胆系感染患者的病原学特征及危险因素分析.pdf

0662-044287(2023)06文章编号：10 0 706-23（收稿日期：2 0 2 2Chin JLab Diagn,June,2023,Vol 27,No.6662血清6-Keto-PGF1及MDA水平也有所差异，且两者之间具有显著相关性。作者简介：邓艳（198 5-），女，四川省司法警官总医院内一科，本科，主治医师。参考文献：1高境蔚，李罗红，欧艳，等.肝硬化患者上消化道出血与血脂水平相关性分析 J.标记免疫分析与临床，2 0 2 0，2 7（2）：2 0 0.2JXia XF,Chiu PWY,Tsoi KKF,et al.The effect of off-hours hos-pital admission on mortality and clinical outcomes for patientswithupper gastrointestinal hemorrhage:A systematic review andmeta-a-nalysis of 2o cohortsJJ.United European GastroenterolJ,2018,6(3):367.3周仁正，谢发平，陈璐.肝硬化合并上消化道出血患者的危险因素分析 J.临床和实验医学杂志，2 0 19，18（12)：12 8 0.4JPok LSL,Shabaruddin FH,Dahlui M,et al.Clinical and econom-ic implications of upper gastrointestinal adverse events in Asian-rheumatological patients on long-term non-steroidal anti-inflam-ma-tory drugsJJ.Int JRheum Dis,2018,21(5):943.5柏愈.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南 J.中华医学杂志，2 0 16,96（4）：2 54.6夏文恬，彭丽清，李建红，等.肝硬化上消化道出血并发感染的影响因素 J.中华医院感染学杂志，2 0 2 0，30（2 2）：8 9.7李海深，宗慧丽.上消化道出血患者红细胞分布宽度，谷胱甘肽过氧化物酶，过氧化脂质的变化及其临床意义 J.临床与病理杂志，2 0 2 0,40(4)：6 9.8韩颜鸿，李福.肝硬化急性上消化道出血患者心理弹性、应对方式与社会支持的相关性 J.中国健康心理学杂志，2 0 19，2 7（9）：1331.9 徐敏.胃蛋白酶原与丙二醛水平对胃溃疡并发上消化道出血的预测价值 J.川北医学院学报，2 0 16，31（4）：58 2.10郝婷婷，温彦丽，戴光荣，等.血清尿素氮水平与上消化道出血关系的研究J.现代检验医学杂志，2 0 17，32（3）：8 6，91.胆系感染患者的病原学特征及危险因素分析马巍岐，鄂长勇，邢3岩*（吉林大学中日联谊医院肝胆胰外科，吉林长春130 0 33）胆系感染主要因胆道梗阻、胆汁淤滞及细菌感染造成，其中胆道结石是导致梗阻的最主要原因 1。胆系感染根据部位可以分为胆囊炎和胆管炎，根据发病急缓与病程经过又可以分为急性、亚急性和慢性炎症。胆系感染若未能及时有效治疗，可导致多器官衰竭或感染性休克等严重不良后果，甚至危及生命。既往胆系感染最有效的治疗手段是手术引流，随着内镜及超声技术的发展，目前胆系感染主要采用经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）、经皮经肝胆囊穿刺置管引流术(PTGD)和经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）的方式解除胆道梗阻，同时联合抗感染药物治疗 2 。研究显示 3，胆系感染患者在接受抗菌药物治疗的过程中，会对多种药物产生耐药性。因此，分析胆系感染患者胆汁病原菌分布及耐药性，以及感染相关危险因素，对于指导临床治疗具有重要意义。