床旁胃肠超声早产儿肠内营养的应用价值.pdf

中文科技期刊数据库（文摘版）医药卫生 26 床旁胃肠超声早产儿肠内营养的应用价值 窦 娟 郓城县人民医院超声科，山东 菏泽 274700 摘要：摘要：目的 床旁胃肠超声在缺血缺氧性脑损伤早产儿肠内营养治疗中的应用价值。方法 选择 2019 年 4 月-2023年 2 月郓城县人民医院新生儿重症监护室的缺血缺氧性脑损伤早产儿 60 例，随机分为对照组和实验组，每组各30 例。实验组：用床旁超声进行胃排空时间监测，并指导临床进行肠内营养。对照组：经验性进行肠内营养。结果 从肠内营养开始到达到目标喂养量时间，实验组患儿短于对照组，差异具有统计学意义；实验组及对照组出现腹胀、呕吐、营养中断率、住院时间等比较差异无统计学意义。结论 床旁胃肠超声可为缺血缺氧性脑损伤早产儿早期提供营养治疗方案，减少喂养相关并发症的发生，以尽早达到喂养量目标。关键词：关键词：床旁胃肠超声；缺血缺氧性脑损伤：早产儿；胃排空时间 中图分类号：中图分类号：R722.1 早产儿是因胎盘早剥、绒毛膜羊膜炎、前置胎盘、胎位不正或其他因素造成在胎龄 37 周前出生的胎儿，早产儿在母亲子宫内孕育时间较短，其身体各器官发育不完全，而又因围产期窒息等多方面的因素易造成缺氧致早产儿缺血缺氧性脑病的发生。当患儿处于缺氧失代偿期时会出现脑血流量增加，身体其他器官血流减少的脑保护效应机制，从而造成其他器官缺血缺氧，其中胃肠道最早受累，引起胃肠缺血缺氧性损伤所致胃肠出血、胃肠功能障碍等出现，从而影响患儿生长发育。在允许条件下，早期实施肠内营养明显改善预后。肠内营养为口服、经鼻胃管、鼻肠管等饲入营养。有研究表明，早期给予病人肠内营养支持可明显降低死亡、并发症发生。肠内营养可刺激消化器官分泌消化酶，并维护肠道上皮细胞结构紧密连接，且保护胃肠黏膜团块及微绒毛结构1，此外还可以起到免疫刺激的作用，防止细菌易位等作用2。床旁胃肠超声作为一种检查及监测手段，利用监测患儿胃排空时间等观察患儿胃肠情况以指导临床进行肠内营养3，尽早达到早产儿喂养量目标，减少相应并发症的发生，促进早产儿的生长发育，提高早产儿生命质量。肠内营养治疗是缺血缺氧性脑病的早产儿营养治疗过程中的重要的部分。缺血缺氧性脑病的早产儿常常存在不同程度的胃排空障碍，因此在给予患儿肠内营养4时进行胃肠功能评估非常重要。本研究采用床旁胃肠超声进行胃排空时间监测，并联合应用床旁胃肠超声指导临床进行肠内营养的应用，探讨床旁胃肠超声在缺血缺氧性脑病的早产儿肠内营养治疗中的应用价值。1 资料和方法 1.1 一般资料 选取郓城县人民医院新生儿重症监护室 2019 年 4月-2023 年 2 月缺血缺氧性脑病的早产儿 60 例，随机排列分配，分为对照组和实验组 2 组，其中实验组和对照组每组 30 人。其中女性 27 例，男性 33 例，胎龄28 周 4 例，29 周 5 例，30 周 5 例，31 周 6 例，32 周9 例，33 周 8 例，34 周 8 例，35 周 6 例，36 周 9 例，2 组病人性别、胎龄等比较无统计学意义。1.2 纳入标准及排除标准（1）纳入标准：胎龄 2836 周出生的早产儿；经 CT 及新生儿颅脑彩超诊断为缺血缺氧性脑损伤；一般情况良好；无出生缺陷，如先天性心脏病等。（2）排除标准：排除先天性胃肠道相关疾病；全身各脏器功能衰竭。本研究通过郓城县人民医院伦理委员会批准，并签署家长知情同意书。1.3 仪器与方法（1）仪器：飞利浦 Q5 彩色多普勒超声诊断仪：（线阵探头，频率 5-12）迈瑞 M9 彩色多普勒超声诊断仪（线阵探头）。（2）方法：将 60 例缺血缺氧性脑损伤的早产儿随机分成实验组的对照组，60 例患儿均用超声等检查排除先天性胃肠道疾病。实验组：用床旁胃肠超声对中文科技期刊数据库（文摘版）医药卫生 27 实验组的缺血缺氧性脑损伤的早产儿进行胃排空时间的监测，并联合床旁胃肠超声指导肠内营养。