西安市孕产妇健康管理服务记录表.docx

西安市孕产妇健康管理服务记录表

孕产妇姓名：
年龄： 岁
现住址： 区（县）
现住址居住时间： 个月
户口所在地： 省 区县

建册日期： 年 月 日
第一次随访日期： 年 月 日
随访医生：
健康管理机构（签章）:

第1次产前随访服务记录表
姓名： 编号□□－□□□□□
填表日期
年 月 日
填表孕周周
周
丈夫姓名

丈夫年龄

丈夫电话

孕 次

产 次

末次月经
年 月 日
预 产 期
年 月 日
既往史
1无2心脏病3肾脏疾病 4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他
□/□/□/□/□/□/□
家族史
1遗传性疾病史　2精神疾病史 3其他 □/□/□
妇科手术史
1无　２有 □
孕产史
1流产 2死胎 3死产 4新生儿死亡
身 高
cm
体重
kg
体质指数

血压
/ mmHg
听 诊
心脏：1未见异常2异常 □
肺部：1未见异常2异常
□
妇科检查
外阴：1未见异常2异常 □
阴道：1未见异常2异常
□
宫颈：1未见异常2异常 □
子宫：1未见异常2异常
□
附件: 1未见异常2异常
□
辅助检查
血常规
血红蛋白值 g/L 白细胞计数值 /L
血小板计数值 /L 其他
尿常规*
尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血
其他
肝功能*
血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L
白蛋白 g/L 总胆红素 μmol/L
结合胆红素 μmol/L
肾功能*
血清肌酐 μmol/L 血尿素氮 mmol/L
血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L
阴道分泌物*
1未见异常 2滴虫 3霉菌 4其他 □/□/□
梅毒血清学试验*
1阴性 2阳性 □
HIV抗体检测*
1阴性 2阳性 □
总体评估
1 未见异常2异常 □
指 导
1个人卫生 4产前筛查告知
2膳食 5其他
3心理
转诊 1无 2有 □
原因：
机构及科室：
下次随访日期
年 月 日
随访医生签名

填表说明
1．本表由医生在第一次接诊孕妇（尽量在孕12足周前）时填写。若未建立居民健康档案，需同时建立。随访时填写各项目对应情况的数字。
2．填表孕周：为填写此表时孕妇的怀孕周数。
3．孕次：怀孕的次数，包括本次妊娠。
4．产次：指此次怀孕前，孕期超过28周的分娩次数。
5．末次月经：此怀孕前最后一次月经的第一天。
6．预产期：可按照末次月经推算，为末次月经日期的月份加9或减3，为预产期月份数；天数加7，为预产期日。
7．既往史：孕妇曾经患过的疾病，可以多选。
8．家族史：填写孕妇父亲、母亲、丈夫、兄弟姐妹或其他子女中是否曾患遗传性疾病或精神疾病，若有，请具体说明。
9．孕产史：根据具体情况填写，若有，填写次数，若无，填写“0”。
10．体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。
分类：根据《中国成人超重和肥胖症预防控制指南》
体重过低 <18.5 kg/m2
体重正常 18.5～23.9 kg/m2
超 重 24.0～27.9 kg/m2
肥 胖 ≥28 kg/m2
11．总体评估：根据孕妇总体情况进行评估，若发现异常，具体描述异常情况。
12．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。
13．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访日期，并告知孕妇。
14．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。

第2～5次产前随访服务记录表
姓名： 编号□□－□□□□□
项 目
第2次
第3次
第4次
第5次
随访日期

孕周(周)

主 诉

体重 （kg）

产
科
检
查
宫底高度（cm）

腹围（cm）

胎心率（次/分钟）

血压（mmHg）
/
/
/
/
血红蛋白值（g/L）

尿蛋白*

其他检查*

B超
血糖筛查

分 类
1未见异常 □
2异常 　　　　
1未见异常 □
2异常 　　　　
1未见异常 □
2异常 　　　　
1未见异常 □
2异常 　　　　
指 导
1个人卫生
2膳食
3心理
4运动
5其他

1个人卫生
2膳食
3心理
4自我监护
5母乳喂养
6其他
1个人卫生
2膳食
3心理
4分娩准备
5母乳喂养
6其他
1个人卫生
2膳食
3心理
4分娩准备
5母乳喂养
6其他
转 诊
1无 2有 □
原因：
机构及科室：

