外科病人的血糖控制经验.doc

外科病人的血糖控制经验
基础知识：
胰岛素作用：
抑制餐前、夜间的肝糖产生；抑制脂肪分解、酮体产生。
剂型：
短效胰岛素：主要控制当餐饭后的血糖，起效时间1/2h，高峰1-3h；
中效胰岛素：控制两餐饭后的血糖，以第二餐为主， 起效2h，高峰4-12h，持续18-24h；
长效：无明显的作用高峰，主要提供基础水平的胰岛素。
大约的估计：
空腹血糖（mmol/L） 尿糖 胰岛素用量 早 中 晚 总量
8.3－11.1 ＋＋ 8 4 4－6 16－18
11.1－12.8 ＋＋＋ 8－10 6 6－8 20－24
>13.8 ＋＋＋＋ 10－12 8 8－10 26－30
临床应用：
最好入院后对有糖尿病的病人监测七点血糖，也可以改成四点，毕竟外科的血糖调整只要急性期控制即可，尿糖也可反映控制情况。
外科手术前比较好又快速的控制方式是三餐前短效胰岛素，睡前中效，或早中餐前短效，晚餐前短效加中效（空腹10mmol/L以下的可以口服控制）。国外常用胰岛素泵，国内由于仪器和护理的困难应用较少。其中三餐前短效主要控制餐後2小时的血糖，睡前用一次中效胰岛素以控制夜间及早餐血糖。血糖控制：空腹在8－10mmol/L比较安全。注意身边必备小点心！
手术当天，停用糖尿病药物（留意药物半衰期），入手术室后每1h监测血糖，控制不佳给予短效胰岛素，术中给予GIK混合液,人体糖类摄取量每日150-200g（糖尿病的病人并非不能补糖，提高糖的有效利用是关键），液体每日2000-3000ml，注意补充钾盐。 手术后病人先采用GIK调整，血糖最好保持在8-14mmol/L范围，宁略高勿低，血糖控制好才转换为糖尿病药物应用。需要营养支持的糖尿病病人脂肪乳并非绝对禁忌，注意胰岛素的补充和电解质的平衡。外科病人注意伤口。 围手术期血糖的波动重在调节（监测－用药－调节－再监测），规律是死的，人是活的。 最后：入院的较重的糖尿病病人先请内分泌科会诊，听好会诊意见（自己长见识），简单情况自己处理，不肯定的一定要请示。
常规肠道手术的术前准备：
我们通常于术前3天开始行肠道准备，方案为：1.流质饮食；2.甲硝唑片、土霉素、链霉素各0.5g，tid；3.术前1天口服硫酸镁30g导泻；4.结直肠手术的病人还常规于术前1天16：00，术晨5：00各灌肠1次；5.备皮、抗生素、麻醉药皮试。
胃肠道手术术后饮食方案：
1.禁食水阶段（术后当日- ） 术后早期由于手术的创伤和刺激，胃肠吻合口产生炎症、充血、水肿，胃肠功能暂时处于抑制状态，所以需绝对禁食。禁食期间依靠全肠外营养（TPN）供应机体所需能量及电解质。
2.流质饮食阶段（术后3-5天- ） 患者已排气有饥饿感者,可酌情拔除胃管，改为流质饮食。首日可给少量饮水，每次不超过30ml，如无不良反应，次日可进易消化高热量的流质饮食, 如米汤、菜汤、鸡蛋汤、藕粉、过箩肉汤或排骨汤及肠内营养制剂等，每次进食量应在50-100ml, 5～6次/天，第3天可加量至100-200ml，5-6次/天，以免胃肠负担过重。不足的营养由静脉补充。主张少食多餐。
3.半流质饮食阶段（术后6-8天- ） 胃肠手术后病人进流食3-4天后，如无腹胀、腹痛、恶心、呕吐等情况，则改为半流质饮食。饮食重质不重量，可食鸡蛋羹等易消化食物并逐渐加量。禁食生、冷及刺激性食物。少量多餐,以不引起饱胀不适为度。
4.软食及普食阶段（术后2-3周- ）　病人经过半流质饮食的适应过程，如无不良反应，方改为软食。再经1-2周时间病人自觉良好，方可进正常饮食。但不宜吃生冷、油煎、酸辣等刺激性食品或粘食品及易胀气食物。饮食以清淡、易消化、高蛋白、高维生素等营养丰富的食物为宜。
注：以上为一般情况下饮食指导，根据手术的不同及患者病情的差异而调整。
近期再次剖腹术的围手术期处理
一 糖尿病病人
糖尿病是一组以血中葡萄糖浓度增高为特征的常见代谢疾病。其发病原因和机理尚不清楚，但公认的是由于体内胰岛素分泌不足，细胞膜胰岛素受体或受体后缺陷和（或）胰高血糖素增多所引起的碳水化合物、脂肪和蛋白质代谢紊乱，伴有水、电解质和酸碱平衡失调而产生的临床综合征。由于此类病人对手术耐受性差，在糖尿病尚未控制前，手术危险性和手术后并发症明显增加，正确而合理的围手术期处理是保证手术成功的关键。
（一）糖尿病的诊断
