广东特种作业操作证核发申请表.doc

广东省特种作业操作证核发申请表

填表时间： 年 月 日
姓名 性别
出生年月 身份证号

文化程度 身体状况
照片
单位全称 单位电话
个人手机
个人电话
（必填）
通讯地址 邮编

新
申请


申请作业类别

申请作业项目

操作资格
认定种类


复审 换证
申请作业类别
申请作业项目
初次领证日期

证书编号


上次复审日期

原发证机关

从事特种作业以来是否有违章违法责任事故记录或拒绝、阻碍安全生产
监管监察部门监督检查的情形。
本人保证本次申请所填写内容和提交的材料真实。
签 字：
日 期： 年 月 日

具备安全培训条件的生产经营单位或培训机 单位意见： （是否属于中央驻粤和省属企业，
构意见： 以上信息是否真实以及是否同意申请人的申
请。无从业单位的无须填写）

机构印章 单位印章或主要负责人签字：
年 月 日 年 月 日

请选择证书送达方式（请在○上打"Ö"： ）
○自取 ○邮寄(到付）
邮寄地址： 邮政编码：
收件人： 联系方式（必填） ：

模版:

佛山市特种作业人员（电工）体检表

姓 名 性 别

出生年月

体检标准


联系电话

无明显的心血管疾病、癫痫或晕阙史、色盲、高血
压等防碍从事本职工作的疾病和生理缺陷


相片

医院签章
（盖相片骑缝处）

五官科


裸眼 视力

矫正 视力


左
右左右


血压


辨色
力

听力


左
右左右


医师签名：

医师签名：

内科 心脏及血管

肺及呼吸道
医师签名：

防碍从事 本职工作
的疾病

从事电工作业工作。
体检结论
主检医师签字： 体检单位盖章：
体检日期：
注：1、表中内容请如实填写，要求字迹工整、不得随意涂改。若确需更正，医师必须加签名，并加盖医
院校正章。2、根据粤安监[2008]423 号文规定，特种作业人员必须提供近半年县（区）级及以上医院体
检表原件，方给予办证。 后附佛山市区级以上医院列表） （