1无 2有 □
原因：
机构及科室：

1无2有 □
原因：
机构及科室：

1无2有 □
原因：
机构及科室：

下次随访日期

随访医生签名

填表说明
1．孕周：为此次产前检查时的妊娠周数。
2．主诉：填写孕妇自述的主要症状和不适。
3．体重：填写此次测量的体重。
4．产科检查：按照要求进行产科检查，填写具体数值。
5．血压：血压斜线前填写收缩压，斜线后填写舒张压。
6．血红蛋白值：进行血常规检查，填写血红蛋白结果。
7．其他检查：若有，填写此处。包括B超、心电图、血糖、ABO抗体效价等检查。
8．分类：根据此次随访情况，对孕妇进行分类，若发现异常，写明具体情况。
9．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
10．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。
11．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访日期，并告知孕妇。
12．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。

产后访视记录表
姓名： 编号□□－□□□□□
项 目
第1次
第2次
随访日期
年　　　月　　　日
年　　　月　　　日
体温
℃
℃
一般健康情况

一般心理状况

血压
/ mmHg
/ mmHg
乳 房
1未见异常 2异常 　　　 □
1未见异常 2异常 　　　 □
恶 露
1未见异常 2异常 　　　 □
1未见异常 2异常 　　　 □
子 宫
1未见异常 2异常 　　　 □
1未见异常 2异常 　　　 □
伤 口
1未见异常 2异常 　　　 □
1未见异常 2异常 　　　 □
其 他

分 类
1未见异常 2异常 　　　 □
1未见异常 2异常 　　　 □
指 导
1个人卫生
2心理
3营养
4母乳喂养
5新生儿护理与喂养
6其他
□/□/□/□/□/□
1个人卫生
2心理
3营养
4母乳喂养
5新生儿护理与喂养
6其他
□/□/□/□/□/□
转 诊
1无 2有
□
1无 2有
□
原因：
机构及科室：
原因：
机构及科室：
下次随访日期

随访医生签名

填表说明
1．本表为产妇出院后3~7天内及28天由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写，产妇情况填写此表，新生儿情况填写“新生儿家庭访视表”。
2．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。
3．血压：测量产妇血压，填写具体数值。
4．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
5．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为其他异常，具体写明情况。
6．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
7．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。
8．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
产后42天健康检查记录表
姓名： 编号□□－□□□□□
随访日期
年　　　月　　　日
一般健康情况

一般心理状况

血 压
/ mmHg
乳 房
1未见异常 2异常　　　　　　　
□
恶 露
1未见异常 2异常　　　　　　　
□
子 宫
1未见异常 2异常　　　　　　　
□
伤 口
1未见异常 2异常　　　　　　　
□
其 他

分 类
1已恢复 2未恢复　　　　　　　
□
指 导
1性保健
2避孕
3纯母乳喂养6个月
4其他 　　　　　　　 　　　
□/□/□/□/□
处 理
1结案
2转诊　
原因：　　　　　　　
机构及科室：　　　　　　　
□

随访医生签名

填表说明
1．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。
2．血压：如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。
3．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
4．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为未恢复，具体写明情况。
5．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
6．处理：若产妇已恢复，则结案。若有需转诊的情况，具体填写。
7．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。

西安市孕产妇健康管理免费服务卡粘帖处
西安市孕产妇健康管理免费服务卡8
粘帖处
西安市孕产妇健康管理免费服务卡7
粘帖处
西安市孕产妇健康管理免费服务卡6
粘帖处
西安市孕产妇健康管理免费服务卡5
粘帖处
西安市孕产妇健康管理免费服务卡4
粘帖处
西安市孕产妇健康管理免费服务卡3
粘帖处
西安市孕产妇健康管理免费服务卡2
粘帖处
西安市孕产妇健康管理免费服务卡1
粘帖处
注：将收回的免费服务卡粘帖在相对应的位置

西安市孕产妇保健信息卡

孕产妇姓名： 年龄： 岁
职业： 文化： 联系电话：
工作单位：
户口地址： 省 市 区县
现 住 址： 区县
丈夫姓名： 联系电话：
工作单位：
建册孕周： 周 孕次： 产次：
末次月经： 年 月 日 预产期： 年 月 日
初检高危因素：①无（ ）
②有：

初检医生：

建册人员：

建册医疗机构（章）：

建册日期： 年 月 日

注：建卡机构
1.助产机构
2.社区和乡镇卫生机构对未居住在本辖区的孕妇建立
（底联-建册机构留存）

孕产妇姓名： 年龄： 岁 职业： 文化：
工作单位： 联系电话：
丈夫姓名： 工作单位： 联系电话：
现 住 址： 区县
户口地址： 省 市 区县
孕次： 产次： （顺产： 次，剖宫产： 次）
月经史： 既往病史：
体格检查: 身高： 厘米 体重： 公斤 血压： / mmHg
心 肺 其它
初检高危因素：①无（ ）
②有：
初检医生：
建册人员： 建册医疗机构（签章）：
（本栏内容由建册医疗保健机构填写）
末次月经: 年 月 日
预 产 期: 年 月 日
建册日期： 年 月 日
建册孕周： 周
人口 ①本市常住（ ）
类别：②外地常住（ ）
③流动 （ ）
西安市孕产妇保健信息卡
（以下由保健机构填写）
收卡日期： 年 月 日 收 卡 人： 首次随访日期： 年 月 日
随访结果：①随访到（ ） ②失访，原因
保健机构：
（正联----孕产妇居住地保健机构留存—粘贴于孕产妇健康管理记录表中）
………………………