1.糖尿病的诊断标准 根据世界卫生组织对糖尿病的诊断标准，符合下述条件之一者，即可诊为糖尿病：①有糖尿病症状，空腹血浆葡萄糖（血糖）≥7.84mmol/L或随机测血糖≥11.2mmol/L，不必做糖耐量试验；②不论有无糖尿病症状，反复测空腹血糖≥7.84mmol/L；③有无糖尿病症状，口服75g葡萄糖后1h和2h血糖均≥11.2mmol/L；若空腹血糖＞7.84mmol/L，口服葡萄糖75g后，2h血糖≥7.84mmol/L或＜11.2mmol/L者称糖耐量（IGT）异常，IGT异常者仅小部分转为糖尿病。
2.糖尿病的分型 原发性糖尿病分为胰岛素依赖性糖尿病(Ⅰ型)和非胰岛素依赖性糖尿病（Ⅱ型）。前者治疗时非用胰岛素不可，后者大多数只需通过饮食控制或同时口服降糖药。临床上90%以上糖尿病为Ⅱ型。
（二）合并糖尿病再手术病人的特点
1.糖尿病与腹部外科再剖腹术的关系 近期再剖腹术的许多病例是由于病人患糖尿病或隐性糖尿病，前次手术前准备不足或围手术期处理欠妥引起感染等并发症所致。约有20%～30%的病人不知道患糖尿病（即使有症状），极易造成漏诊，尤其重症急腹症行全身麻醉和大手术时，给手术和术后恢复造成很大麻烦。再手术病人机体处于应激状态，肾上腺皮质激素分泌增多，胰岛素相对不足，糖代谢有不同程度的紊乱，血糖升高，肝糖原储备少，麻醉、手术可使血糖进一步升高，代谢紊乱也相应增加。糖原异生作用加强，尤其脂肪的迅速动员和利用，使血内乙酰醋酸等大量增加而形成酮血症和酸中毒。同时也易发生低血糖和体液丢失及电解质紊乱，这因素反过来促使糖尿病加重。
2.抵抗力降低 由于小血管的病变，外周血供减少，其全身和局部的抵抗力降低，伤口内细菌易繁殖而引起感染，一旦发生感染，由于其白细胞吞噬活性减退及组织渗透压增加，感染也较难控制。
3.合并心脑血管疾病发生率较高 糖尿病合并心脑血管疾病明显高于一般人，使病情进一步复杂化和处理困难，且在应激状态下易发生心肌梗死或心力衰竭。
（三）糖尿病人的术前准备
糖尿病人手术前应有一定的准备时间，以了解糖尿病控制的情况和心血管病变程度以及有无其它并存病的问题。其病情的严重程度主要根据症状、空腹血糖浓度、尿糖及是否有酮症酸中毒及肾脏受累等综合判断。一般将糖尿病的病情分为三级。第一级：Ⅱ型，单纯控制饮食或口服降糖药物即能控制；第二级：Ⅱ型，每日需胰岛素400u以下；第三级：Ⅱ型，每日胰岛素用量超过400u或Ⅰ型。还有人将其分为轻重两型：症状不明显，通过控制饮食或间断用降糖药物即可控制症状，血糖＞16.7mmol/L，尿糖不超过＋＋＋；重型：症状明显，单纯饮食控制不能缓解，需用降糖药物或胰岛素治疗，空腹血糖≥16.7mmol/L，尿糖＋＋＋者。
术前准备除一般的常规实验室检查外，尚应有完整的病历资料，包括血糖、心血管功能，有无并发症如神经病、视网膜病、植物神经病或肾小球病变等。注意寻找感染灶，尤其一些隐性感染。接受口服降糖药物或长效胰岛素治疗病人，要停用或改用普通岛素以便调整胰岛素用量。一般视空腹血糖和尿糖程度而异，血糖≥16.7mmol/L，尿糖＋＋＋～＋＋＋＋，术前皮下注射胰岛素18～24u/d；血糖＜16.7mmol/L，尿糖在＋＋＋以下者，用量为8～16u/d。对老年病人，术前不应长期禁食，术日晨测血糖，并用胰岛素全日量的1/2皮下注射，上午手术者可静滴葡萄糖代替早餐。急诊病人强调短时间内常规检查尿糖和酮体，情况许可查血糖、电解质、血气分析和肾功能，避免漏诊。若病人尿糖阳性，血糖≥8.25mmol/L，即可考虑患此病并给予处理。对并发酸中毒者最好待纠正后再剖腹术，但当等待手术有生命危险时，则应在手术过程中处理酮症酸中毒。
经过积极术前准备，应达到以下标准：糖尿病症状得到控制，空腹血糖8.3～11.1mmol/L，尿酮体阴性，尿糖＋～＋＋之间，既不因胰岛素过多而发生低血糖，也不因胰岛素过少而发生酸中毒。
（四）术中处理
对糖尿控制得很好的病人，手术中主要危险是可能诱发低血糖，特别是禁食较长的老年人。同时还应避免术中输糖过多导致的血糖血高。术中具体做法是：对Ⅰ型病人，将普通胰岛素和葡萄糖分别静滴。生理盐水500ml加入普通胰岛素50u，即胰岛素浓度为1u/10ml。开始胰岛素以1u/h滴注，5%葡萄糖100ml/h（5g/h）的速度滴注，术中每2～3h测定一次血糖，使血糖水平维持在8.3～13.9mmol/L，可选择平衡液及胶体液补充术中液体的需要。Ⅱ型病人可将胰岛素10u加入5%葡萄糖溶液1000ml静滴或采用普通胰岛素和葡萄糖分别静滴法。若术后血糖≥13.9mmol/L，应另给胰岛素10u皮下注射，并在以后的滴注液中将普通胰岛素增至16u。若出现持续性高血糖或血糖水平升高，则重复上述方法，且在以后的每个滴注液中将胰岛素增至20u。
