母婴保健技术服务执业许可申请表.docx

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母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位（章）法定代表人（章）（主要负责人）核准登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 申请项目申请日期年月日批准文号字（）第号卫生部制医疗保健机构简况机构名称机构评审批准等级：级等登记号（医疗机构代码） □□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资合作 ⑸其他（）隶属关系 ⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属 ⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县（旗）属 ⑹街道办事处属 ⑺乡（镇）属于 ⑻村属 ⑼其他（）主管单位名称服务对象 ⑴社会 ⑵内部 ⑶境外人员 ⑷社会+境外人员（）机构地址分支机构名称地址电话传真邮政编码 □□□□□□ 法定代表人姓名性别 □男□女主要负责人姓名性别 □男□女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历服务方式 □社区母婴保健 □门诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他床位数张建筑面积业务用房面积备注医疗保健机构科室设置情况表请在□中划“√” 代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注 01. 妇女保健科 □01.01 青春期保健 □01.02 围产期保健 □01.03 更年期保健 □01.04 妇女心理行为 □01.05 妇女营养 □01.06 女职工职业保健 □01.07 其他 □02. 儿童保健科 □02.01 集体儿童保健 □02.02 儿童生长发育 □02.03 儿童营养 □02.04 儿童心理行为 □02.05 儿童五官保健 □02.06 儿童康复 □02.07 其他 □03. 婚检专科 □03.01 男性婚检 □03.02 女性婚检 □04. 妇产科 □04.01 妇科 □04.02 产科 □04.03 计划生育 □04.04 内分泌 □04.05 生殖健康 □04.06 其他 □05. 儿科 □05.01 新生儿急救 □05.02 小儿传染病 □05.03 小儿消化 □05.04 小儿呼吸 □05.05 小儿心脏病 □05.06 小儿肾病 □05.07 小儿血液病 □05.08 小儿神经病学 □05.09 小儿内分泌 □05.10 小儿遗传病 □05.11 小儿免疫 □05.12 小儿营养不良性疾病防治 □05.13 其它 □06. 内科 □07. 外科 □08. 眼科 □09. 耳鼻咽喉科 □10. 口腔科 □11. 皮肤科 □12. 精神科 □13. 传染科 □14. 麻醉科（手术室） □15. 医学检验科 □15.01 常规检验 □15.02 生化检验 □15.03 内分泌检验 □15.04 临床免疫 □15.05 遗传检验：细胞检验分子检验 □15.06 其它 □16. 病理科 □17. 医学影像科 □17.01 X线诊断专业 □17.02 超声诊断专业 □17.03 心电诊断专业 □17.04 脑电及脑血流图诊断专业 □17.05 神经肌肉电图专业 □17.06 其它 □18. 中医科 □19. 其它人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数妇女保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士儿童保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士婚检专科主任医师副主任医师主治医师医师医士女男女男女男女男女男妇产科主任医师副主任医师主治医师医师医士助产士儿科主任医师副主任医师主治医师医师医士遗传科室主任医师副主任医师主治医师医师医士沁尿专科主任医师副主任医师主治医师医师医士检验科主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验员医技科室主任技师副主任技师主管技师技师技术员护理专业主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员母婴保健技术服务仪器设备情况申请技术服务项目名称: 仪器设备名称数量仪器设备名称数量 *参照”基本标准”填列;本页不够,请另附页提交文件、证件和上级主管部门意见申请母婴保健技术服务执业许可登记提交的文件、证件名称上级行政主管部门签署意见年月日（章）审查、主管领导意见、局长核批审查人员意见签字：年月日主管领导意见签字：年月日局长核批签字：年月日核准登记事项登记号（医疗机构）：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 医疗保健机构类别：名称：地址：邮编：□□□□□□ 法定代表人（主人负责人）：所有制形式：服务对象：服务方式：申请技术服务审批项目：核准技术服务许可项目：核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档、公告情况批准文号核准日期领证人签字：领证日期：发证人签字：发证日期：登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字：年月日医疗保健机构开展母婴保健技术服务登记、公告、刊登情况记录记录人签字：年月日备注

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