢，一般应休息至关节痛缓解 72 小时后始可恢复活动。常用
药物有以下几种：
（1）秋水仙碱：
§ 对本病有特效，
§ 开始每小时 0.5mg 或每 2 小时 1mg，至症状缓解或出现恶习、呕吐、腹泻等胃肠道
副反应时停用，一般约需 4~8mg。
§ 症状可在 6~12 小时内减轻，24~48 小时内控制以后可给 0.5mg，每日 2~3 次维持数
天后停药。
§ 对于胃肠道反应剧烈者可将此药 1~2mg 溶于 200ml 生理盐水中于 5~10 分钟内缓慢
静脉注射。
（2）非甾体类抗炎药：
§ 可选用下列药物：
1）吲哚美辛

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