（五）术后处理
腹部手术后在多数病人不能立即进食且需静脉补充葡萄糖150～200g/d。由于麻醉和手术创伤等，使血糖水平升高，因此要用胰岛素控制血糖。否则，术后易并发感染、胃肠吻合口瘘、切口裂开和糖尿病本身的一些并发症。术后胰岛素应单独静滴，以生理盐水500ml加胰岛素50u滴注，其余全部液体应含葡萄糖。同时要注意补充氯化钠和氯化钾，每2～3h测定血糖1次，根据血糖调整胰岛素滴速，控制血糖在8.3～13.9mmol/L。Ⅱ型病人在恢复正常进食后可给予口服降糖药物，少数病人需永久使用胰岛素。
（六）糖尿病人的特殊并发症
主要包括低血糖、酮症酸中毒、高渗性非酮症性昏迷(HNC)、低钠血症和感染。
1.低血糖 低血糖是最危险的并发症。在外科疾病并发糖尿病的管理上，最重要的就是防止低血糖的发生。低血糖在麻醉中发作几乎不出现任何症状，所以特别危险，这种病人因手术后没有完全苏醒不易被发现。实际上，只有在术中定时测定血糖方能发现低血糖。因此，在术前准备时，禁食时间不宜过长，使用胰岛素使血糖维持在理想范围。
2.酮症酸中毒 糖尿病人出现外科急腹症时最易导致酮症酸中毒、失水甚至死亡，而且许多Ⅰ型病人经常在合并急腹症如胃肠吻合口瘘、胆瘘等才第一次表现出来。处理以液体和胰岛素疗法为主。在液体、电解质酸碱平衡紊乱初步纠正后即可再手术，企图完全纠正酮症而延迟手术是不宜的。因为外科急症不予处理，进一步发展将导致代谢情况迅速恶化。
(1)一般处理：详细作好病程记录和治疗检验结果。血糖每1～2h测定1次，电解质、pH值每2h记录1次。当血糖稳定在13.9mmol/L以下时，每3h测定1次。
(2)补液：①生理盐水100ml/h，共1～2h；②血压正常开始排尿时，用0.45%氯化钠溶液250～400ml/h。若酸中毒轻而无低血压，则液体开始时即用0.45%氯化钠液；③在12～18h内补充总液量3000～10000mol。
(3)胰岛素：小剂量胰岛素静滴为首选，最初量0.1u/(kg·h)，即在生理盐水1000ml加入胰岛素100u，以6～10u/h速度静滴。若2h血糖水平无好转，则胰岛素滴速加倍。当血糖降至13.9mmol/L时，胰岛素减至1～2u/h，并开始滴注含5%葡萄糖的0.45%氯化钠溶液，滴速150ml/h。在条件较差的医疗单位，可用胰岛素间歇肌注疗法，负荷量20u，随后5～10u/h。当血糖低于16.6mmol/L时，改为5～10u/1～2h，同时按上述方法补液。
(4)补钾：若已知最初的血钾水平低，在开始排尿时，早期即补氯化钾，一般每1000ml液体加氯化钾2～3g。若病人清醒无呕吐，以口服补钾最安全。充分补钾2～3d后血清钾仍不上升，提示有镁缺乏之可能，应试行补镁，可用10%硫酸镁肌注或天冬氨酸钾镁滴注。
(5)补磷：不常规使用。当血磷＜0.32mmol/L，可口服补充磷酸盐2～2.5g/d，使血磷水平增至0.64mmol/L左右，补磷过程中注意防止发生低钙血症。
纠正酸中毒：血pH值＜7.1可用5%碳酸氢钠150ml加在生理盐水中滴注；若pH值＞7.1，除非病人有持续性高乳酸酸中毒，否则不给碳酸氢钠。
(7)并发症的处理：常因使用胰岛素后血糖下降过速引起脑水肿。临床出现脑水肿时应予脱水。对急性肾衰、心血管等并发症分别给予相应处理。
对症处理：若病人有急性胃扩张，剧烈呕吐，应使用胃肠减压。失水病人用肝素500u/12h皮下注射，可预防血栓性静脉炎和肺栓塞。有感染症状者注意寻找感染灶，选用有效抗生素，避免持续导尿。
3.高渗性非酮症性昏迷 近年来在腹部外科病人中可遇到，有人认为是一种发生率正在增高的医源性疾病，病死率达30%～50%，其特征是严重高血糖、高渗透压，严重失水，酸中毒轻，无或仅有轻微酮体。大多数病人为中年或老年。见于过去未诊断的糖尿病、急慢性胰腺炎、胰腺切除术后、Ｉ型糖尿病、β细胞瘤摘除术后，住院病人的营养疗法和滴注葡萄糖亦是重要原因。临床表现为多尿、烦渴，但老年人可能不明显，常易漏诊。血糖水平常在33.3～111.2mmol/L间，血浆参透压超过33mOsm/L。治疗时多需要生理盐水稳定血压，随之用0.45%氯化钠溶液，胰岛素用法同酮症酸中毒，注意心衰和肾衰的发生。许多病人死于革兰阴性杆菌感染，应选用有效抗生素。
