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輔英科技大學學生事務處
諮商輔導中心實習生資料檔
請貼三個月內近照
◎申請實習類別：□駐地實習 □實務課程實習
一．基本資料
(一)個人資料
1.姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
2.性別：□男□女
3.生日：_____年______月_____日
4.婚姻：□未婚 □已婚
5.子女數：□無 □有＿＿＿＿個
6.身份證字號：＿＿＿＿＿＿＿＿
7.聯絡電話：公( )＿＿＿＿＿＿＿＿ 住( )＿＿＿＿＿＿＿
手機＿＿＿＿＿＿＿＿＿
8.通訊地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
9.E-mail：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
(二)學歷
1.大學（或專科）： 科系：
（民國 年畢業）
2.研究所： 所別：
（預定民國 年畢業）
(三)經歷
機 構 名 稱
職 稱
任職期間
備 註
(四)現職
1.機構名稱：______________________________
2.職稱：__________________________
3.開始任職時間：_________年_________月_________日
(五)專業訓練
1.研究所訓練：
研究所修習科目名稱
任課教授
學分數
是否修畢
備註
2.大學訓練：
大學修習科目名稱
任課教授
學分數
是否修畢
備註
二．接案準備
(一)輔導相關工作年資
______年（起迄年度： 年 月至 年 月）
機構名稱
工作性質
任職期間
備註
１.
年 月至 年 月
２.
年 月至 年 月
３.
年 月至 年 月
４.
年 月至 年 月
５.
年 月至 年 月
(二)接案量(實務工作接案人數)
約_________個案例，其中1.一次結案者計 個案例。
2.二至五次結案者計 個案例，
3.六次以上結案者計 個案例。
(三)諮商能力自我評量
諮 商 能 力
須改進------頗精熟
備 註
對自我的覺察能力
１２３４５６７
對案主的覺察能力
１２３４５６７
場面構成技術
對案主的支持接納
１２３４５６７
協助案主釐清諮商目標
１２３４５６７
說明進行的方式
１２３４５６７
安排諮商時程
１２３４５６７
諮商過程的技術
引導案主開始談話
１２３４５６７
就重要主題進行聚焦
１２３４５６７
應用角色扮演方式
１２３４５６７
引導案主開放
１２３４５６７
克服案主的抗拒
１２３４５６７
結束談話的技術
進行摘述
１２３４５６７
建議明確可行的家庭作業
１２３４５６７
最後的支持與增強
１２３４５６７
個案診斷技術
觀察及蒐集到重要資料
１２３４５６７
有架構的進行個案診斷衡鑑
１２３４５６７
提出適當的假設
１２３４５６７
在晤談中測試假設
１２３４５６７
和案主討論處理計畫
１２３４５６７
明確說明介入策略
１２３４５６７
評估輔導進展
１２３４５６７
自我表露
１２３４５６７
面質
１２３４５６７
對自我覺察與對案主覺察的內容
１２３４５６７
處理專業倫理的課題
１２３４５６７
評量及探討諮商關係的能力
１２３４５６７
(四)諮商能力總評
1.接案時我可以做到的是．．．．
2.接案時我感到困難的是．．．．
3.我最想加強的是．．．．
三．接受督導的準備
(一)受督導的經驗
1.個別督導 計 小時 督導姓名： 老師
2.團體督導 計 小時 督導姓名： 老師
3.個案討論 計 小時 督導姓名： 老師
4.其 它 計 小時 督導姓名： 老師
（請說明_______________）
合 計： 小時
(二)督導方式與期望
督導方式與重點
經驗
喜好程度
備註意見
督導方式
電話旁聽
面談參與
單面鏡觀察
聽錄音帶
批閱記錄
有無
有無
有無
有無
有無
１２３４５
１２３４５
１２３４５
１２３４５
１２３４５
督導重點
諮商技術
個案問題診斷
輔導策略
諮商師個人特質
行政事項
有無
有無
有無
有無
有無
１２３４５
１２３４５
１２３４５
１２３４５
１２３４５
(三)對接受督導的想法與期望
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