胃肠道肿瘤合并肝硬化门静脉高压症的外科处理.doc

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胃肠道肿瘤合并肝硬化门静脉高压症的外科
处理

【关键词】 胃肠道肿瘤 肝硬化 高血压 门静脉

肝硬化门静脉高压症（portal hypertention
， PHT ）患者均存

在不同程度的肝功能损害并有不同程度的低蛋白血症和凝血机制障

碍，此类患者如接受腹部手术、麻醉等刺激，将进一步加重肝脏负担，

而最终导致其病死率显著升高。肝硬化患者行腹部择期或急诊手术可

使腹部疾病本身和肝硬化 PHT 的危险因素相叠加，术后可能发生严重

并发症，手术创面出血和术后胃肠道静脉曲张大量出血的风险增加，

其本身可引起死亡，并可导致肝功能进一步恶化，出现肝功能衰竭。

腹部手术也可使先前存在的腹水征进一步加重，从而发生术后急性难

治性腹水，使患者的治疗更复杂。目前临床医师已普遍认识到当腹部

外科疾病需手术而又同时合并肝硬化 PHT的治疗十分棘手，是当今 时

的医学难题之一[1-3] 。

为了减少胃肠道肿瘤合并肝硬化 PHT 的病死率和手术并发症的

发生率，除对肿瘤本身选择最合理的手术外，有时还必须对 PHT 进行

合理的处理。因此，必须对腹部疾病以及肝功能状况和 PHT 作出 程度

准确的术前评估。

1胃肠道肿瘤和肝硬化 PHT 前评估 的术

1.1 胃肠道肿瘤 主要是明确肿瘤部位和病期。胃肿瘤需明确

是位于贲门、胃体或胃窦部以及进行术前分期。结直肠肿瘤需明确肿

瘤位于右半、左半结肠、乙状结肠或直肠。对胃肠道肿瘤的确诊依赖

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于胃镜和肠镜，病期可行 B超、螺旋 CTMRI
、 以及内镜超声等检查，

评估肿瘤在胃肠壁的浸润深度、有无淋巴结转移、肝转移以及腹膜转

移等。明确肿瘤部位和病期对合理选择手术方式包括是否需同时处理

PHT 及其术式等均有重要意义。

1.2 肝功能状况及门静脉高压症程度 腹部外科疾病手术前评

估肝储备功能及 PHT 程度，估计患者对腹部手术的耐受性以及是否需

同时行 PHT 手术极为重要。

1.2.1 肝脏储备功能状况评估 目前常用 Child? 分级。 鄄 Pugh

此外，利用螺旋 CT 测定肝脏体积以及单光子发射计算机断层摄影

（SCPECT ）进行肝脏的功能体积测定评估肝脏储备功能很有意义。肝

功能 A级、肝脏体积缩小不明显者，对手术的耐受性好，对腹部手术

及 PHT 手术选择的自由度较大。肝功能 B级，肝体积中等度缩小者，

手术的风险较大，有可能术后发生肝功能恶化，选择手术方式时必须

十分谨慎。即使肝功能 B级，但肝脏体积显著缩小者，手术风险极大，

很有可能术后（即使行较小的手术）发生肝功能衰竭，原则上不宜行

手术治疗，肝功能 C级，除非肝脏体积缩小不显著，又需行急诊手术

者，否则是手术的禁忌证。

1.2.2 PHT 程度评估 PHT 程度评估依据食管胃底静脉曲张的

大小、范围以及血流动力学状况，需行内镜检查、磁共振门脉成像

（MRPVG 多普勒超声（DUS
）以及 ）检查等。内镜可发现食管胃底静脉

曲张的大小、多少和范围，MRPVG 门静脉系统解剖，包括侧支 可显示

血管的大小、多少和部位等。DUS显示向肝血流或离肝血流，有经 可

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验的 DUS
检查者可较准确检测门静脉和（或）肝动脉的肝血流量。以

上肝脏和门静脉系统解剖学和血流动力学研究对在行腹部手术时是否

需同时行 PHT 手术以及行何种 PHT 手术提供极有价值的信息[4] 。

1.2.3 脾亢程度评估 迄今脾亢程度分级尚无明确的定量指标。

我们在治疗 PHT 患者中，将脾亢程度作如下定义：①轻度脾亢：血 WBC

³3.2 ×109/L ～<4.0， ³70109/L
×109/L × PLT ～<100。 ×109/L

②中度脾亢：血 WBC ×109/L
³2.5 ～<3.2 ，PLT × ×109/L ³50

109/L~<70 重 度 脾 亢 ： 血 WBC<2.5
× 109/L 。③ × 109/L ，

PLT<50
×109/L 。但需行多次测定，结果一致才作定论。在肝硬化

患者只有重度脾亢时才行脾切除加预防性断流术，如果对胃肠道肿瘤

患者考虑术后行化疗， 在中度脾亢时就需行脾切除术或脾动脉结扎术。

2 式选择 术

对胃肠道肿瘤进行治疗时需考虑： ①肿瘤部位。 ②肿瘤 TNM期。 分

③肝脏储备功能。④门静脉高压症的程度，包括有无食管胃底静脉曲

张出血史、静脉曲张的大小和范围以及脾亢程度。

对手术耐受性评估主要依据肝脏储备功能 Child? 分级、
（ 鄄 Pugh

肝体积大小） 肝功能 A级、肝体积缩小不明显者，手术原则按肿瘤分 。

期。肝功能 B级、肝体积中等度缩小者，宜缩小胃肠道肿瘤的手术范

围，行病灶切除和可见淋巴结切除，肉眼无明确肿瘤残留即可，而不

宜行标准的根治术，因为手术和麻醉时间过长，可能使处于临界状态

的肝储备功能发生不可逆的恶化，最终导致患者死于肝功能衰竭。这

里特别强调的是，即使肝功能 A级，但肝体积明显缩小者，手术也必

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