本文回顾性分析吉林大学中日联谊医基金项目：吉林省科学与技术项目（2 0 18 0 10 116 3JC）；吉林省科技厅项目（3D5204000430）*通讯作者院肝胆胰外科收治的胆系感染患者资料，对其细菌分布及临床特征进行分析，旨在为该病的预防和治疗提供参考。1资料与方法1.1研究对象回顾性分析2 0 2 0 年1月至2 0 2 2年9月吉林大学中日联谊医院收治的诊断为胆系感染的12 4例患者，所有患者入院明确诊断后均接受胆道引流，包括PTCD、PT G D、E R CP、胆总管探查T管引流术等。按病情严重程度、死亡及预后差的风险因素、年龄三方面进行分组。病情严重程度依据东京指南(2 0 18）严重程度分级 2 。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。1.2方法1.2.1病原菌分离鉴定及药敏试验患者胆道引流后，采用无菌注射器抽吸胆汁标本5ml，注人专用无菌培养瓶内，送检验科进行胆汁病原菌培养以及药敏试验。同一患者多次送检标本若检出同一菌株则按1株计算。1.2.2临床资料收集收集患者性别、年龄、就诊见表3。肿瘤、胆道疾病类型手术史无关，(P0.05)胆道系统外恶性合并症指数及达障碍有关患者病情产重程度龄、Charlson目素分析第2 7 卷第6 期中国实验诊断学2023年6 月663时间、合并基础疾病情况、行动及言语表达能力、是否合并胆道系统外恶性肿瘤、胆道疾病良恶性、既往有无胆道手术史、预后及死亡等基本资料。采用Charlson合并症指数评价合并基础疾病情况：1分包括心肌梗死、充血性心力衰竭、周围性血管疾病、脑血管病、痴呆、慢性肺病、结缔组织病、消化性溃疡；2 分包括中至重度慢性肾病、偏瘫、白血病、恶性淋巴瘤。其他包括糖尿病（无靶器官损害1分，伴随器官损害2 分），实体瘤（无转移2 分，转移6 分），肝脏疾病（轻度1分，中至重度3分），艾滋病6 分。1.3统计分析采用SPSS23.0软件对数据进行处理，符合正态分布的计量资料以（均数土标准差）表示，两组比较采用t检验；计数资料以例数和（或）百分率表示，比较采用x检验或Fisher精确概率法；单因素分析有统计学意义的采用二元Logistic回归分析，P0.05为差异有统计学意义。2结果2.1胆汁病原菌检出情况124例患者共计送检12 9份胆汁，其中2 5份胆汁培养阴性，10 4份胆汁培养阳性。10 4份胆汁培养阳性的标本中共计检出137 株病原菌株，其中存在2 种菌群混合感染的标本有33个，占31.7 3%。病原菌里最常见的为大肠埃希菌，占35.0 4%，见表1。表1胆汁病原菌分布及构成比病原菌株数构成比(%)大肠埃希菌4835.04肺炎克雷伯菌1712.41屎肠球菌1712.41铜绿假单胞菌96.57粪肠球菌75.11铅黄肠球菌42.92阴沟肠杆菌32.19鲍曼不动杆菌32.19弗劳地枸橡酸杆菌32.19白假丝酵母菌21.46白色念珠菌10.73其他2316.78合计137100.002.2胆汁中主要病原菌耐药性结果分析胆汁中检测出的主要病原菌为大肠埃希菌，大肠埃希菌对氨苄西林、环丙沙星、头孢唑林和左旋氧氟沙星耐药性较高，对亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦、美罗培南和阿米卡星耐药性较低，见表2。表2大肠埃希菌对常见抗菌药物耐药性分析大肠埃希菌（n=48）抗生素耐药株数耐药率(%)氨西林2865.12环丙沙星2964.44头孢唑林2356.10左旋氧氟沙星2555.56复方新诺明2248.89头孢味辛1840.00头孢曲松1638.10庆大霉素1432.56米诺环素1126.83头孢吡819.51头孢他啶613.33妥布霉素511.11亚胺培南24.44头孢哌酮/舒巴坦12.33美罗培南12.27阿米卡星12.222.3胆系感染患者病情严重程度的分析2.3.1胆系感染患者病情严重程度的单因3.2胆系感染患者病情严重程度的多因素分析二元Logistic回归分析显示，年龄和Charlson合并症指数是影响胆系感染患者病情严重程度的独立危险因素，见表4。4月胆系感染患者死亡及预后差的风险因素分析124例胆系感染患者中，有9 例死亡或为危重症患者。其中Charlson合并症指数是死亡及预后差的独立风险因素（P0.05），性别、年龄及是否行动障碍或言语表达障碍与死亡及预后差的风险无关，见表5。