西安市孕产妇保健管理登记册

登记
日期

姓名

年龄

孕次

产次

末次 月经

预产期

早检孕周

建册孕周

孕
前
后
服
用
叶
酸
√
产前随访次数
产前检查次数
产前筛查
√
高危管理
分娩情况
新生儿情况
新生儿破伤风
产后访视次数
产后42天健康检查
√
保健服务记录表
√
系统管理
√
住址及联系电话
人口类别
孕期高危
√
产时高危
√
是否管理
√
分娩日期

住
院
分
娩
√
非住院分娩
性别

体重

分娩结局
畸形
√
7天内死亡
√
常住
流动
新法
√
其他
√
活产
√
死胎
√
死产
√
发病
√
死亡
√
本
市
非
本
市

注：1、常住人口指在当地居住一年以上的本市户籍及非户籍人口；2、在相应的空格中填上具体内容或数字；
3、在标记有“√”的项目内容栏，若发生该项目画“√”，若未发生则不填写任何内容。

西安市高危孕产妇管理登记册
姓名： 年龄： 住址： 联系电话：
孕次： 产次： 末次月经： 年 月 日 预产期： 年 月 日
随访日期
孕龄
高危因素
主要症状、体征与辅助检查
评分
处理意见
住院 分娩
转归时间与结果

注：1、产前检查中发现高危孕妇，及时登记管理。
2、早、中、晚期及临产前各评分一次。
3、临产高危转归结果应写详细的产时情况。

西安市重度高危孕妇通知单

孕妇姓名: 家庭住址:
年 龄: 岁 联系电话:
末次月经: 年 月 日 预 产 期: 年 月 日
高危因素: 高危评分: 分

管理机构:①本院监测随访( ) ②转诊医疗机构:
上报机构: 医 师: 联系电话:
上报日期: 年 月 日
(第一联 留存上报机构)
………………………………………………………………………………………………………
西安市重度高危孕妇通知单

孕妇姓名: 家庭住址:
年 龄: 岁 联系电话:
末次月经: 年 月 日 预 产 期: 年 月 日
高危因素: 高危评分: 分

管理机构:①本院监测随访( ) ②转诊医疗机构:
上报机构: 医 师: 联系电话:
上报日期: 年 月 日
(第二联 区县妇幼保健机构保存)

西安市重度高危孕妇登记册

（区县妇幼保健机构用表）
序号
登记日期
孕妇姓名
年龄
末次 月经
预产期
孕期保健机构
孕周
高危因素
评分
高危监测治疗机构
分娩日期
分娩机构
转归时间与结果
详细住址
联系电话

西 安 市 孕 产 妇 死 亡 登 记 册
登记日期
姓 名
年龄
孕次
产次
末次月经
预产期
死亡孕周
分娩日期及时间
死亡日期及时间
死亡地点
死亡原因
详细住址
人口类别
产科出血
妊高征
产褥感染
内科合并症
其他
常住
流动
本市
非本市

注：常住人口指在当地居住一年以上的本市户籍及非户籍人口

西安市……社区卫生服务中心（乡镇卫生院）咨询与指导记录表 （妇女保健）
日期
姓 名
性别
年龄
咨 询 问 题
妇女保健咨询类别
指 导 意 见
咨询者
签 名
医务人
员签名
婚

前
孕

前
孕

期
产
褥
期
更
年
期
计
划
生
育
常
见
病
其

它

西安市7岁以下儿童保健管理花名册
（ 年10月1日—— 年9月30日）
区（县） 乡（镇、社区卫生服务中心） 村（居委会、单位、社区卫生服务站）
姓名
性别
出生日期
母亲姓名
父亲姓名
户口打“√”
家庭住址
联系电话
保健单位
转入或转出
时间及机构
本市
非本市

本单位“√”
外单位
（填写具体名称）

居住≥1年
＜1年

西安市活产登记册
区（县） 乡（镇医院、社区卫生服务中心） 村（居委会、单位、社区卫生服务站）
序号
登记日期
产妇
姓名
婴儿父亲姓名
婴儿
性别
出生
日期
产时情况
住址
户口
正常
异常（填写具体情况）