【原创】二 心脏疾患病人
接受腹部外科手术的病人，心血管系统都面临着来自手术和麻醉及其并发症的危害。这些危害主要是对心肌收缩性和呼吸的抑制，以及在血压、心室充盈压、血容量及自主神经系统活动等方面的波动。在前次手术时心脏病人心功能处于代偿状态，但在再剖腹术期间则可能难以承受负担而发生心衰、心肌缺血及心律失常。近年来，对心脏疾患如冠心病、瓣膜病、心律失常等的治疗技术长足的进步，及对术前心功能估计水平提高，对心脏病人接受腹部手术有很大帮助。有关心律失常、高血压病的术前准备和术后处理将有另节论述。
（一）术前估计
前次手术前应详细询问病史和进行全面的体格检查以了解心脏的功能状态，包括平时活动能力、有无心衰的早期表现、有无高血压、心绞痛、心肌梗死病史。仔细分析胸部X片、心电图、超声心动图等，以了解心胸的比值、有无心室肥厚、心律失常、心肌缺血等改变。若有心导管检查和心血管造影资料，则可进一步了解肺动脉压、肺毛细血管嵌压、右心压力、心排血量等情况以判定心血管病变的程度、范围以及对心脏功能的影响，必要时请内科或麻醉科医师会诊。会诊的目的不应该是要求内科和麻醉医师来判断病人能否耐受手术，而是仅仅要求他们协助来消除或尽可能减少因手术而可能诱发的心衰、心梗和心律失常的危险，使病人安全渡过手术和手术后期。病人是否需要进行手术，应由外科医师自已决定。临床上常用纽约心脏病学会的分类综合判定病人对手术的耐受能力，见表2-1。
表2-1 心脏功能分级
级制 特征
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1级 患心脏病，但体力活动不受限，日常生活完全无症状
2级 患心脏病，体力活动轻度受限，安静时无症状，日常生活中感到疲倦、心悸、气短、胸痛
3级 患心脏病，体力活动相当受限，安静时无症状，轻活动则感到疲倦、心悸、气短、胸痛
4级 患心脏病，稍活动时即出现症状，安静时亦有心功能不全、胸痛，体力活动时这些症状加重
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心脏功能1、2级病人可能按期施行择期手术，心功能3级病人须经过细致的术前准备和精心治疗，使心功能改善后，或在严密监护下施行手术，心功能4级病人仅许施行抢救生命的紧急手术。
作为围手术期预测心脏合并症的指标称为Goldman心脏危险指数(CaridiacRisk Index), 有实用价值，见表2-2。
表2-2 术前预测危险指数
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因 素 分数
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第三心音奔马律或颈静脉怒张 11
6个月内的心肌梗死 10
1分钟室性早搏＞5次 7
术前心电图示心律失常 7
年龄＞60岁 5
急症手术 4
胸腔内、腹腔内或靠近主动脉手术 3
严重的主动脉瓣狭窄 3
一般内科实验室检查不正常 3
①PaO2＜8.0kPa或PaCO2＞6.7kPa
②K+＜3.0mmol/L，或HCO3-＜20mmol/L
③BUN＞17.85mmol/L或Cr＞265μmol/L
④ALP异常，有慢性肝病体征或因心脏病以外的原因
长期卧床
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Ⅰ级：0～5分，Ⅱ级：6～12分，Ⅲ级：13～25分，Ⅳ级：26分或更多
Ⅰ级者危险性很小，Ⅱ级者危险性增加5%，Ⅲ级者非致命性心脏合并症上升为22%，Ⅳ级者非致命心脏合并症为22%，另加心脏疾病引起死亡占56%。有实验室检查指标不正常，增加危险指数。
（二）术前准备
术前除一般准备外，尚需针对所患心脏疾病进行特殊准备。
(1)治疗心力衰竭时要注意以下两点：①足量补钾，可能时术前停用利尿剂2～3d；②预防洋地黄中毒。减少强心药物与麻醉药之间的相互加强干扰作用，最好在术前24～48h停用，以便术中根据情况使用。
