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附件1：编号：第十四届孝义市中小学自制教具评选教师作品申报表自制教具名称：二十四节气与四季直观展示图申报者：董志慧李太忠申报者所在单位：孝义市中阳楼中心校作品学科类别：请在确认的学科上划“√” □小学语文（XYW） □小学数学（XSX）小学科学（XKX） □小学综合实践活动（XZH） □小学音乐（XYY） □小学美术（XMS） □小学体育（XTY） □语文（YW） □数学（SX） □科学（KX） □物理（WL） □化学（HX） □生物（SW） □综合实践（ZH） □地理（DL） □通用技术（TY） □信息技术（XJ） □音乐（YY） □美术（MS） □体育（TY） □特教（TJ） □外语（WY） □其他（QT）教具评选的类别：请在确认的类别上划“√” □ 个人作品团体作品 □ 小学作品 □ 中学作品山西省自制教具、幼儿玩教具评选办公室制 A、申报者情况第一作者姓名董志慧性别男民族汉出生年月 1981.10 申报者免冠照片学历本科专业汉语言专业技术职务小教一级单位全名孝义市中阳楼中心校城东小学电话 7634212 2122894 单位地址孝义市中阳楼城东村邮编 032300 家庭地址孝义市中阳楼街办楼东和华苑移动电话 13753840507 E-mail 13753840507@ 身份证号 14230119811009483X 第二作者姓名李太忠性别男民族汉出生年月 1973.4 申报者免冠照片学历大专专业美术专业技术职务小教一级单位全名孝义市中阳楼中心校城东小学电话 7634212 2122894 单位地址孝义市中阳楼城东村邮编 032300 家庭住址孝义市中阳楼城东村移动电话 13835837230 E-mail cdxx_513@ 身份证号第三作者姓名性别民族出生年月申报者免冠照片学历专业专业技术职务单位全名电话单位地址邮编家庭住址移动电话 E-mail 身份证号 B、与申报相关的问题自制教具名称制成日期专利情况申请号批准号申请人姓名批准日期（附专利批准证书复印件）申请日期论文发表情况登载论文的报刊名刊登日期登载论文的题目使用的主要材料及估价外协项目及估价自制教具介绍（可另附页）教情学况中和使效用果提供的材料申报作品所 □ 作品研究论文附件：□ 论文附录（图纸、图表、调查问卷样表等） □ 数据光盘或软盘总计：件。事宜申报者确认我（们）确认所有申报资料属实。同意公开所申报技术资料（包括专利资料），并同意主办单位在编写相关出版物时采用。申报者签名：年月日申单报位者的所意在见学校盖章：学校校长（负责人）签名：年月日市教育局意见该作品于年月日在市（行署）第届自制教具评选活动被评为优秀作品等奖。同意上报参加黑龙江省第八届优秀自制教具评选活动。我们已要求该作品作者所在学校及其上级主管部门对该作品做了资格审定，申报内容属实。分管局长签名：教育局盖章：年月日备注

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