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1、 母婴保健技术服务执业许可 申 请 登 记 书 申请单位 （章） 法定代表人 （章） （主要负责人） 核准登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 申请项目 申请日期 年 月 日 批准文号 字（ ）第 号 卫
2、生 部 制 医疗保健机构简况 机构名称 机构评审批准等级：级 等 登记号（医疗机构代码） □□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资合作 ⑸其他 （ ） 隶属 关系 ⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属 ⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县（旗）属 ⑹街道办事处属 ⑺乡（镇）属于 ⑻村属 ⑼其他 （ ） 主管单位名称 服务对象 ⑴社会 ⑵内部 ⑶境外人员 ⑷社会+境外人员 （ ） 机构地址
3、 分支机构名称 地址 电话 传真 邮政编码 □□□□□□ 法 定 代 表 人 姓名 性别 □男□女 主 要 负 责 人 姓名 性别 □男□女 出生年月 专业 出生年月 专业 职务 职称 职务 职称 最高学历 最高学历 服务方式 □社区母婴保健 □门诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 床位数 张 建筑面积 业务用房面积 备注 医疗保健机构科室设置情况表 请在□中划“√”
4、代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 01. 妇女保健科 □01.01 青春期保健 □01.02 围产期保健 □01.03 更年期保健 □01.04 妇女心理行为 □01.05 妇女营养 □01.06 女职工职业保健 □01.07 其他 □02. 儿童保健科 □02.01 集体儿童保健 □02.02 儿童生长发育 □02.03 儿童营养 □02.04 儿童心理行为 □02.05 儿童五官保健 □02.06 儿童康复 □02.07 其他 □
5、03. 婚检专科 □03.01 男性婚检 □03.02 女性婚检 □04. 妇产科 □04.01 妇科 □04.02 产科 □04.03 计划生育 □04.04 内分泌 □04.05 生殖健康 □04.06 其他 □05. 儿科 □05.01 新生儿急救 □05.02 小儿传染病 □05.03 小儿消化 □05.04 小儿呼吸 □05.05 小儿心脏病 □05.06 小儿肾病 □05.07 小儿血液病 □05.08 小儿神经病学 □05.09 小儿内分泌 □05.10 小儿遗传病 □05.1
6、1 小儿免疫 □05.12 小儿营养不良性疾病防治 □05.13 其它 □06. 内科 □07. 外科 □08. 眼科 □09. 耳鼻咽喉科 □10. 口腔科 □11. 皮肤科 □12. 精神科 □13. 传染科 □14. 麻醉科（手术室） □15. 医学检验科 □15.01 常规检验 □15.02 生化检验 □15.03 内分泌
7、检验 □15.04 临床免疫 □15.05 遗传检验：细胞检验 分子检验 □15.06 其它 □16. 病理科 □17. 医学影像科 □17.01 X线诊断专业 □17.02 超声诊断专业 □17.03 心电诊断专业 □17.04 脑电及脑血流图诊断专业 □17.05 神经肌肉电图专业 □17.06 其它 □18. 中医科 □19. 其它 人员情况 职工总数
8、 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数 妇 女保 健科 主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士 儿 童保 健科 主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士 婚 检专 科 主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士 女 男 女 男 女 男 女 男 女 男 妇 产 科 主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士 助产士 儿 科 主任医师 副主
9、任医师 主治医师 医 师 医 士 遗 传科 室 主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士 沁 尿专 科 主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士 检 验 科 主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检验师 检验员 医 技科 室 主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技术员 护 理专 业 主任护师 副主任护师 主管护师 护 师 护 士 护理
10、员 母婴保健技术服务仪器设备情况 申请技术服务项目名称: 仪器设备名称 数量 仪器设备名称 数量 *参照”基本标准”填列;本页不够,请另附页 提交文件、证件和上级主管部门意见 申请母婴 保健技术 服务执业 许可登记
11、 提交的文 件、证件 名称 上级行政 主管 部门签署 意 见 年 月 日 （章） 审查、主管领导意见、局长核批 审查 人员 意见 签字： 年 月 日 主管 领导 意见 签字： 年 月 日 局 长 核 批 签字： 年 月 日 核准登记事项 登记号（医疗机构）：□□□□□□□□□□□□□□□
12、□□□ 医疗保健机构类别： 名称： 地址： 邮编：□□□□□□ 法定代表人（主人负责人）： 所有制形式： 服务对象： 服务方式： 申请技术服务审批项目： 核准技术服务许可项目： 核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档、公告情况 批准文号 核准日期 领证人签字： 领证日期： 发证人签字： 发证日期： 登记文件、 证件、资料 归档情况 档案管理人员签字： 年 月 日 医疗保健 机构开展 母婴保健 技术服务 登记、公 告、刊登 情况记录 记录人签字： 年 月 日 备注
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