(2)长期应用β受体阻滞剂如心得安等药物，若突然停用可使原来药物降低了的心肌耗氧量骤增，加重或诱发心绞痛、心梗或心律失常，故应服至手术当日，术后应早再给药。
(3)心律失常的手术前准备见本节第三部分。
(4)高血压病的术前准备见本节第四部分。
(5)瓣膜性心脏病人面临着潜在危险的心衰、感染、心动过速和栓塞，对较大手术耐受力降低，术前应预以控制，努力纠正心衰。对应用抗凝药物者在术前2～9d暂停使用，并能使凝血酶原时间矫正到正常值20%以内。
应用抗生素预防上呼吸道感染。
（三）术中处理
无论是急症或择期腹部手术，最好在心电监护下进行手术，并与内科、麻醉科医师协同监护，以便能得到及时治疗，以安全度过手术，充分止痛，给氧，输液量不宜过快过多。
（四）术后处理
由于原有心脏疾病和腹部病变，加上麻醉、再剖腹术创伤、出血、低血压、补液不当及水电失衡等，可引起病情突然变化。因此，术后应继续用心电临护，严格记录出入量。要防止病人麻醉苏醒后躁动。镇静剂应选用有扩冠作用的吗啡或罂粟碱，在容量足够的前提下用硝酸甘油持续静滴。术后可根据血生化检查结果，调节输液质量和速度。术后充分供氧，保持呼吸道通畅，肥胖病人应采用斜坡卧位，以免发生呼吸受限。营养和应用抗生素抗感染同样不容忽视。
（五）术后常见的并发症
1.心律失常 术后常见有窦性心动过速。首先查明发生的原因，如手术创伤、发热、疼痛、低血容量、低血钾等给予对症处理。如能控制术后心率在80～100次/min即可，一般房性心律失常可用异搏定，室上性心动过速可用洋地黄，室性心律失常可先用利多卡因或慢心律，还应注意血钾是否偏低。
2.心力衰竭 多见于原有心脏病病人，术后易发生低排血量综合征。如果出现心律增快，能除外发热、低血容量等因素、伴脉压缩小、尿少并可能听到第三心音，提示心力衰竭。心衰以左心衰为主，右心衰较少并出现较晚。除上述表现外，病人可有严重的呼吸困难，烦躁不安、双肺湿性罗音、大量粉红色泡沫样痰等。若不及时处理，短时间内可死亡。处理时，应立即：①停止快速输液；②取坐位，双下肢垂于床下；③注射强利尿药如速尿20～40mg；④高压高流量给氧加酒精湿化，给氧量6～8L/min；⑤镇静：用唛啶100mg肌注或吗啡10mg皮下注射；⑥上述治疗无效时，可用硝普钠或酚妥拉明静滴，前者剂量8～400μg/min，后者0.1～2mg/min注意防止低血压；⑦快速洋地黄制剂0.2～0.4mg静注，加强心肌收缩力。心衰一旦控制，不需用强心药维持，亦不需长期控制水盐摄入。
三 心律失常的围手术期处理
心律失常是最常见的心脏疾病之一。病人多是长期患病，由于长期的心脏病损及治疗药物的影响，造成的全身多脏器的损害，使病人对手术的耐受力减低，术中及术后容易发生并发症。如何对其进行围手术期处理，是手术成败的关键。
（一）心律失常的发生率和手术危险性
在围手术期，心律失常的总发生率为18%～84%。非心脏疾患的病人，心律失常的发生率为16%，需治疗的严重心律失常为0.7%。而有心脏病史者32%发生心律失常，严重心律失常率占3%。在心律失常中，室性心动过速、室扑、室颤及完全性房室传导阻滞被认为是致命性的。快速性房颤、阵发性室上性心动过速、病窦综合征并伴有明显的血流动力学障碍及心功能不全者手术是禁忌的。
（二）术前常用检查及临床意义
下述的检查方法应在前次手术前进行。再剖腹术病人合并心律失常的诊断多在前次手术前已经明确，主要应考虑合并心律失常的治疗。由于再手术的连续打击，有些病人也可诱发心律失常。
1.一般检查 根据病人的心脏情况及手术大小，详细询问病史，如胸闷、心悸、呼吸困难、心前区疼痛及浮肿等病史；既往史要注意有无冠心病、高血压病、糖尿病及心律失常史。询问用药情况，特别是洋地黄类药物及抗心律失常药物的用药剂量、持续时间。进行仔细的体格体检，血常规、尿常规、血糖、电解质及肝、肾功能等实验室检查应列为常规。拍胸部X片、心电图及肺功能检查。静息心电图是筛选心律失常的最简便的方法，常常发现一些有临床意义的心律失常和心脏缺血性改变。
2.特殊检查 如经一般检查发现一些诊断线索而又不能确诊时，可做如下检查以明确诊断或请专科医师协助诊断。
(1)运动负荷心电图：作为冠心病的筛选很有价值。进行运动负荷时，心律失常发生率可增加。在没有心脏病的老人中，由于运动负荷可出现4%的无症状性室性早搏，但猝死率不增加，对手术无影响。然而有器质性心脏病的心律失常可使后果恶化。运动负荷试验阳性提示冠心病的存在，应引起术者的警惕，注意术中监护和术前、术后的处理。