因早产儿腹部前后径短、腹壁薄，故用高频探头检查更加清晰，以减少测量误差，将床头抬高 45左右，采用仰卧位，常规用消毒湿巾消毒探头，将探头至于患儿剑突下方，垂直于腹壁，通过肝左叶、肠系膜上动脉、腹主动脉作为辅助声窗，来确定胃窦的位置，显示类圆形的胃窦，此时胃窦为空小腔室，显示胃壁结构清晰（由内向外依次为粘膜表面层（强）、粘膜固有层（低），粘膜下层（强）、固有肌层（低），浆膜层（强），测量胃窦的头尾径、前后径，测量时注意应在胃窦收缩时测量，测量光标应从一侧的浆膜层测至另一侧的浆膜层进行测量，并记算空腹时的胃窦面积，然后再充盈胃腔，记录胃窦最大舒张面积，以后每隔半个小时测定一次，直至胃窦面积与空腹时相当，当胃腔内容物超过 2 小时尚未排空时给予促胃动力药，并按摩腹部，与肠蠕动保持一致的方向进行按摩，时间约为 1分钟。按摩者双手轻柔的放在宝宝脐周，“打圈式”按摩5，以脐为中心作圆周运动，由内向外螺旋式展开，操作时手法轻重适宜，密切观察患儿变化，判断其耐受程度，同时调整肠内营养速度，过程中观察食管有无反流，以免引起由于食管反流导致的误吸。对照组：根据患儿胃内残余等经验性调整肠内营养的速度，通过定时回抽查看胃排空时间，并调整肠内营养速度，如患儿 2 小时胃内容物尚未排空，给予促胃肠动力药物并如上述方法进行腹部按摩。主要观察指标：达到目标喂养量时间；次要观察指标：肠内营养并发症；一般指标：胎龄、性别比例。并发症判断标准 返流：胃内容物从口鼻喷出、流出。误吸：气管插管的患儿通过吸痰管吸出肠内营养液。营养中断：因肠内营养不耐受导致的返流、误吸、腹泻等，从而营养中断。胃窦面积测量：胃窦面积（CSA）=(前后径头尾径)0.25。1.4 统计学方法 应用 SPSS 20.0 软件进行数据分析，计量资料采用均数标准差（xs）表示，组间比较采用 t 检验，计数资料用例数表示，比较采用2检验。P0.05，均无统计学意义。2.2 指标比较 实验组和对照组从肠内营养开始到达到目标喂养量时间比较，对照组 30 例，从肠内营养开始到目标喂养量时间实验组约 3.531.137 天，对照组约 4.370.999天，实验组短于对照组，P0.004，差异P0.05，有统计学意义，见表 1。表 1 实验组和对照组月龄和达到目标喂养量时间比较 组别 例数 月龄 到达喂养量目标时间 对照组 30 32.502.502 4.370.999 治疗组 30 32.532.460 3.531.137 t 值 -0.052 3.016 P 值 0.959 0.004 3 讨论 近年来随着我国医疗水平大幅度的提升，早产儿救治技术也大幅度的提升，但我国的早产儿率及早产儿缺血缺氧性脑损伤发生率仍高于发达国家。早产儿为出生胎龄小于 37 周新生儿，其中小于 28 周的新生儿为极早早产儿，因 28 周36 周的早产儿各方面功能发育较极早早产儿相对较好，因此本研究选取了 28周36 周的新生儿作为研究对象。早产儿因其在母体内生存时间短，导致身体各方面发育欠成熟，由于多种原因引起胎盘早剥等，从而引起早产儿缺血缺氧性脑损伤的发生，患儿处于缺氧失代偿期时会出现脑血流量增加的脑保护效应机制，从而引起全身各器官的血流减少，从而引起全身各器官缺血缺氧进而引起器官的损伤，而胃肠作为最早受影响的器官，因低灌注与缺氧使早期部分肠壁呈现水肿样状态，据观察，以胃、十二指肠更为显著，究其原因赵艳峰等人于 2015年报道中指出胃肠道血液应绝大部分来自腹腔动脉和肠系膜上动脉6。胃、肝、脾的血液循环主要来源于腹腔动脉，而小肠和大肠的血供主要来自于肠系膜上动脉，而十二指肠的血供又相对较复杂，其来源于十二指肠上动脉、胃十二指肠动脉的分支，以及前后的动脉弓，其复杂性造成其功能的复杂性。缺血缺氧性脑病的早产儿因缺氧导致肠系膜上动脉血流速度减慢7，使胃肠功能最先受影响，其中胃十二指肠为著，缺血缺氧造成其粘膜、胃壁等损伤，导致其胃排空能力减弱，出现胃潴留等症状，进而易发生返流、误吸等风中文科技期刊数据库（文摘版）医药卫生 28 险，故在给予患儿肠内营养前应评估患儿胃肠功能，以选择合适的喂养方式。