1、附件1： 编号：
第十四届孝义市中小学自制教具评选
教师作品申报表
自制教具名称： 二十四节气与四季直观展示图
申 报 者： 董志慧 李太忠
申报者所在单位： 孝义市中阳楼中心校
作品学科类别：请在确认的学科上划“√”
□小学语文（XYW） □小学数学（XS
2、X） 小学科学（XKX）
□小学综合实践活动（XZH） □小学音乐（XYY） □小学美术（XMS）
□小学体育（XTY）
□语文（YW） □数学（SX） □科学（KX）
□物理（WL） □化学（HX） □生物（SW）
□综合实践（ZH） □地理（DL） □通用技术（TY）
□信息技术（XJ） □音乐（YY）
3、 □美术（MS）
□体育（TY） □特教（TJ） □外语（WY）
□其他（QT）
教具评选的类别：请在确认的类别上划“√”
□ 个人作品 团体作品
□ 小学作品 □ 中学作品
山西省自制教具、幼儿玩教具评选办公室制
A、申报者情况
第一作者
姓 名
董志慧
性
别
男
民
族
汉
出生年月
1981.10
申报者
免冠照片
学 历
本科
专
业
4、
汉语言
专业技
术职务
小教一级
单位全名
孝义市中阳楼中心校城东小学
电话
7634212
2122894
单位地址
孝义市中阳楼城东村
邮编
032300
家庭地址
孝义市中阳楼街办楼东和华苑
移动电话
13753840507
E-mail
13753840507@
身份证号
14230119811009483X
第二作者
姓 名
李太忠
性
别
男
民
族
汉
出生年月
1973.4
申报者
免冠照片
学历
大专
专
业
美术
专业技
术职务
小教一级
5、
单位全名
孝义市中阳楼中心校城东小学
电话
7634212
2122894
单位地址
孝义市中阳楼城东村
邮编
032300
家庭住址
孝义市中阳楼城东村
移动电话
13835837230
E-mail
cdxx_513@
身份证号
第三作者
姓 名
性
别
民
族
出生年月
申报者
免冠照片
学历
专
业
专业技
术职务
单位全名
电话
单位地址
邮编
家庭住址
移动电话
E-mail
身份证号
6、
B、与申报相关的问题
自制教具名称
制成日期
专利情况
申请号
批准号
申请人姓名
批准日期（附专利批准证书复印件）
申请日期
论文发表情况
登载论文的报刊名
刊登日期
登载论文的题目
使用的主要
材料及估价
外协项目
及估价
自
制
教
具
介
绍
（可另附页）
教情
学况
中和
使效
用果
提供的材料
申报作品所
□ 作品研究论文
附件：□ 论文附录（图纸、图表、调查问卷样表等）
□ 数据
7、光盘或软盘
总计： 件。
事宜
申报者确认
我（们）确认所有申报资料属实。同意公开所申报技术资料（包括专利资料），并同意主办单位在编写相关出版物时采用。
申报者签名： 年 月 日
申单
报位
者的
所意
在见
学校盖章：
学校校长（负责人）签名： 年 月 日
市教育局意见
该作品于 年 月 日在 市（行署）第 届自制教具评选活动被评为优秀作品 等奖。同意上报参加黑龙江省第八届优秀自制教具评选活动。我们已要求该作品作者所在学校及其上级主管部门对该作品做了资格审定，申报内容属实。
分管局长签名： 教育局盖章：
年 月 日
备
注
浙ICP备2021020529号-1 | 浙B2-20240490 