(2)动态心电图（Holter)：本检查可发现阵发性心律失常及无症状心肌缺血。对心脏病及心律失常的诊断有价值。
(3)超声心动图检查：该检查可观察心脏的大小、形态及结构，对心脏瓣膜病、先天性心脏病、心肌病具有诊断价值，对确定诊断及治疗方案、帮助判断预后均有价值。
（三）诱发因素
1.缺氧和二氧化碳潴留 这是手术后发生心律失常最常见的原因之一。术后造成缺氧和二氧化碳潴留的原因主要有：①吸入氧气浓度偏低；②肺部感染、气道不畅、支气管痉挛等肺部疾患；③贫血或血液成分过稀；④心排出量降低等。
2.血压波动 血压升高可增加心脏负担，易发生室性心律失常；低血压时可由于组织灌流不足，产生代谢性酸中毒，内源性儿茶酚胺增高，在心肌缺氧的基础上，造成心律失常。
3.电解质和酸碱平衡紊乱 低钾血症、低血镁、酸中毒等，使病人的心肌应激性增强，诱发心律失常。
4.其它因素 与腹部外科有关的主要有手术创伤和原有心脏疾患长期服用洋地黄等药物的影响。低温也可使心脏的传导速度受影响，心脏的应激性恢复不均匀发生心律失常。这正是再剖腹术后病人的保暖的原因所在。
（四）常见心律失常及处理
处理原则：临床上对心律失常治疗决定与否，主要取决于①该心律失常对血流动力学的扰乱程度；②心律失常的发生和持续时间；③心脏病变的严重程度。需紧急处理的心律失常是那些严重心血管病变、心功能不全和对血流动力学有严重影响的病变。
1.室性早搏 常见，可因情绪激动、精神紧张、过度疲劳、吸烟、饮酒等因素诱发。外科手术病人术前紧张、焦虑、忧愁等可出现，而非心脏病所致。但临床上以缺血性心脏病、心肌病、心肌炎、瓣膜病等为常见。根据室早的频度、类型不同而临床症状不同。频发性、多源性室早临床症状多较明显，病人可有心悸、胸闷、头晕等症状。依据心电图可明确诊断；频发室早（＞6次/min）或成对、多源性、R-on-T等或由运动负荷所致频度增加时，有导致室速、室颤的可能，这种心律失常是危险性的，应积极给予处理，必要时可请专科医师会诊协助处理，术前应进行基础疾病和原因的检查，给予适当的治疗，此时手术除非万不得已应延期进行。
2.阵发性室上性心动过速 常见无器质性心脏病病人。器质性心脏病有风心病、冠心病、高心病、甲亢性心脏病、心肌病及预激综合征（WPW)病人。临床上以突然发作与突然终止为特征，心率常在160～220次/min，心律规整，病人有胸闷、心慌、头晕，发作时间较长者血压可下降，有基础心脏病者可诱发心力衰竭或心绞痛发作，治疗方法有：①刺激迷走神经法如吸气后屏气，再用力作呼气动作；刺激咽后壁使之恶心、作呕，颈动脉窦刺激法，压迫眼球法；②药物可选用：维拉帕米、普罗帕酮、ＡTP及乙胺碘呋酮等。非器质性心脏病者转复窦性心律后方可考虑手术，而器质性心脏病者应针对病因进行治疗。
3.室性心动过速 指频率≥100次/min的伴有至少连续3个以上的室性早搏，多见于器质性心脏病病人，亦可发生于健康人、非器质性心脏病者，属低度危险，预后良好，一般可耐受手术，而器质性心脏病者或伴有左室功能低下的病人多不能耐受手术创伤，需经内科系统治疗后，方可决定是否手术治疗。如决定手术，术中应加强监护，术前积极治疗及术后妥善处理，否则可发生致命性的心律失常。
4.心房纤颤 据统计60岁以上老年病人，可见1%发生房颤，器质性心脏病人多见于风心病二尖瓣病变、冠心病、心肌病、甲亢等。有引起心房内血栓和因血栓脱落引起栓塞的可能。心房内血栓的诊断可依据超声心动图检查，以食管超声法为最好。房颤病人每年有4%～6%发生动脉栓塞的可能，常需抗凝治疗，但抗凝治疗的病人术中、术后出血量增加，故术前需停用抗凝剂，维生素Ｋ有对抗华法令的作用，必要时可给予维生素K，防止术中术后出血。如心室率＜100次/min的房颤，如心功能正常，一般可耐受手术，否则应行纠正房颤和待心功能恢复后方可手术，常用药物可给予西地兰及β受体阻滞剂。
5.心动过缓性心律失常 许多老年人即使没有心脏病基础，也可出现窦性心动过缓。如心率＞50次/min，不伴有因心动过缓所致的头晕、黑蒙、乏力等症状，一般可耐受手术。服用地戈辛、β受体阻滞剂和其它抗心律失常药物可导致心动过缓。若为药物所致，应停药观察，必要时可用阿托品、654-2以提高窦性心率。病窦综合征和房室传导阻滞多见于器质性心脏病病人。Ｉ°房室传导阻滞一般不需处理。病窦综合征和Ⅱ°以上的房室传导阻滞，如伴有黑蒙、晕厥等，常需药物治疗或安置心脏起搏器，择期手术经以上治疗后方可决定，急症手术可安置临时心脏起搏器，要了解起搏器的类型和功能，术中使用电刀时，有可能引起起搏器程序改变或起搏失灵，有必要请专业医师术中监护，以监测起搏器功能。