2.5高龄胆系感染患者分析斤7 0 岁以上高龄患者Charlson评分明显高于7 0 岁以下人群，行动障碍及言语表达障碍占比明显高于7 0 岁以下人群，差异具有统计学意义（P0.05），见表6。3讨论健康人胆汁为无菌状态，胆系感染多为继发性感染，细菌可经门静脉或由肠道经Oddis括约肌逆行进入胆道，当胆汁排泄因结石、肿瘤等阻塞无法正常排出时会诱发感染 4。本研究发现大肠埃希菌是胆系感染最常见的病原菌，这可能是由于胆道与肠道关系密切，肠道细菌易通过门静脉进入胆汁 5Chin J Lab Diagn,June,2023,Vol 27,No.6664表3胆系感染患者病情严重程度的单因素分析轻度胆系感染中重度胆系感染相关因素nP(n=25)(n=99)性别男7510655.4970.019女491534年龄70岁821171就诊时间7天361026Charlson合并症指数0分1810812分3692720.5500.00134分433405分27324是否行动障碍或言语表达障碍是332315.5540.018否912368是否合并胆道系统外恶性肿瘤是193160.0420.837否1052283胆道疾病类型良性10021790.0370.848恶性24420既往胆道手术史有347270.0050.942无901872表4胆系感染患者病情严重程度的多因素分析相关因素SEWald值xOR值95%CIP性别1.0000.5243.6452.7190.9747.5910.056年龄0.0570.0226.4771.0591.0131.1060.011Charlson合并症指数0.4070.1616.3761.5021.0952.0590.012是否行动障碍或言语表达障碍0.5420.8450.4111.7190.3289.0100.522抗菌药物耐药可能会导致临床治疗的失败，了解细菌耐药的现状，加强抗菌药物的合理应用，可以减缓细菌耐药的产生。本研究结果显示，胆系感染分离的大肠埃希菌对亚胺培南、美罗培南、头孢哌酮/舒巴坦和阿米卡星耐药率较低，结合病情可作为经验治疗的首选抗菌药物，对喹诺酮类及头孢曲松耐药率相对较高。本研究同时发现了少数碳青霉烯耐药的大肠埃希菌，这可能与碳青霉烯类抗菌药物的过度使用相关。因此，在经验治疗的同时，临床医生必须注重病原学的检查，根据细菌培养及药敏实验结果，及时调整抗菌药物治疗方案。本研究Logistic回归分析显示胆系感染患者的病情严重程度与年龄及Charlson合并症指数相关。随着年龄的增长，身体机能开始下降，脏器功能衰退，常伴有基础疾患，导致感染风险增加，易发展成重症胆系感染。Charlson合并症指数 6 是一种应用较广泛的合并症评分体系，它基于患者所患疾病数目及严重程度，对合并症进行量化，可用于预测疾病的预后及死亡风险，随着Charlson合并症指数的增加，胆系感染程度加重。跟既往报道不同的是，本文数据显示胆道疾病良恶性及既往是否有胆道手术史跟病情程度无关联，推测是由于样本量较少，计算存2023年6 月第6 期第2 7 卷中国实验诊断学665表5124例胆系感染患者死亡及预后差的风险因素分析死亡及预后差因素nP人数(%)性别男757(9.33)0.5590.454女492(4.08)年龄70岁826(7.31)Charlson合并症指数0分181(5.56)12分360(0)0.00634分432(4.65)5分276(22.22)是否行动障碍或言语表达障碍是335(15.15)2.7180.099否914(4.40)预后差：因意识障碍、生命体征不平稳、血氧难以维持、肝功能衰竭及感染性休克等危险因素放弃治疗而出院的患者；：应用Fisher精确概率法，无值表6 高龄胆系感染患者分析Charlson合并症指数行动障碍或言语表达障碍年龄n（均数土标准差）n(%)70岁8 23.1591.927527(32.93%)t值2.3064.942P0.0230.026在差异 7。后续研究可以继续扩大样本量，达到更加精准真实的分析。对死亡及预后差的患者进行分析发现，Charl-son合并症指数是死亡及预后差的独立风险因素。