以往临床上常用注射器回抽胃管的胃管抽吸法来监测胃内胃残留物的量来评估胃排空时间，但注射器负压回抽易造成病人食管反流、呕吐等情况，在运用过程中还受体位、胃管位置、注射器型号以及操作人员经验等多种因素的影响，往往造成结果不准确，在回抽过程中出现胃管贴壁时还易出现胃粘膜的损伤等情况。近年来随着超声诊断仪的进步及超声医师技术的进步，成人重症研究提示病人通过测量胃窦横截面积(ACSA=前后径头尾径0.25)，并通过公 式胃腔残留量8GRV(mL)=27+14.6ACSA-1.28年龄计算所得胃排空时间具有较高准确性9，此方法对于胃排空时间评估较精准，并具有床旁实时操作性便利、重复性好等优点，且与 CT 及 X 线相比具有无电离辐射等优点，对于重症患者而言，减少搬运途中造成的风险，是比较理想的胃排空时间评估工具，有研究显示胃窦运动指数与胃窦动力之间有较好相关性以反映胃动力状态。但对于新生儿来讲，尤其是缺血缺氧性脑病的患儿，目前尚未有统一的公式进行胃腔残留量的计算。经研究表明，床旁胃肠超声指导对缺血缺氧性脑病的早产儿进行肠内营养的方法比传统凭经验肠内营养的方法效果更好，利用床旁胃肠超声可以对患儿的胃肠功能进行实时评估10，可准确测量胃窦前后径及头尾径以计算胃窦面积及胃内容量，对缺血缺氧性脑损伤的早产儿的胃肠功能的恢复具有重要意义。本研究应用床旁胃肠超声测量患儿胃窦前后径、头尾径，计算胃窦面积，以此记录评估胃动力、胃排空时间、十二指肠等肠道蠕动情况来指导肠内营养的应用。结果显示：应用床旁胃肠超声指导的实验组的患儿肠内营养开始时间提前，肠内营养开始时间到达到目标喂养量的时间较对照组也明显缩短，说明床旁胃肠超声进行胃肠功能的监测不仅可使病人尽早开始肠内营养，还可以缩短达到目标营养量的喂养时间。根据不同病人胃肠功能制定个体化肠内营养方案，大大缩短了目标喂养的时间，这不仅仅降低喂养不当带来的新生儿喂养不耐受、反流误吸造成的肺炎等风险，使病人促进胃肠道吸收，从而早期获得充足的营养，从而大大缩短了病程。实验组和对照组病人返流率比较，实验组明显低于对照组，可能与行床旁超声时发现胃肠运动障碍时及时给予实验组的患儿促胃肠动力药物及腹部按摩等促进胃肠动力，并提供早期提供营养方案后减少胃潴留有关。对于缺血缺氧性脑损伤的早产儿可通过床旁胃肠超声来评估胃肠功能，并根据胃肠功能不同给予个体化肠内营养方案，有助于减少返流，并大大缩短了病程。因患儿各器官不成熟及缺血缺氧造成的各器官的损伤等多方面原因造成本研究中两组患儿住院时间差异均无统计学意义。综上所述，床旁胃肠超声可为缺血缺氧性脑损伤的早产儿提供肠内营养治疗方案，以尽早达到喂养量目标，并可减少返流发生率等并发症的发生，促进患儿身体恢复，从而减少家庭经济负担，并且床旁超声具有无电离辐射，方便，实时等优点，减少重症患儿的搬运及受辐射剂量，从而减少患儿的身体损伤。以往研究认为早期营养有助于机体恢复，但近年来也有研究表明过早的进行肠内营养可能会加重胃肠道的负担，从而引起消化道的不适等症状，因此如何把握肠内营养的时间尤为重要，根据不同胎龄早产儿的缺氧缺血导致的胃动力的成熟特点不同，采取不同的喂养策略，有利于帮助缺氧缺血性脑损伤的早产儿的胃肠功能的恢复及发育。床旁胃肠超声可通过观察肠壁结构、形态、蠕动情况等来判断肠内营养的时间，减少喂养过早引起的并发症，从而改善肠道的血液供应，促使胃肠道结构和功能的恢复。本研究在实际操作过程中，受消化道内气体干扰，腹胀者更为明显，导致观察和测量受限，在检查过程中要严格执行消化道超声检查流程，这也就要求工作人员要进行相应的规范化培训，以保证结果的准确性。本研究样本量小，需要扩大样本进一步证实。目前针对缺血缺氧性颅脑损伤新生儿的实施过程中方案仍不够完善，实验数据分析少，相关预后评价指标少，并且缺乏预后客观指标。床旁胃肠超声有助于更加精确和完善对肠内营养的指导措施，及时发现和规避潜在的风险，未来研究前景广阔。参考文献 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