（四）术前用药的影响
术前为了治疗心律失常、控制心衰，常用的一些药物对手术和麻醉有一定影响。特别是老年人血清白蛋白低，增加单一抗心律失常药物时，其药理作用易出现。如心得安、利多卡因其血浆清除率不依赖于单一药物的血浆浓度时，易出现副作用。抗心律失常药物，由于分布容积变化则排出的半衰期也随之变化。半衰期延长时，体内药物储积增加，易发生中毒。因肝、肾生理机能下降或合并肝、肾疾患者，抗心律失常药物的清除率也随之下降。如地戈辛、普鲁卡因酰胺、奎尼丁、氨酰心安等水溶性β受体阻滞剂从肾脏排出的药物清除率下降，由于肝代谢机能低下，如利多卡因、心得安等脂溶性β受体阻滞剂的清除率亦下降。
（五）术中和术后监测
1.术中监测 根据手术的种类、范围及心脏情况术中给予必要的监护。心电监测已被普遍采用，特别对于心律失常、心肌缺血的监测很有价值。心律失常是麻醉、术中较常见的严重问题，特别是在心功能差者及术前有心律失常史者，麻醉中出现心律失常往往是由于麻醉浅、心肌缺氧及二氧化碳潴留，或手术刺激所致。心律失常影响心排血量，低血压下增加心肌耗氧量及降低冠状动脉血流量，严重者可危及病人生命。手术过程中如出现窦性心动过速或偶发室性早搏，一般不需要处理。如多发、多源性早搏或短暂室速则应立即给予利多卡因50～100mg静注及2～4mg/min静滴。对内脏的牵拉要柔和，以免过度刺激迷走神经引起心动过缓而发生心脏骤停。心动过缓时可给予阿托品1mg静注。如发生房室传导阻滞，则可用异丙肾上腺素1mg稀释于500ml液体中静滴。药物治疗无效时，应考虑安装静脉临时起搏器。对高危病人，应备用电除颤器，一旦发生室颤，应进行同步电除颤。
2.术后处理 术后要进行严密监测，术前有心脏病和心律失常者更应进行心电监护。术后发生心律失常应考虑有无缺氧、低血钾及酸碱平衡失调等因素，如术前应用了洋地黄或抗心律失常药物应考虑有无洋地黄过量或抗心律失常药物的致心律失常作用。常见的心律失常有窦性心动过速、室性早搏、房性早搏及房颤等。注意防治诱发性因素。在药物的选择中，要注意药物对心肌的抑制作用。洋地黄中毒所致的室性早搏、室速用利多卡因或苯妥英钠，要注意补充钾盐。室上性、快速性心律失常应首选西地兰0.4mg静注，亦可用异搏定5mg静注。快速性室性心律失常首剂利多卡因50～100mg静注，继之以2～4mg/min速度滴注，心动过缓性室上性心律失常可静脉注射阿托品0.5～1.0mg，酌情间断重复应用。过缓的室性心律及Ⅲ°房室传导阻滞可静滴异丙肾上腺素0.5～2.0μg/min，必要时请专科医师安装临时或永久心脏起搏器。室颤及药物不能控制的室速，应选直流电体外除颤。预激综合征合并房颤忌用西地兰，可选用心律平75～105mg或乙胺碘呋酮150～300mg静注，也可选用同步直流电复律。
七 肝脏疾患病人
肝脏具有十分复杂的生理功能，是人体各种有机物质的代谢中心，又是胆汁分泌的唯一场所，同时还有解毒、贮存和免疫等重要作用。肝脏疾患病人多伴有不同程度的肝功能不全，手术后也易产生一些与肝功能不全有关的致命并发症。此类病人接受手术治疗一般有以下几种情况：①发生与肝脏病变无关的外科疾病，如肝硬变病人发生急腹症或肿瘤；②肝脏病本身的并发症需手术治疗，如肝硬变并发食管静脉曲张破裂出血；③肝脏的外科疾病发展到肝功能受到影响，如巨大多发性肝囊肿、肝癌或肝血管瘤；④肝外胆管病变、继发性梗阻性黄疸或毛细胆管性肝炎，造成肝功能损害，需手术去除病变或缓解黄疸。发生再剖腹术时的情况与上述相同。
（一）肝功能检查和术前估计
肝功能指标变化对肝脏损害病人具有极其重要的床意义。肝脏具有多种生理功能及强大储备与代偿能力。虽然目前肝功能试验已多达数百种，但仍不能完全准确地反映肝脏疾病的实际情况。肝功能检查正常，并不能完全说明着肝脏无病变或代偿能力尚好。但肝功能检查异常，却反映肝脏有损害及代偿能力差。肝功能越差，肝脏损害越严重。根据临床和实验室检查，从外科角度选择有关检查，对估计病情和判断预后具有重要的临床意义。