另外本研究结果显示性别、年龄及是否行动障碍或言语表达障碍与死亡及预后差的风险无关（P0.05），但可以看出7 0 岁以上人群及行动障碍或言语表达障碍人群占比更高，分别为7.31%（7.14%）、15.15%（4.40%），分析可能因为死亡及预后差的患者样本量较少导致差异不具有统计学意义。随着社会老龄化人口的增多，老年人胆系感染的发病率也明显升高，老年人胆系感染患者的临床表现不明显，病情发展快，手术风险大，病死率高，成为危及老年人生活质量的严重感染疾病 8 。本研究按年龄将患者分为低龄组（7 0 岁及以下）和高龄组（7 o 岁以上）两组。结果表明，高龄组患者Charlson合并症指数明显更高，行动障碍及言语表达障碍占比也明显更高。高龄老年群体常合并多种基础性疾病，Charlson合并症指数也较高。同时，高龄患者因为生理机能下降、脑血管意外、颅脑外伤等因素，出现行动障碍及言语表达障碍的比例增高，而且老年患者各种条件反射减弱，反应迟钝，对疼痛的感知能力下降 9，他们往往无法准确表达临床症状，无法及时就医，从而延误诊断及治疗。在临床诊疗过程中，一定要高度重视高龄、合并较多基础性疾病、行动障碍及言语表达障碍的群体。综上所述，胆系感染患者的病原菌以大肠埃希菌为主，且对常用抗菌药物均存在一定的耐药性，临床宜结合病原菌药敏结果进行用药。胆系感染患者的病情严重程度与年龄及Charlson合并症指数相关。Charlson合并症指数是死亡及预后差的独立风险因素。高龄患者Charlson合并症指数明显更高，行动障碍及言语表达障碍比例也明显更高。临床应重点关注高龄、基础疾病多、行动障碍及言语表达障碍的患者，早期预防及治疗，降低胆系感染的病死率。参考文献：1高雅南，王宾宾，魏红涛，等.急诊科胆道梗阻患者的病因分析和病因鉴别.临床和实验医学杂志，2 0 18，17（2 0）：2 2 0 8.2JMiura F,Okamoto K,Takada T,et al.Tokyo Guidelines 2018:initial management of acute biliary infection and flowchart for acutecholangitisJJ.J Hepatobiliary Pancreat Sci,2018,25(1):31.3 齐雪阳，张勤生，牛学恩，等.胆系感染患者胆汁病原菌分布及耐药性分析 J.中华医院感染学杂志，2 0 17，2 7（13）：30 14.4JJang DK,Kim J,Park WB,et al.Increasing burden of biliary tractinfection caused by extended-spectrum beta-lactamase-producingorganisms in Korea:a nationwide population-based studyJ.JGastroenterolHepatol,2020,35(1):56.5JZhao J,Wang Q,Zhang J.Changes in microbial profiles and anti-biotic resistance patterns in patients with biliary tract infection o-ver a six-year periodJ.Surg Infect(Larchmt),2019,20(6):480.6JCharlson ME,Pompei P,Ales KL,et al.A new method of classif-ying prognostic comorbidity in longitudinal studies:developmentandvalidationJJ.JChronic Dis,1987,40(5):373.7 李松财，汤武亨，金海，等.胆道疾病患者胆系感染的病原学特征及危险因素J.中华医院感染学杂志，2 0 2 0，30（2 1）：332 1.8唐韵，祝禾辰，刘珏，等.老年患者急性胆系感染相关危险因素分析 J.中国感染与化疗杂志，2 0 2 0,2 0（2）：113.9石卉，万军，徐世平，等.老年胆系感染患者临床特征分析及死亡风险评估 J.中华内科杂志，2 0 19（6）：415.（收稿日期：2 0 2 2 一11一2 6