本市
非本市
居住≥1年
＜1年

西安市0-36个月儿童健康管理服务记录表

儿童姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日
现住址： 区（县）
户口所在地： 省 区县

建册日期： 年 月 日 建册年龄： 岁 月
建册医生：
建册机构（签章）:
（动态管理记录）
变动日期： 年 月 日 变动原因：
第二健康管理机构（签章）: 医生：
变动日期： 年 月 日 变动原因：
第二健康管理机构（签章）: 医生：
新生儿家庭访视记录表
姓名： 编号□□－□□□□□
性 别
0未知的性别 1男 2女 □
9未说明的性别　　　　　　　
出生日期
□□□□ □□ □□
身份证号

家庭住址

父亲
姓名
职业
联系电话
出生日期
母亲
姓名
职业
联系电话
出生日期
出生孕周 周
母亲妊娠期患病疾病情况1糖尿病 2妊娠期高血压 3其他
□
助产机构名称
出生情况1顺产2头吸3产钳4剖宫5双多胎 6臀位7其他
□/□
新生儿窒息　1无 2有 （轻 中 重）
□
是否有畸型　1无 2有
□
新生儿疾病筛查 PKU和CH:1未筛查 2筛查无异常 3筛查异常情况
听力筛查:1通过 2未通过 3未筛查
□
□
□

新生儿出生体重　 kg
出生身长　 cm
喂养方式1纯母乳2混合3人工gong工
□
体温 ℃
呼吸频率 次/分钟　

脉率 次/分钟　
面色1红润 2黄染 3其他
□/□
前囟 　 cm× cm 1正常 2膨隆3凹陷4其他
□
眼　 1未见异常 2异常 □
四肢活动度 1未见异常 2异常
□
耳　 1未见异常 2异常 □
颈部包块 1无 2有
□
鼻 1未见异常 2异常 □
皮肤 1未见异常 2湿疹3糜烂4其他
□/□
口腔 1未见异常 2异常 □
肛门 1未见异常2异常
□
心肺 1未见异常 2异常 □
外生殖器1未见异常 2异常
□
腹部 1未见异常 2异常 □
脊柱 1未见异常2异常
□
脐带 1未脱 2脱落 3脐部有渗出 4其他
□
转诊 1无 2有
原因：
机构及科室：
□

指导 1喂养指导 2母乳喂养 3护理指导 4疾病预防指导 5新筛的督促 6其他
□/□/□/□/□
本次访视日期 年 月 日
下次随访地点

下次随访日期 年 月 日
随访医生签名

填表说明
1．姓名：填写新生儿的姓名。如没有取名则填写母亲姓名＋之男或之女。
2．出生日期：按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。
3．身份证号：填写新生儿身份证号，若无，可暂时空缺，待户口登记后再补填。
4．父亲、母亲情况：分别填写新生儿父母的姓名、职业、联系电话、出生日期。
5．出生孕周：指新生儿出生时母亲怀孕周数。
6．新生儿听力筛查：询问是否做过新生儿听力筛查，若做过，询问是否通过；若未做，建议家长带新生儿到有资质的医疗卫生机构做新生儿听力筛查，并及时随访和记录筛查结果。
7.查体
眼：当外观无异常，婴儿有目光接触，眼球能随移动的物体移动，结膜无充血、溢泪、溢脓时，判断为未见异常，否则为异常。
耳：当外耳无畸形、外耳道无异常分泌物，婴儿能对摇铃声（或击掌声）作出反应时，判断为未见异常，否则为异常。
鼻：当外观正常且双鼻孔通气良好时，判断为未见异常，否则为异常。
口腔：当无唇腭裂、高腭弓，无口炎或鹅口疮时，判断为未见异常，否则为异常。
心肺：当未闻及心脏杂音，心率和肺部呼吸音无异常时，判断为未见异常，否则为异常。
腹部：肝脾触诊无异常时，判断为未见异常，否则为异常。
四肢活动度：上下肢活动良好且对称，判断为未见异常，否则为异常。
皮肤：当无色素异常，无黄疸、发绀、苍白、皮疹、包块、硬肿、红肿等，腋下、颈部、腹股沟部、臀部等皮肤皱褶处无潮红或糜烂时，判断为未见异常，否则为其他相应异常。
肛门：当肛门完整无畸形时，判断为未见异常，否则为异常。
外生殖器：当男孩无阴囊水肿、隐睾，女孩无阴唇粘连，外阴颜色正常时，判断为未见异常，否则为异常。
8．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
9．下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访的日期，并告知家长。

1岁以内儿童健康检查记录表
姓名： 编号□□－□□□□□
项目
满月
3月龄
6月龄
8月龄
随访日期

喂养方式：1纯母乳2混合3人工

体重（kg）
评价
评价
评价
评价
身长（cm）
评价
评价
评价
评价
体

格

检

查
面色1红润2黄染3其他

皮肤
1未见异常2异常

前囟