血浆白蛋白主要由肝脏合成，正常约为38～50g/L，血清白蛋白水平能较准确地反应肝脏慢性损害的程度和病情的进展。凝血酶原时间延长，不但提示肝功能不全，而且手术时出血倾向较大。血清转氨酶升高提示肝细胞有缺氧坏死，碱性磷酸酶、转肽酶等对了解肝脏功能亦有帮助。
通常，术前衡量肝脏代偿状态的可靠指标为：①血浆蛋白水平；②凝血酶原时间；③血清胆红素；④有无腹水。上述指标若有异常，提示对手术耐受性差。实验表明，较安全的术前最低指标为①血浆白蛋白不低于30g/L；②凝血酶原时间不少于正常50%；③血清胆红素不高于25.6μmol/L；④少量腹水或无腹水。同时对肝功能检查还应结合临床表现及其它有关检查如超声波、CT、血管造影、肝脏闪烁扫描等特殊检查结果。根据拟行手术大小，在考虑病人心、肺、肾功能情况下，加以综合分析判断。
（二）术前准备
肝组织具有强大的再生能力，若病人术前能得到充分的治疗，使受损的细胞得以修复，既使肝功能不能恢复正常，也可达到功能性代偿，手术安全性亦大。前次手术前要有足够的准备，尤其对肝功能损害较严重，或濒于失代偿者应精心准备；对急症病人，在病情允许的情况下，亦应尽可能术前准备完善，并力求术式简单。
1.提高血浆白蛋白水平 对血浆白蛋白低于30g/L，应多次输入血浆或白蛋白。如有贫血，可少量多次输血，争取血红蛋白升至100g/L以上。
2.补充维生素 大量补充维生素Ｂ和Ｃ，可改善病人的糖、氨基酸代谢，改善凝血机制。如病人有梗阻性黄疸，应静注射维行素Ｋ。
3.改善凝血机制 对凝血酶原时间延长的病人，除经胃肠道外途径给予维生素Ｋ增强纤维蛋白原在肝细胞内的合成外，还应输入凝血酶原复合物或新鲜血浆，也可输入纤维蛋白制品，同时应备有足够量的鲜血。
4.腹水和水肿 限制水钠摄入，输入血浆及白蛋白。应用利尿剂减少腹水的程度是有限的。对大量腹水影响呼吸者可小心试行穿刺放腹水，每次不超3000ml。
5.增加热卡摄入 进食高蛋白、高热量和***生素饮食。对较大或较为复杂的手术，可考虑使用完全胃肠道外营养，并在配方中增加支链氨基酸的比例。
6.手术前应用抗生素 术前2～3d开始应用抗生素，一般首选对肝脏损害较小的青霉素、氨基糖甙类抗生素和甲硝唑，或三者联合用药。
肝脏损害同时伴有内分泌紊乱和心血管、肺、肾疾病者，术前要积极处理，尽量设法纠正。对梗阻性黄疸病人，血清胆红素超过17.1μmol/L，可行经皮经肝穿刺胆管置管引流；若梗阻部位在胆总管下端，可考虑先行胆囊造口术，以求短期内减黄和改善肝脏功能。
术前用药一般情况下可选用短效巴比妥类或吗啡，也可单用抗胆碱药，镇静剂可选安定肌注，避免应用唛啶和异丙嗪。麻醉宜选择持续硬膜外麻醉或正常剂量氯胺酮、安定及普鲁卡因的静脉复合麻醉。
（三）术后处理
除一般病人的处理措施外，主要是预防和处理因肝功能不全引起的特殊并发症。
1.肝功能衰竭 由于手术的打击，术中失血、低血压及缺氧、术后感染等因素，使术后肝脏功能恶化，导致肝衰。术后2～3d出现黄疸或原有的黄疸程度加深。若有胆管引流，或发现胆汁稀薄、色淡，即使引流量很多，黄疸反而加重；也可表现为引流的胆汁量逐渐减少，甚至无胆汁流出。血清胆红素、碱性磷酸酶、转氨酶等均增高。病人多有意识障碍、嗜睡，进而发展为昏迷，常伴有其它器官衰竭，预后不良。术后除加强各种药物护肝、维持水电平衡、补充血容量、保持血压稳定外，预防和控制感染是重要措施，主要是畅通引流，选用对肝脏无损害或损害轻的有效抗生素。
2.出血 出血多因病人凝血机制障碍及出血倾向所致。因此术中要认真仔细止血，妥善处理渗血，即使这样手术后仍可继续出血，应注意血压、脉搏和手术区引流情况，及时补充新鲜血液和纤维蛋白原，并给予止血药物；若表现为上消化道出血，量可以很大，可能系急性胃粘膜病变发生，急诊纤维胃镜检查可以确诊。如有明显的溃疡出血，可经胃镜局部注射混有肾上腺素的高渗盐水或静脉给予H2受体阻滞剂如雷尼替丁。可由胃管内灌入碱性药物或止血药物。如病人出现广泛出血，多为DIC所致，较难以挽救。
3.肝肾综合征 肝功能不全病人很易出现肾衰。发生机理尚不明，起病较急，尿量突然减少，早期尿浓缩功能尚好，一般利尿剂均无明显效果，血管活性药物如阿拉明、多巴胺、酚妥拉明等可能有效。维持有效血容量是必要的。出现肾衰后预后很差，实际是多器官功能衰竭的后期。
八 老年病人
随着人民生活水平的不断提高和平均寿命的延长，现代外科所涉及的老年病人亦愈来愈多，但老年人有其独